06-11-19器质讲稿课件

器质性精神障碍

中山三院精神科教研室

程敏锋

器质性精神障碍的临床特点是什么？什么叫谵妄？谵妄的症状特点是什么？什么叫痴呆？痴呆的临床特点是什么？早期表现是什么？痴呆如何与抑郁症鉴别？什么叫药物依赖？耐受性？戒断综合征？依赖综合征与戒断综合征分别有什么临床特点？一、器质性精神障碍的概述

最重要的病因学分类是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的。器质性就是指具有明确病因，根据目前科技水平，发现有肯定形态学改变的精神障碍器质性精神障碍是一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。根据中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3），器质性精神障碍可分为脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。前者包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等所致精神障碍。后者又称体因性精神病或症状性精神病，包括心、肝、肾、肺等脏器，内分泌疾病，代谢疾病，躯体感染、中毒等，精神症状只是原发躯体疾病的症状组成部分二、器质性精神障碍的临床特点

不同的病因可引起相同的精神症状，相同的病因可引起不同的精神症状

.起病急骤者，常表现为意识障碍（如谵妄）；进展缓慢者则常表现为痴呆综合征、遗忘综合征、人格改变。从急性过渡到慢性期间，可有神经症样症状、精神病性症状、情感障碍等。严重程度和器质性疾病的严重程度相平行急性脑病综合征

(意识障碍：如谵妄）慢性脑病综合征（痴呆综合征、遗忘综合征、人格改变）(神经症样症状、情感障碍、精神病性症状）

嗜睡

意识混浊

意识清晰度下降昏睡

昏迷意识障碍意识范围朦胧状态

漫游症

谵妄

意识内容精神错乱

梦样状态

（一）

谵妄

1、定义：意识清晰度水平下降，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视多见，幻觉内容多为生动、逼真、形象的人物或场面，如神鬼、虫兽、战争场面等，多伴有紧张恐惧的情绪反应和相应的兴奋躁动。举例2、病因谵妄多继发于急性躯体疾病、慢性病恶化期或机体处于应激状态时。多见于老年患者、严重烧伤患者、内外科重症监护病房的患者。

生物学病因：①感染；②代谢及内分泌紊乱；③电解质紊乱；④颅脑损伤；⑤手术后的状态；⑥药物等。3、症状特点特点：突然发生、昼轻夜重（落日效应）、病程短暂、病变可逆、预后较好。（“来得快，去得快”）症状如下：1)

意识：清晰度下降，反应迟钝，对时间、地点、人物或自我定向障碍。2)

认知活动：感觉迟钝，对外界刺激反应减弱；错觉和幻觉，以错视、错听、幻视最多见；言语不连贯，理解困难；妄想呈短暂、片断性；瞬间、近记忆障碍、保存困难；注意转移，集中能力减退。3)

情绪：情绪不稳、焦虑、抑郁、紧张、恐惧等。4)意志活动：不协调性精神运动性兴奋，即言语动作增多，动作单调杂乱，无目的，令人难以理解。职业性谵妄者表现为习惯性职业性动作，如打字员，做不断打字动作；洗衣工，双手做搓衣动作。5)

不自主运动：如震颤、扑翼样运动、抽搐等6)

植物神经功能紊乱：皮肤潮红或苍白，体温过高或过低，心动过速或过缓等。7)

睡眠节律紊乱：昼夜颠倒1、临床分期：不安、话多、回忆困难→周围定向障碍、活动过度→幻觉、妄想→激动、呆僵、脱离环境。2、治疗与预后：病程短，多数持续数小时或数天缓解。预后良好，随原发病的好转而恢复，少数长时间兴奋致器官功能衰竭而死亡。

病因治疗：积极治疗原发疾病

对症支持治疗：营养支持，维持水电解质平衡；控制兴奋躁动及精神病症状

护理：至关重要，注意安全护理，以防自伤、摔倒、冲动的意外发生。（一）痴呆1、定义：是一种综合征，涉及各种高级皮质功能损害，包括记忆、智能和人格的受损，其发生具有器质性脑病变基础。无意识障碍。多数流行病学资料显示65岁以上人群中痴呆患病率为4%-6%，患病率随年龄增高而增高，80岁以上达80%。痴呆原因最常见的是神经系统退行性疾患。在老年期尤以阿尔采末病（Alzheimerdisease）为最常见，女多于男，大部分发生在65岁以上。其次是血管性痴呆，由于大脑多发性梗死而引起，男多于女，大部分发生在老年前期（50-60岁）。其他：脑外伤、肿瘤、药物中毒等。2、特点：按认知功能缺损的严重程度分为早、中、晚三期。

认知功能减退症状非认知性精神症状早期记忆障碍（失落物品、忘记约会、记不住外人姓名）学习新知识困难（思考困难、计算减退）个性改变（缺乏主动、冷淡、多疑固执）疾病自知力（作备忘录、焦虑抑郁）基本自理中期近记忆明显下降（随手即忘、记不住家人姓名），远记忆受损（出生年月、工作经历）定向障碍（时间、地点）理解、判断、计算受损，言语功能障碍（讲话无序、内容空洞、失认、失用、命名不能）片断被窃妄想、行为紊乱（捡破烂、偷窃）、本能活动亢进（当众裸体）

协助自理晚期自我定向丧失，记不住自己记忆力极差（刚过即忘）

言语理解、表达严重受损（自发言语、内容单调、重复）人格衰退严重，不能自理，大、小便失禁。举例3、鉴别：真性痴呆与假性痴呆（抑郁症)真性痴呆假性痴呆（抑郁症）起病缓慢急性病史常有精神疾患病史或家族史早期认知改变情绪变化（情绪压抑、闷闷不乐、悲观失望）自知力隐藏、对问话回答不切题抱怨记性差，答“不知道”记忆缺陷近期记忆下降近期、远期下降智能慢性进行性衰退构图描绘能力，鼓励后能发挥落日综合症有（晨轻暮重）无积极治疗原发性躯体疾病支持疗法：保证营养、水份、电解质及酸碱平衡；改善脑循环；促进脑细胞功能恢复控制精神症状：根据具体临床表现可给予小剂量作用轻的抗精神病药、抗抑郁药及抗焦虑药护理：环境和心理护理，特别注意安全护理，防自伤、摔倒、冲动自杀治疗原则(三)

依赖与戒断综合征1)

精神活性物质：又称成瘾物质，来自体外可造成不同程度依赖且可影响精神活动的物质。如、酒精、安定类等。有别于毒品。精神活性物质的分类a)

中枢神经系统抑制剂：巴比妥类、苯二氮卓类、酒精b)

中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、可卡因c)

大麻：（最古老、最有名的致幻剂）欣快—梦幻－睡眠。d)

致幻剂：仙人掌毒素e)

阿片类（天然、人工）：鸦片、吗啡、海洛因、度冷丁、美沙酮f)

挥发性溶剂：丙酮g)

烟草

罂粟---阿片----吗啡、可待因---海洛因酒精啤酒、葡萄酒、白酒、威士忌、伏特加苯丙胺类甲基苯丙胺、冰毒、摇头丸、减肥丸咖啡因咖啡、茶、软饮料、镇痛剂可卡因可卡叶、盐酸可卡因、可卡因碱吸入剂汽油、胶水、油漆、油漆稀释剂尼古丁香烟及其他烟草制品阿片类海洛因、吗啡、美沙酮、可待因、芬太尼、镇痛新、丁丙诺啡镇静催眠药思诺思、舒乐安定、佳静安定、安定1)

药物依赖：又称药瘾，指对药物强烈的渴求，为求服药后精神效应及避免停药后产生的痛苦，强制性长期或周期性使用。A.

精神依赖：对药物的渴求，以期获得服药后的特殊快感。如：吗啡、海洛因、度冷丁、巴比妥类、酒精、大麻等。尼古丁。B.

躯体依赖：反复使用药物使中枢神经系统发生了某种生化或生理变化，以致需要药物持续存在体内，以免出现戒断症状。如：吗啡、巴比妥、酒精等。3)戒断综合征：因停用或减少精神活性物质后所出现的特殊心理生理症状群，包括精神症状、躯体症状或社会功能受损。症状与病程与停用前所使用的物质种类与剂量有关。如戒酒后出现兴奋不眠，甚至癫痫样发作。4）耐受性：重复使用某种药物，其效应逐渐减低，如要得到与用药初期的同等效应，必需加大剂量。阿片类药物依赖阿片物质包括三类：天然的阿片生物碱：如吗啡、可待因。半合成的衍生物：如海洛因。合成的阿片类：按化学结构又分为：苯基哌啶类、二苯丙胺类等阿片类物质的作用镇痛、镇静作用；抑制呼吸中枢；抑制咳嗽中枢；兴奋呕吐中枢；缩瞳作用；抑制胃肠蠕动；致欣快作用阿片类戒断症状客观体征：血压升高；脉搏增加；体温升高；鸡皮疙瘩；瞳孔扩大；流涕；震颤；腹泻；呕吐；失眠。主观症状：恶心；肌肉疼痛；腹痛；不安；食欲差；无力、疲乏；喷嚏；发冷、发热；渴求药物。酒依赖乙醇的吸收和代谢吸收：近端小肠，这也是多种维生素，特别是B族维生素的吸收部位。乙醇的特性：水溶性，一旦吸收很快分布全身，不受血脑屏障阻碍。代谢：90％由肝脏代谢。乙醇所致躯体损害肝脏疾病胰腺炎心血管疾病中枢和周围神经系统损害酒依赖的戒断症状自主神经功能亢进：多发生在断酒后6－24小时，一半以上病人发生。癫痫发作：常是大发作，多发生在断酒后12－48小时，第一次发作后4－6小时可再次发作。震颤谵妄：多发生在停酒后2－3天。镇静、催眠、抗焦虑药相关障碍分类：①短半衰期药物苯二氮焯类（半衰期＜6小时）：如三唑仑。②长半衰期苯二氮焯类（半衰期＞20小时）：如氯硝安定、地西泮等。戒断症状的出现时间：①短半衰期药物：一般在突然停药的24－48小时出现；②长半衰期药物：可在停药后2周内戒断症状达高峰。戒断症状的表现：自主神经功能亢进、双上肢震颤、失眠、恶心或呕吐。一过性视、听或触幻觉或一过性错觉、焦虑、癫痫发作。中枢和周围神经系统损害Wernicke’s脑病：步态不稳、眼球水平震颤、眼肌麻痹伴近记忆障碍。Korsakoff’s综合征：近记忆减退、虚构和错构、定向力障碍三大症状为不可逆损害。痴呆睡眠障碍末梢神经炎小脑损害精神障碍

病例摘要：某男，46岁，已婚，工人。20年前开始间断饮酒，每天约2两，多喝一点就想睡。7年前开始酒量增加，每天要喝半斤到一斤。自称喝酒成癖，总想喝酒，喝后感到舒服，如果不喝心里就不痛快，焦虑不安，同时四肢无力，双手发抖，大汗淋漓，恶心，呕吐，入睡困难，有一次还听到床下有小孩的哭泣声，看到一小孩爬上其床顶，没有皮肤，头发在燃烧。近2年已无法自控，不喝不行，终日饮酒为乐，荒废工作生活，家人劝止则发脾气。妻子控制其经济，病人没钱买酒就想方设法借钱赊钱买酒，并把酒藏在床下、垃圾堆中。病人知道喝酒既花钱又伤身，曾决心戒酒，但反复失败。二、诊断要点1）依赖综合征：长期使用史

强烈渴求及耐受性，至少2项：

→不能摆脱欲望、→觅取意志增强、→放弃其它活动、→体验愉悦感、→明知有害仍使用→戒断综合征→耐受性

2）戒断综合征

l

依赖史

意识障碍疲倦、嗜睡认知改变→错觉、幻觉

→妄想→判断力减退l精神症状

→记忆力减退(至少3项)

→注意不集中

情绪改变→坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹

运动性兴奋或抑制

人格改变

睡眠障碍，如失眠

l

生理症状→

寒颤、体温升高

（至少2项）→瞳孔改变（扩大或缩小）

→流泪、流涕、打哈欠

→出汗、心动过速或过缓

→恶心、呕吐、厌食、或食欲增加

→腹痛、腹泻

→内感性不适

→肌肉疼痛→粗大震颤或抽搐l

再次足量使用后上述症状迅速消失。一三、治疗原则

急性期：脱毒治疗-----冷火鸡法替代治疗非替代治疗

慢性期：防止复吸，社会心理康复治疗常见的躯体疾病所致精神障碍肺性脑病肝性脑病心源性脑病肾性脑病甲亢所致精神障碍糖尿病所致精神障碍SLE所致精神障碍躯体感染所致精神障碍常见的脑器质性精神障碍脑炎所致精神障碍阿尔采末病（Alzheimer病）多发梗塞性痴呆癫痫性精神障碍脑外伤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍高某，男，63岁，已婚，汉族，农民，小学文化。因“言行异常4年”入院。

4年前（59岁）家人发现患者经常丢三落四，东西放下即忘，夜间不眠，有时说耳旁似有人唱歌，但听不清内容。3年来忘事更严重，下田种地将锄头忘在田里，外出赶集常将所购物品忘在别人摊子上。以后去自留地干活，竟找不到地方，出门常迷路，回不了家。近2年来开始忘记原很熟练的编筐扎扫帚手艺，育地瓜苗技术也遗忘了。一次见其家厕所墙倾斜欲倒，病人不在倾斜下面加撑反而到上面去加撑。

病人嫌家人说他笨，常擦拭其奖状镜框，向人讲述如何当上劳动模范。一年来病情日益加重，女儿来看他也不认识，指着他自己的家说：“这不是某某(同村人)的马房吗？”吵着要回自己的家。有时外出老沿墙根向右拐弯，见到地上的废物如半截筷子、铁条、废纸等等均装入衣袋中。经常上完厕所找不到回房之路。在家反复地无目的地东摸摸西摸摸。不会穿衣，常将双手插入一个袖子中，或将衣服穿反，或将内衣钮扣与外衣钮扣扣在一起。家人给他纠正，他反而生气。不知主动进食，或光吃饭，或光吃菜，有时饭吃完了不知去盛，在空碗中用筷子继续扒拉着，有时侯从手中掉落于地也不知道。

常呆坐呆立呆望，不言不语。从不主动与人交谈，待人冷淡，不过问家务事，不关心家里人。入院前3天无目的外出走失，被家人找回送入医院。发病以来，无易怒或欣快表现，亦无大小便失禁，无持续、刻板、重复语言，无伤人毁物行为。入院以来意识清晰，对地点、人物、时间定向常错误，将工作人员说成是公社社员，将病员说成是护士，将其所在的病房说成是他的老家，分不清上下午与白天晚上。上完厕所后就找不到他的房间，并将别的病人床铺认为是他的，硬要别人搬走。

这种情况晚上尤甚，常将别人鞋子误认为是他的鞋子，吃了饭就忘记，追在护士身后要吃饭，或坐在饭厅桌子旁边等开饭。有时对遥远往事却有惊人的记忆；能确切回忆起何时上学及所学内容，何时经商及所卖物品，何时当劳模，何时结婚，家有几口人，爱人孩子干什么工作。一般个位数的加减乘法计算正确，但两位数加法常错。一般常识保持，知1年有12个月，有春夏秋冬四季，知何时该种小麦地瓜何时收获，知一亩地能收多少小麦。能区别几种动物，说狗大能看家，猫小能撵老鼠.

夜间常不睡眠，到处摸索，常自语说要出门、要上场去看管庄稼。无失用或失认症，能认识各种物品，叫出名称，说出用途，能熟练划火柴，用筷子进食，用钥匙开门，用笔写字，会洗脸穿鞋。病人情感体验存在，能体验到工作人员及家人对的关心，时常流露出易抑郁悲观情绪，说脑子糊涂不如上吊死了好，但未见自杀行为。生活被动缺乏主动性，需工作人员照料。入院时内科及神经科检查未见阳性体征，头颅CT：脑萎缩。请回答问题：

1、症状有哪些？

2、病例特点是什么？

3、考虑诊断是什么？

4、主要的鉴别诊断是什么？1、主要表现为痴呆综合征。具体表现在：⑴记忆障碍：近、远记忆均有障碍，以近记忆减退明显⑵定向障碍：时间、地点、人物定向障碍⑶智能障碍：领悟、推理、判断明显减退，计算减退，丧失习得技能，收藏废物⑷人格改变：固执己见、主观任性、孤僻退缩、缺乏主动性、情感淡漠，自理能力差2、病例特点：⑴起病年龄为59岁，为老年前期⑵病史4年，病程缓慢，逐渐加重⑶以全面的智能减退、人格改变、记忆减退为主要临床表现⑷体查无阳性体征⑸头颅CT：脑萎缩3、可能的诊断是

阿尔采末氏病，老年前期型（阿尔采末氏病，Ⅱ型）（早老性痴呆）阿尔采末氏病血管性痴呆起病隐渐较急，常有高血压史病程缓慢进展波动或阶梯恶化早期症状近记忆障碍神衰综合征精神症状全面性痴呆、自知力丧失、人格改变、情感淡漠或欣快局限性痴呆、自知力保持、人格改变不明显、情感脆弱神经症状及体征无局限性症状及体征CT弥漫性脑皮质萎缩梗塞灶病例2、刘某，女，21岁，未婚，汉族，初中文化，无业。因“自哭、自笑、失眠1月余”入院。患者一个多月前出现颜面红斑，四肢关节疼痛，在当地住院治疗，被诊断为“系统性红斑狼疮”，在使用激素冲击治疗改用口服激素后第5天，出现无缘无故自哭、自笑、吵闹、言语难以理解，说其前男友要加害她，说能看见鬼等，夜间不睡，情绪常不稳定，易发脾气，曾有不识自己家人，大小便曾有失禁，其症状多在夜间发作，白天少有。

病情持续无好转，后转入中山一院治疗，给予激素、抗精神病等药物治疗，红斑消退，关节疼痛缓解，但精神症状无明显好转，现为求进一步治疗转入我院。起病以来，患者近20天不肯进食，最近3天少量进食，无抽搐，无恶心、呕吐，无人事不省等；无毁物、冲动伤人行为。体重下降约15斤，生活不能自理。既往史，个人史，月经婚育史及家族史无特殊。体格检查未发现阳性体征。

精神检查：患者可疑意识清晰度下降，定向不完整，接触被动，检查欠合作，衣貌整洁，年貌相符，日常生活自理能力欠佳，安心住院。认知活动：问之有答，语量少，语速慢，语音低，对答切题，言语含糊不清，反应迟钝。存在幻视。注意力不集中。记忆力、计算力粗测下降。