第十章 颅脑损伤病人的护理课件3

第十章颅脑损伤病人的护理1第十章-颅脑损伤病人的护理1复习题第十章颅脑损伤病人的护理学习指导第一节颅内压增高病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理2第十章-颅脑损伤病人的护理1学习指导本章的重点是颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。学习过程中应注意对颅内高压“三主征”的掌握，比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。3第十章-颅脑损伤病人的护理1第一节颅内压增高病人的护理颅内压调节机制病因与发病机制护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施4第十章-颅脑损伤病人的护理1颅内压调节机制成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70~200mmH2O（0.7~2.0kPa），儿童正常颅内压为：50~100mmH2O（0.49~0.98kPa）。5第十章-颅脑损伤病人的护理1颅内压调节机制颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96kPa）时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。6第十章-颅脑损伤病人的护理1病因与发病机制

病因发病机制7第十章-颅脑损伤病人的护理1病因

脑积水：交通颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。

8第十章-颅脑损伤病人的护理1发病机制颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。9第十章-颅脑损伤病人的护理1图10-1

颅内压增高的病理生理变化10第十章-颅脑损伤病人的护理1护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查治疗要点及反应11第十章-颅脑损伤病人的护理1健康史

有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。12第十章-颅脑损伤病人的护理1身体状况

临床表现

头痛：最常见

呕吐：喷射性，与饮食无关

视神经乳头水肿：重要客观体征13第十章-颅脑损伤病人的护理114第十章-颅脑损伤病人的护理1进行性意识障碍和生命体征紊乱颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。身体状况15第十章-颅脑损伤病人的护理1脑疝：严重后果，死亡的主要原因脑疝的表现小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。身体状况16第十章-颅脑损伤病人的护理1枕骨大孔疝

是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。身体状况17第十章-颅脑损伤病人的护理1比较：除颅内压增高症状外还有以下变化：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：进行性意识障碍；同侧瞳孔散大；对侧肢体瘫痪枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：病情改变更快，进行性颅内压增高表现小脑幕切迹疝瞳孔改变较早；枕骨大孔疝瞳孔变化少，而呼吸障碍发生较早脑疝18第十章-颅脑损伤病人的护理1心理-社会状况

颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。19第十章-颅脑损伤病人的护理1辅助检查腰椎穿刺直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。影像学检查Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值；头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。

20第十章-颅脑损伤病人的护理1处理原则：明确诊断者去除病因对病因不明者或一时无法解除者对症处理控制脑水肿：高渗脱水剂或利尿药物激素应用：改善毛细血管通透性冬眠低温疗法：降低耗氧和代谢巴比妥类药物治疗：辅助过度换气：脑室引流：急性脑疝时采用21第十章-颅脑损伤病人的护理1案例启迪

女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。22第十章-颅脑损伤病人的护理1

护理诊断及合作性问题

急性疼痛与颅内压增高有关。组织灌流量改变与颅内压增高，导致脑血流下降有关。体液不足与频繁呕吐和应用脱水剂有关。潜在并发症：脑疝。23第十章-颅脑损伤病人的护理1护理目标

病人颅内压降低脑组织灌流量改善头痛减轻体液平衡生命体征平稳意识状态改善24第十章-颅脑损伤病人的护理1护理措施

健康指导

一般护理

病情观察心理护理

配合治疗25第十章-颅脑损伤病人的护理1一般护理体位平卧位，床头抬高15°～30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。吸氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。控制液体摄入量不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。26第十章-颅脑损伤病人的护理1一般护理降温对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。止痛对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。镇静病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。保持大小便通畅病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。27第十章-颅脑损伤病人的护理1病情观察观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识 意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgowcomascale，GCS）。 评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分。

表10-1格拉斯哥昏迷计分表28第十章-颅脑损伤病人的护理1表10-1格拉斯哥昏迷计分表睁眼反应（E）得分语言反应（V）得分运动反应（M）得分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发声2刺痛后屈曲3无反应1刺痛后过伸2无反应1最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。29第十章-颅脑损伤病人的护理1病情观察观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。瞳孔对比双侧是否等大、等圆、对光反应。生命体征 脉搏的频率、节律及强度；血压、脉压差；

呼吸的频率、幅度和类型等。30第十章-颅脑损伤病人的护理1病情观察观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。肢体功能 是否存在病变对侧肢体肌力的减弱和麻痹； 是否存在双侧肢体自主活动的消失； 有无阳性病理征等。31第十章-颅脑损伤病人的护理1配合治疗降低颅内压治疗的护理应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。常用高渗性脱水剂例如：20%甘露醇250ml，于15-30分钟内静脉滴注，每天2-3次；用药后10-20分钟颅内压开始下降，维持4-6小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）20-40mg，静脉注射，可重复使用。注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。32第十章-颅脑损伤病人的护理1应用激素治疗的护理常用地塞米松5-10mg，每日1-2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。33第十章-颅脑损伤病人的护理1冬眠低温疗法概念：应用药物和物理方法使病人的体温降低，以降低脑耗氧量和脑代谢率，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力。适应症：1）重型颅脑损伤导致的中枢性高热；

2）脑血管病变导致脑缺血；

3）脑室内术后高热，自主神经功能紊乱

禁忌症：全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良的病人34第十章-颅脑损伤病人的护理1配合治疗冬眠疗法的护理当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降致肛温32℃-34℃为理想。密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过100次/分，收缩压低于70mmHg时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为3-5天。停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。35第十章-颅脑损伤病人的护理1配合治疗防止颅内压骤升的护理病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。36第十章-颅脑损伤病人的护理1配合治疗脑疝的急救与护理保持呼吸道通畅并吸氧。快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。37第十章-颅脑损伤病人的护理1案例启迪

男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。

38第十章-颅脑损伤病人的护理1配合治疗脑室引流的护理经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。护理要点一 注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。39第十章-颅脑损伤病人的护理1知识拓展

颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。护理要点是：确保呼吸通畅；监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力；根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施；保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落；保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。

40第十章-颅脑损伤病人的护理1配合治疗脑室引流的护理护理要点二 注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。护理要点三 保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；反之即为阻塞，要查明原因以纠正之。41第十章-颅脑损伤病人的护理1脑室引流管阻塞的原因放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa)，引流管内可能无脑脊液流出,证实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。42第十章-颅脑损伤病人的护理1颅内压监测模式图43第十章-颅脑损伤病人的护理144第十章-颅脑损伤病人的护理1配合治疗脑室引流的护理护理要点四 观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明,手术后1~2天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5~7日，否则有发生颅内感染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。45第十章-颅脑损伤病人的护理1脑室引流的护理护理要点五 严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶（袋），应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。46第十章-颅脑损伤病人的护理1配合治疗脑室引流的护理护理要点六 拔管：开颅手术后脑室引流管一般放置3-4天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。

47第十章-颅脑损伤病人的护理1心理护理及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。48第十章-颅脑损伤病人的护理1健康指导介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其生活能力。49第十章-颅脑损伤病人的护理1颅脑损伤病人的护理50第十章-颅脑损伤病人的护理1概述颅脑损伤的定义指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。颅脑损伤约占全身的15—20%，

仅次于四肢损伤，常于身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。51第十章-颅脑损伤病人的护理1颅脑损伤头皮损伤颅骨骨折脑损伤头皮血肿

头皮裂伤头皮撕脱伤52第十章-颅脑损伤病人的护理1第一节头皮损伤头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜53第十章-颅脑损伤病人的护理1头皮解剖要点

皮肤：厚而致密，含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。

皮下组织：由致密结蹄组织和脂肪构成，交织成网状,是结合成头皮的关键，内有血管、神经穿行。

帽状腱膜层：由疏松结蹄组织，前连额肌,后连枕肌，坚韧富有张力,与骨膜连接疏松。54第十章-颅脑损伤病人的护理1头皮解剖要点

帽状腱膜下层：由疏松的结缔组织构成。有许多导血管与颅内静脉窦相通,是颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一。

骨膜层：由致密的结缔组织构成，骨膜在骨缝处贴附紧密，其他部位贴附疏松，骨膜下血肿易被局限。头皮血供丰富，动、静脉伴行，抗感染及愈合能力强。55第十章-颅脑损伤病人的护理1护理评估健康史头皮损伤均由直接外力所致。应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。56第十章-颅脑损伤病人的护理1护理评估身体状况头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。57第十章-颅脑损伤病人的护理1头皮血肿皮下血肿

皮下血肿：血肿位于皮下和帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小，张力大，压痛明显。58第十章-颅脑损伤病人的护理1头皮血肿

帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥散在疏松组织层内，血肿易于扩散，触诊有波动感。59第十章-颅脑损伤病人的护理1

头皮血肿

骨膜下血肿骨膜下血肿：多由局部骨折引起，围围局限于某一颅骨，血肿张力较高。60第十章-颅脑损伤病人的护理1

头皮血肿临床表现

分类

皮下血肿

帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿部位皮肤与帽状腱膜之间（皮下组织）帽状腱膜层与骨膜下颅骨骨膜与颅骨外板之间（颅骨骨膜下层）血肿范围

小，局限大，可超过骨缝，曼延局限于某块颅骨范围内质地周围硬，中心软

软

稍硬波动感

有

有

有外观

易看见显著变形，如波动的帽子

不易看出失血性休克

无

有

无61第十章-颅脑损伤病人的护理1护理评估身体状况头皮撕脱伤多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼痛致神经源性休克。

头皮撕脱伤62第十章-颅脑损伤病人的护理1护理评估身体状况头皮裂伤多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。

头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）63第十章-颅脑损伤病人的护理1类型处理护理措施头皮血肿小自行吸收大时可抽吸后加压包扎早期冷敷24—48小时后可热敷禁忌揉搓注意观察神志、尿量、生命体征及时发现和处理休克、感染及合并伤。头皮裂伤加压包扎争取在24小时内清创缝合伤口护理预防性注射破伤风抗毒素（TAT）撕脱伤加压包扎清洁创面头皮再植心理护理预防休克的发生头皮损伤的处理要点及护理措施64第十章-颅脑损伤病人的护理1护理诊断及合作性问题组织完整性受损与损伤有关潜在并发症：感染休克65第十章-颅脑损伤病人的护理1护理措施病情观察要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。伤口护理要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。预防感染按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。66第十章-颅脑损伤病人的护理1颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。

二、颅骨骨折病人的护理67第十章-颅脑损伤病人的护理1护理评估健康史询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。68第十章-颅脑损伤病人的护理1护理评估身体状况颅盖骨折常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅高压症状。颅底骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。69第十章-颅脑损伤病人的护理1一、颅盖骨折(fractureofskullvault)

多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷骨折。表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷重者有脑受压现象。70第十章-颅脑损伤病人的护理1颅盖骨骨折形态

线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折71第十章-颅脑损伤病人的护理1二、颅底骨骨折(fractureofskillbase)

常合并脑组织损伤和脑脊液外漏、主要从软组织出血情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面来判断：骨折部位软组织出血部位脑脊液漏颅Ｎ损伤颅前窝眼眶青紫，球结膜下出血

从鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、视Ｎ颅中窝耳后乳突区皮下瘀血

从耳道或咽部流出

面Ｎ、听Ｎ颅后窝耳后枕区皮下瘀血，咽后壁血肿

漏至胸锁乳突肌或乳突后皮下

少见72第十章-颅脑损伤病人的护理173第十章-颅脑损伤病人的护理1

颅前窝骨折a、熊猫眼征b、脑脊液鼻漏c、嗅神经和视神经损伤颅骨骨折临床表现74第十章-颅脑损伤病人的护理1

颅中窝骨折

a、鼻出血或脑脊液鼻漏

b、脑脊液耳漏

c、面神经和听神经损伤

d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼及颅内杂音

颅骨骨折临床表现75第十章-颅脑损伤病人的护理1

颅后窝骨折a、Battle征(颞骨岩)b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑(枕骨基底部)c、后组颅神经损伤

颅骨骨折临床表现76第十章-颅脑损伤病人的护理1表10

-

3

三种颅底骨折的临床特征骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损伤颅前窝（额底或鞍区骨折）眼眶青紫，球结膜下出血，呈熊猫眼征自鼻或口腔流出嗅神经-嗅觉障碍视神经-视觉减退或失明颅中窝（颞下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神经-周围性面瘫听神经-耳鸣，听力障碍颅后窝（枕下骨折）乳突后、枕下区皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ对颅神经损伤77第十章-颅脑损伤病人的护理1

颅骨骨折诊断：1、颅盖骨骨折主要依靠X线照片来诊断：

X线诊断率为90%以上2、颅底骨骨折

根据症状与体征可以明确诊断，

X线诊断率为30—50%

颅底骨折诊断主要依据临床表现!!3、CT检查78第十章-颅脑损伤病人的护理1护理评估治疗要点与反应颅盖线性骨折一般不需特殊处理。凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术整复。颅底骨折脑脊液漏超过1月时，应予手术修补硬脑膜。开放性骨折应予抗生素预防感染。凹陷骨折清除术79第十章-颅脑损伤病人的护理1护理诊断与合作性问题

知识缺乏缺乏脑脊液外漏的护理知识感觉紊乱与相应颅神经损伤有关潜在并发症颅内出血颅内感染80第十章-颅脑损伤病人的护理1护理措施病情观察密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。

81第十章-颅脑损伤病人的护理1护理措施脑脊液外漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有：绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°~20°,促进漏口封闭。保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2~3次清洁消毒。严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。观察和记录脑脊液出量。82第十章-颅脑损伤病人的护理1护理措施治疗配合预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。心理护理向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。

83第十章-颅脑损伤病人的护理1第三节脑损伤脑膜、脑组织、脑血管及神经损伤分类：根据是否与外界相通（硬脑膜是否损伤）闭合性开放性病理改变先后顺序原发性：脑震荡、脑挫裂伤继发性：脑水肿、颅内血肿84第十章-颅脑损伤病人的护理1脑损伤

造成脑损伤的机制复杂，但可简化为两种作用力所造成：直接接触力（冲击伤）；惯性力（对冲伤）。85第十章-颅脑损伤病人的护理1护理评估86第十章-颅脑损伤病人的护理1健康史详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。了解现场急救情况，既往健康情况。

87第十章-颅脑损伤病人的护理1一、脑震荡概念：是指头部受伤后，立即出现短暂的意识丧失及一过性神经功能障碍，无明显脑组织损害。表现：１、意识障碍－伤后即出现，<30分钟，昏迷时四肢松软,浅反射与腱反射消失。（也可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱）。２、逆行性遗忘（近事健忘）。３、头痛头昏、恶心呕吐。４、清醒后生命体征与神经系检查无阳性征。

5、X线、CT排除颅骨骨折和颅内血肿。身体状况88第十章-颅脑损伤病人的护理1处理：１、卧床休息1-2周，尽量减少脑力劳动。２、对症：头痛、头昏－镇静、止痛；

50％ＧＳ20ml静注。３、注意观察，防颅内血肿发生。89第十章-颅脑损伤病人的护理1

二、脑挫裂伤

（Cerebralcontusionandlaceration）

概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。表现：１、意识障碍最突出的临表伤后立即出现，昏迷长，>30分钟→数小时→数天→数月。

2、局灶体征常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语，视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。

90第十章-颅脑损伤病人的护理1

3、脑膜刺激征：头痛、呕吐，颈项强直。

4、颅内压增高和脑疝：即生命体征改变（库欣氏综合征）；早期－P↓R↓BP↑

晚期－P↑R↑BP↓或不规则或骤停，T↑（中枢性高热）。

X线、CT、MRI等可见中线移位明显，并可排除颅骨骨折和血肿。

91第十章-颅脑损伤病人的护理1治疗：１、一般治疗（保持呼吸道通畅、给氧,镇静止痛、抗生素、止血剂，昏迷者应禁食给补液、物理降温等）。２、防治脑水肿：限水限钠、脱水剂、激素。３、抗惊厥或癫痫专人守护防坠床防咬伤保持呼吸道通畅硫喷妥钠静注。４、腰穿—适于严重头痛及明显脑膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性脑脊液20ml，随即注入氧气5~10ml。但有颅内高压者禁用或慎用。92第十章-颅脑损伤病人的护理1

５、手术减压：防脑疝出现可切除大块骨瓣（外减压）或部分额极、颞极（内减压）。６、复苏剂克脑昏（AET）1~2g/日溶于10％葡萄糖500ml中静滴。氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10％葡萄糖250ml缓慢静滴。脑活素（Cerebroysin）10mg加入生理盐水250ml静滴。能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素C）一个量加入高渗葡萄糖100ml静注。93第十章-颅脑损伤病人的护理1颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命根据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：急性血肿：在3天内出现症状；亚急性血肿：在3天至3周内出现症状；慢性型血肿：在3周以上才出现症状三、颅内血肿94第十章-颅脑损伤病人的护理1三、颅内血肿

根据血肿的部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿（见图），两个以上的血肿同时存在称多发性血肿。占脑损伤死亡病例的40％。硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿95第十章-颅脑损伤病人的护理1（一）硬脑膜外血肿

多为硬脑膜动脉损伤所致。表现：１、意识变化：中间清醒期（昏迷→清醒→再昏迷）（约占70％）２、剧烈头痛、频繁呕吐３、定位体征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失。４、生命体征改变（库欣氏综合征）。

5、辅助检查（平片、Ｂ超、ＣＴ、MRI、颈Ａ造影）。治疗：一旦确诊应争分夺秒手术（止血、清除血肿）96第十章-颅脑损伤病人的护理1（二）硬脑膜下血肿

（SubduralhematomaSDH）

最常见的颅内血肿，多为大脑皮质静脉和小动脉损伤所致。表现：表现与硬膜外血肿相似，有以下特点：１、明显意识改变，但中间清醒期不明显。２、受伤多为对冲伤。３、腰穿有血性脑脊液。４、CT、MRI及脑血管造影可确诊。治疗：１、急性和亚急性－以手术为主（探查受伤对侧）２、慢性多采用钻孔冲洗、行闭式引流2-3日）。97第十章-颅脑损伤病人的护理1（三）脑内血肿为脑实质出血所形成的血肿，少见，往往与脑挫裂伤合并出现。临床表现：１、头痛、恶心呕吐、生命体征改变和脑膜刺激征明显。２、意识障碍长，中间清醒期不明显。３、缺乏定位征。４、病情多变，易形成脑疝。５、多见于血管弹性差的老年人。６、CT可确诊。治疗：１、开颅探查，清除血肿。２、按脑挫裂伤处理。98第十章-颅脑损伤病人的护理1鉴别点脑震荡脑挫裂伤颅内血肿意识障碍昏迷<30'昏迷>30'中间清醒期生命体征正常改变改变定位征无有明显血性脑脊液无有不定脑疝无少见多有治疗原则保守治疗保守为主手术为主三种脑损伤的鉴别99第十章-颅脑损伤病人的护理1四、放性颅脑损伤

（Openbraininjury）

临床特点：１、头部有伤口、出血多、多有休克。２、感染继发脑脓肿机会多。３、伤口有开窗作用，故颅压增高不明显。４、伤道愈合后易形成瘢痕，故外伤性癫痫发病率高。100第十章-颅脑损伤病人的护理1治疗原则：１、急救（重点在于防治休克、保持呼吸道通畅，避免伤口感染）。２、清创（越早越好,尽可能保留未受损的脑组织）。３、防治感染（TAT.抗生素）。４、其他处理同脑挫裂伤（降温、脱水）。

101第十章-颅脑损伤病人的护理1社会-心理状况因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故病人在伤后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观、恐惧等；病人意识和智力的障碍使家属有同样表现；此外，还要了解家庭对病人的支持程度和经济能力。102第十章-颅脑损伤病人的护理1辅助检查X片可了解有无颅骨骨折。CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。

103第十章-颅脑损伤病人的护理1治疗要点与反应脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息1~2周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。颅内血肿一经确诊应立即手术清除。104第十章-颅脑损伤病人的护理1

手术治疗

(1)颅内血肿手术指征：

a、意识障碍程度逐渐加重

b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上

c、有局灶性脑损害体征

d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿>20ml，幕下血肿>10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压

e、非手术治疗无效者

105第十章-颅脑损伤病人的护理1手术指征：

a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大

b、CT显示中线移位明显，脑室受压

c、非手术治疗无效

(2)重度脑挫裂伤合并脑水肿106第十章-颅脑损伤病人的护理1

a、开颅血肿清除术

b、去骨瓣减压术

c、钻孔引流术

d、脑室引流术

e、钻孔探查术

(3)常用的手术方式107第十章-颅脑损伤病人的护理1血肿清除（损伤）108第十章-颅脑损伤病人的护理1护理诊断及合作性问题意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。营养失调：低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩。109第十章-颅脑损伤病人的护理1急救护理妥善处理伤口单纯头皮裂伤清创后加压包扎。开放性颅脑损伤用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。应遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有无其它部位的损伤和出血，要积极补充血容量，并做好手术前准备。做好护理记录记录受伤经过，初期检查发现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化等。

护理措施110第十章-颅脑损伤病人的护理1一般护理体位抬高床头15°-30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物的排除和防止呕吐物、分泌物误吸。保持呼吸道通畅颅脑损伤病人有意识障碍，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后坠等可引起严重的呼吸道梗阻。因此，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液粘绸时要给予雾化吸入以稀释痰液；必要时置口咽通气道，或行气管切开术和人工辅助呼吸。

111第十章-颅脑损伤病人的护理1一般护理营养支持无法进食的病人应及早采用胃肠外营养，从静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。尽早恢复肠内营养有利于病人的康复，待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。要定期评估病人的营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖和电解质，以及时调整营养供给量和配方。降温常用方法有物理降温，如头部冰帽，大血管处置冰袋等。如物理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。112第十章-颅脑损伤病人的护理1一般护理预防并发症昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，应用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜溃疡；留置导尿时，要定时消毒尿道口，冲洗膀胱。防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。113第十章-颅脑损伤病人的护理1

病情观察病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察治疗效果，及时发现和处理继发性病变。动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，15—30分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。114第十章-颅脑损伤病人的护理1a、意识：大脑皮质和脑干的功能

意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。病情观察115第十章-颅脑损伤病人的护理1病情观察b、生命体征:生命体征紊乱为脑干受损征象。颅内压增高：一高二慢小脑幕切迹疝：意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性加重，心率减慢和血压升高。枕骨大孔疝：无明显的意识和瞳孔变化，突发呼吸停止。开放性脑损伤的早期：因出血性休克而有血压、脉搏变化。下丘脑、脑干损伤：体温调节紊乱：中枢性高热。116第十章-颅脑损伤病人的护理1病情观察c、瞳孔变化：因动眼神经、视神经以及脑干部位损伤引起。

观察瞳孔的大小、形态、对光反射、眼裂大小、眼球的位置及活动情况，注意两侧对比，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。117第十章-颅脑损伤病人的护理1

病情观察c、瞳孔变化中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。桥脑损伤：