肾脏替代治疗基础及原理

关于肾脏替代治疗基础及原理肾脏位置左肾右肾右输尿管左输尿管膀胱第2页,共87页，2024年2月25日，星期天肾脏功能肾脏的功能是什么？第3页,共87页，2024年2月25日，星期天肾脏功能1.清除代谢废物

2.分泌生物活性物质含氮废物水电解质：钾离子、氢离子、磷

活性维生素D3－骨代谢相关促红细胞生成素－贫血相关肾素－血压第4页,共87页，2024年2月25日，星期天血液中代谢废物的分类食物水能量水钾离子氢离子磷酸盐其他蛋白大分子物质尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类中分子物质含氮代谢产物尿毒症毒素第5页,共87页，2024年2月25日，星期天血液中代谢废物蓄积引起的并发症尿毒症毒素水钾离子氢离子磷尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类（β2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等）中分子物质营养不良、顽固性高血压、继发性甲旁亢、贫血恶心、呕吐、瘙痒、乏力、嗜睡、蛋白合成障碍高血压、心力衰竭高钾血症、心律失常酸中毒骨病、继发性甲旁亢蓄积引起并发症第6页,共87页，2024年2月25日，星期天代谢废物清除的评价尿毒症毒素水钾离子氢离子磷尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类（β2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等）中分子物质GFR(肾小球滤过率医生以此作为评价肾功能的指标。通过测量血肌酐来计算.KT/V医生以此作为评价透析治疗效果的指标.通过治疗过程中尿素变化来计算.第7页,共87页，2024年2月25日，星期天2010.6603015GFR慢性肾病分期12345肾脏替代治疗并发症症状明显可能出现并发症有其他肾脏病的指标:蛋白尿、血尿、或其他组织学证据K/DOQICKDStagingK/DOQI肾病分期按肾小球率过率分级90第8页,共87页，2024年2月25日，星期天肾脏功能肾脏的如何清除代谢废物？第9页,共87页，2024年2月25日，星期天2010.6肾脏的滤过与重吸收功能肾小球滤过功能肾小管重吸收功能肾小管分泌功能组织间液静脉第10页,共87页，2024年2月25日，星期天肾脏滤过膜DetailoftheCapillaryWall毛细血管壁-滤过膜-近端肾小管入球小动脉出球小动脉毛细血管襻毛细血管内侧

-血液侧-毛细血管外侧-尿液测-保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。鲍曼氏囊第11页,共87页，2024年2月25日，星期天肾脏的滤过与重吸收功能180L－每天由肾小球滤过的液体量1.5L－每天真正的移除液体量1500L－每天通过肾动脉的血流量第12页,共87页，2024年2月25日，星期天慢性肾衰的治疗1.保守治疗

2.肾替代治疗(1)肾移植血液透析腹膜透析(2)透析治疗第13页,共87页，2024年2月25日，星期天腹膜透析原理腹膜腹透液新鲜腹透液置入腹透管废液袋向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。第14页,共87页，2024年2月25日，星期天肾移植连接肾动脉到盆腔内血管移植肾位于骨盆内连接移植肾与膀胱置于腹腔第15页,共87页，2024年2月25日，星期天血液透析治疗1.血管通路2.透析器3.透析机第16页,共87页，2024年2月25日，星期天2010.6Vascularaccess血管通路自体血管造瘘长期优势明显，但在使用前需要几周时间以使血管成熟。导管在插入后可以立即试用，但是寿命短。长期插管血管造瘘第17页,共87页，2024年2月25日，星期天如何合理选择治疗？根据病人情况做出选择血液透析腹膜透析肾移植第18页,共87页，2024年2月25日，星期天－2010年上海市透析登记报告上海终末期肾病及治疗的现状2009年上海市新增终末期肾病患者1437例，其中1062例血透治疗，375例进行腹透治疗。截止至2009.12.31日，终末期肾病患者8765人，其中7219例血透治疗，1546例进行腹透治疗。终末期肾病发病率（每百万人）104.2，而终末期肾病百万人口点治疗率为635.6。第19页,共87页，2024年2月25日，星期天世界终末期肾病及治疗的现状病人发展势头仍非常强劲血液透析仍为首选治疗模式USRDS2009目前登记在案的透析治疗病人为21万人。第20页,共87页，2024年2月25日，星期天血液透析治疗第21页,共87页，2024年2月25日，星期天血液透析治疗质量影响因素质量影响因素是什么？第22页,共87页，2024年2月25日，星期天血液透析治疗质量影响因素治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质第23页,共87页，2024年2月25日，星期天血液透析

空心纤维型透析器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质通过中

空毛细纤维

壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。第24页,共87页，2024年2月25日，星期天评价透析器的指标超率系数（Kuf）：膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过膜的液体的毫升数。透析膜对水的清除能力的评价超滤率=Kuf×TMPLOPS12：如果每小时清除1000ml的水，需要126mmHg的TMP。体内的Kuf会比体外的低5－30％第25页,共87页，2024年2月25日，星期天血液透析器分类滤器分类根据透析膜超滤系数分类低通量透析器平均孔径为1.3nm最大直径为2.5nmKuf<10ml/mmHg·hr高效透析器Kuf(10～20)ml/mmHg·hr高通量透析器Kuf>20ml/mmHg·hr平均孔径为2.9nm最大直径为3.5nm第26页,共87页，2024年2月25日，星期天评价透析器的指标溶质清除率：尿素(NW60)

评价透析器的重要指标肌酐(NW113)

体外试验总是与尿素成比例，意义不大。磷酸盐维生素B12(MW1355)

Β2微球蛋白（MW11800）

体外测定值存在疑问，不做常规报告第27页,共87页，2024年2月25日，星期天评价透析器的指标溶质清除率：透析器面积相关溶质转运系数(KoA)：可以简单认为KoA是在血液和透析液速度无限大时，透析器最大可能的清除率的ml/min数值。一般为尿素的质量转移面积系数通过尿素的清除率来计算（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）KoA值的范围：KoA〈500KoA〉700700〉KoA〉500蛋白漏出第28页,共87页，2024年2月25日，星期天透析器类型与尿素清除180第29页,共87页，2024年2月25日，星期天评价透析器的指标生物相容性：透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活化，血小板活化、内皮损伤。与膜材料相关纤维素膜：替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加（血仿膜）合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）第30页,共87页，2024年2月25日，星期天评价透析器的指标内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性有效面积（M^2）：1.2，1.5，1.8

填充量（血室容积）

一般为60－120ml

第31页,共87页，2024年2月25日，星期天治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质血液透析治疗质量影响因素第32页,共87页，2024年2月25日，星期天血液透析治疗－物质清除的原理mmHgBBDhigh-flux弥散/对流吸附1.弥散2.对流3.吸附第33页,共87页，2024年2月25日，星期天弥散－Difussion

第34页,共87页，2024年2月25日，星期天对流－Convection

第35页,共87页，2024年2月25日，星期天吸附－Adsorption第36页,共87页，2024年2月25日，星期天H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux弥散弥散/对流吸附HDHFHDF对流吸附血液透析的治疗模式第37页,共87页，2024年2月25日，星期天HFStandardHDHDFKidney肾脏104ß2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLps各血液净化模式清除率对比第38页,共87页，2024年2月25日，星期天血液透析指征1.慢性肾功能损伤：K/DOQI建议当GFR下降小于10.5ml/（min.1.73m^2）时应当开始透析治疗，除非患者在这种情况下尿量能维持正常因而物水肿、体重稳定、标准化蛋白氮出现率（nPNA）不小于0.8g/kg.d，并且没有尿毒症症状和体征。2.急性肾功能损伤：有症状的尿毒症（扑翼样震颤心包摩擦音、脑病）代谢性酸中毒（HCO3－〈15mmol/l）高血钾（血K+〉6～6.5mmol/l）容量负荷（高血压、左心衰、肺水肿等），且药物治疗无效。第39页,共87页，2024年2月25日，星期天血液透析（HD）DUFBLDDheaterheparinAVPASADlow-flux低通透析膜PV第40页,共87页，2024年2月25日，星期天HDFKidney肾脏104ß2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLpsHigh-efficiencyHD高效透析High-fluxHD高通透析各血液净化模式清除率对比第41页,共87页，2024年2月25日，星期天RheaterheparinAVPVPAUFBLDSAD血液滤过（HF）High-flux高通透析膜第42页,共87页，2024年2月25日，星期天RheaterheparinAVPVPAUFBLDSADDheater血液透析滤过（HDF）第43页,共87页，2024年2月25日，星期天后置换的效应治疗效率高但血液浓缩，易凝血；毛超滤率/血流比≤30％（置换液流速+超滤率）/血流速<30%第44页,共87页，2024年2月25日，星期天前置换的效应避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量；但治疗效率降低为达到与后稀释相同的治疗效果，其置换液量要为血流量的1/2。第45页,共87页，2024年2月25日，星期天临床疗效1.HDF有更好的小分子及中分子物质清除；病人体内酸碱水平；更好的血液动力学稳定性；血红蛋白及营养水平FengDinget.al.J.ofNeph.Dia.Tran.Vol.9,No.5,Oct2000丁峰等肾脏病与移植透析杂志2000.第9卷第5期与普通透析比较，在线血液透析滤过显著增加了小分子及中分子清除，减少了透析中症状性低血压事件，未带来相关并发症RosaMunozet.al.Onlinehemodiafiltration:4yearsofclinicalexperience.HemodialysisInternational.Vol.10.Issues1.S28-S32,Jan.2006

第46页,共87页，2024年2月25日，星期天HDF的治疗指征高超滤量心血管不稳定难治性高血压清除中分子毒物透析相关淀粉样变尿毒性神经炎高血磷症尿毒性皮肤病低血压腕管综合症，关节炎，骨囊肿第47页,共87页，2024年2月25日，星期天临床考虑开始时间：可由临床根据症状决定2.治疗频率：1次/周或2周3.置换液量：取决于前或后稀释及血流速第48页,共87页，2024年2月25日，星期天治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质肾替代治疗的质量影响因素第49页,共87页，2024年2月25日，星期天透析液质量与透析质量透析治疗每天使用大量水(每次四小时，透析液流量500－800ml/min则透析日使用透析液120－192L)，透析液在治疗中与血液仅相隔一层透析膜，内毒素有可能通过透析膜进入血液。BommerJetal.,JAmSocNephrol,1996随着透析技术的日益成熟，对病人透析质量及病人长期预后的要求不断提高，所以透析水质日益引发关注。ZhigangWangBloodPurification2ndedition2001调查30个德国透析中心，17.8%的水微生物超标，12.2%的透析水及27.5%的透析液内毒素超标，结果与水处理法，透析液种类，使用透析机，消毒法不相关。应该定期检测内毒素，尤其是透析液的内毒素。透析水污染R.Bambaueretal.,ASAIOJournal1994第50页,共87页，2024年2月25日，星期天透析引发的慢性炎症反应诱发细胞因子产生急性反应：发热，休克等慢性反应：淀粉样变营养不良氧化作用心血管病变长期生存下降

B.Canaudetal.,BloodPurif,2000Bazetal.,1991

GerhardLonnemann，BloodPurif,2000第51页,共87页，2024年2月25日，星期天腕管综合症N.MedianusRetinaculumflexorum治疗方法:手术透析相关的预防:高通透析器合成膜高透析液流量AfteryearsofHD第52页,共87页，2024年2月25日，星期天腕管综合症发病率246810121416020406080100commondialysingfluid普通透析液pyrogenfreedialysingfluid高纯透析液（无热源）PatientswithoutCTSin%YearsofTreatment第53页,共87页，2024年2月25日，星期天

在线血液透析滤过的要素OnlineHDFmachineOnlineHDF机Ultrapurefilter至少2个超净滤器Highfluxfilter高通透量透析器/滤器Besttousebicarbonatecartridge最好使用碳酸氢钠干粉筒第54页,共87页，2024年2月25日，星期天CRRT持续不卧床腹膜透析(CAPD)持续循环腹膜透析(CCPD)持续缓慢超滤(SCUF)持续动静脉血滤(CAVH)持续动静脉血液透析(CAVHD)持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)持续静静脉血液滤过(CVVH)持续静静脉血液透析(CVVHD)持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗(PEX,PAP)血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)连续治疗间歇治疗ICU中的血液净化技术第55页,共87页，2024年2月25日，星期天ICU中的CRRT指征急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例利尿剂抵抗的液体滁留需要全静脉营养但伴有少尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质第56页,共87页，2024年2月25日，星期天CRRT在危重症病人治疗中的优势优良的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记：这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等第57页,共87页，2024年2月25日，星期天Dr.Bellomo&Dr.Ronco建议的CRRT治疗指征1.非梗阻性少尿(<200mL/12hrs)or少尿2.重症代谢性酸中毒(pH<7.1)3.高尿素血症(bloodurea>30mmol/LorBUN>100mg/L)4.高钾血症(K+>6.5mmol/L)or钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病/心包炎/神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿[mod.fromCritCare2000;4:339-345]第58页,共87页，2024年2月25日，星期天ARF的RIFLE标准

ADQIgroup2004第59页,共87页，2024年2月25日，星期天适应症的选择模式适应症SCUF缓慢超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD持续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD持续高流量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除60第60页,共87页，2024年2月25日，星期天heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltration第61页,共87页，2024年2月25日，星期天PAheparinVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUFSlowcontinuousultrafiltration第62页,共87页，2024年2月25日，星期天heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis第63页,共87页，2024年2月25日，星期天heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis第64页,共87页，2024年2月25日，星期天置换液的成份ReplacementSolution提倡个性化配方！第65页,共87页，2024年2月25日，星期天置换液配方－南京军总配方在经典Port配方基础上加以改进：A液部份0.9％氯化钠3000ml5％葡萄糖170ml注射用水820ml10％氯化钙6.4ml50％硫酸镁1.6mlB液部份5％碳酸氢钠250ml4000mlA液与250mlB液同步输入。第66页,共87页，2024年2月25日，星期天置换液配方－南京军总配方A液（4L大袋）加入B液后最终浓度Na＋112140Cl－117.2110Ca2＋1.61.5Mg2＋1.00.94糖11.110.5HCO3－035第67页,共87页，2024年2月25日，星期天CRRT中的治疗剂量

Dr.RoncoLancet,2000第68页,共87页，2024年2月25日，星期天生存率对比SurvivalData

Ronco,Lancet,2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.h第69页,共87页，2024年2月25日，星期天血浆分离治疗第70页,共87页，2024年2月25日，星期天来自希腊文„Apheresis“,意为„分离“Plasmapheresis血浆分离的定义第71页,共87页，2024年2月25日，星期天血小板2-3.5µm白蛋白69kDaIgG150kDaIgA160kDaIgM900kDa纤维蛋白原340kDaLDL2000-4500kDa0.02µm分离器膜孔0.2-0.6µm膜式血浆分离第72页,共87页，2024年2月25日，星期天HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACBalancePEX血浆置换第73页,共87页，2024年2月25日，星期天HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACPAP

血浆吸附PlasmaAdsorberParticleFilter第74页,共87页，2024年2月25日，星期天适应症免疫性疾病：红斑狼疮，血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力肿瘤：多发性骨髓瘤肝脏疾病：重症肝炎败血症第75页,共87页，2024年2月25日，星期天理想置换液的要求等渗，等张无热源及过敏源，消毒含凝血因子及抗体ClinicalRequirement第76页,共87页，2024年2月25日，星期天PEX时置换液的选择1容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施)等半衰期短新鲜冰冻血浆可传播病毒携带疾病：肝炎，HIV等人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂第77页,共87页，2024年2月25日，星期天治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次

血浆量=35-40ML/Kg注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因治疗。第78页,共87页，2024年2月25日，星期天关于抗凝剂量血液透析、血液滤过或血液透析滤过1.普通肝素：一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2.低分子肝素：一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析患者无需追加剂量；3.阿加曲班：一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。第79页,共87页，2024年2月25日，星期天关于抗凝剂量血液灌流、血浆吸附或血浆置换1.普通肝素：一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。2.低分子肝素：一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；第80页,共87页，2024年2月25日，星期天关于抗凝剂量持续性肾脏替代治疗（CRRT）1.普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；

采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。第81页,共87页，2024年2月25日，星期天关于抗凝剂量持续性肾脏替代治疗（CRRT）2.低分子肝素：一般给予60～80IU/kg

静脉注射。CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。3.阿加曲班：一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净