腹部外科和泌尿外科手术的麻醉培训课件

腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第二十三章

腹部外科与泌尿外科

手术的麻醉中山大学附属第一医院黄文起2腹部外科和泌尿外科手术的麻醉重点难点常见腹腔手术的麻醉处理常见盆腔手术的麻醉处理3腹部外科和泌尿外科手术的麻醉目录麻醉前评估及处理常用的麻醉方法常见腹、盆腔手术的麻醉处理4腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第一节

麻醉前评估及处理5腹部外科和泌尿外科手术的麻醉麻醉前评估及处理手术种类——以消化器官为主的胃、肠道、胆道、肝、脾、胰手术；女性生殖系统有关的腹、盆腔脏器手术原则——安全、无痛、舒适及腹肌松弛，避免腹、盆腔神经反射等急腹症对见——麻醉前往往无充分时间进行全面检查并作足够的准备工作6腹部外科和泌尿外科手术的麻醉呕吐或返流误吸风险高饱胃；创伤、疼痛和焦虑紧张→胃排空显著延迟消化器官的胃液、血液、胆汁与肠内容物等可导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不张胃管减压、抗酸药物抑制胃液分泌等7腹部外科和泌尿外科手术的麻醉电解质及酸碱平衡紊乱消化液大量存留在胃肠道内，呕吐、腹泻使大量的体液丢失→水和电解质含量锐减(尤其Na+、K+)，酸碱平衡紊乱机械性肠道准备，可引起腹部绞痛、恶心、呕吐，后者还可引起水样泻和一过性的pH、镁、钙、钾的下降→液体负平衡、低血容量术前根据血气生化结果，纠正体液、电解质、酸碱失衡术前补液种类可首选晶体溶液8腹部外科和泌尿外科手术的麻醉术前失血评估消化道的肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张的病人，往往因大出血而需要手术。这类病人因伴随胃肠消化液的丢失，可能存在血液浓缩，导致血红蛋白、红细胞比容等指标假性正常麻醉前应及时纠正贫血和低蛋白血症，补充血容量，维护与改善肝、肾、心、肺等重要器官的功能9腹部外科和泌尿外科手术的麻醉心血管和呼吸系统并存症缺血性心脏病及心力衰竭会大大增加手术风险应进行心电图、心脏彩超、运动负荷试验等了解心脏病变，争取控制在最佳状态再行手术腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人，术前常合并胸、腹腔感染，引起呼吸功能障碍；老年病人还可能并存支气管炎、慢阻肺等疾病术前应行胸片检查，必要时进行肺功能、痰液检查，力争在允许的时间内将呼吸功能调至最佳10腹部外科和泌尿外科手术的麻醉椎管内麻醉及术后镇痛行腹部外科大手术需要联合应用椎管内麻醉的病人，术前应排除区域麻醉的禁忌证考虑行术后镇痛的病人，术前应被告知镇痛方式及风险，并签署镇痛治疗同意书11腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第二节

常用的麻醉方法12腹部外科和泌尿外科手术的麻醉患者和手术特点腹、盆腔手术病人具有年龄范围广，病情轻重不一，及并存疾病不同等特点对麻醉方法与麻醉药物的选择，需根据病人全身状况、重要器官损害程度、手术部位和时间长短、麻醉设备条件以及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑13腹部外科和泌尿外科手术的麻醉局部麻醉包括局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉等适用范围：下腹部的中小手术如疝修补术、痔、瘘切除术特点：安全，对机体生理影响小缺点：肌松不满意，术野显露差，内脏牵拉反射剧烈常用局麻药0.25%～1%利多卡因0.25%～0.5%左旋布比卡因0.25%～0.5%罗哌卡因应注意各局麻药的安全使用剂量14腹部外科和泌尿外科手术的麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞（腰麻）适用于下腹、肛门及会阴手术特点：起效快、阻滞完善、肌松效果好，应用细穿刺针（G25或G27），可使术后头痛并发症明显减少局麻药：0.5%～0.75%布比卡因，应注意各局麻药的腰麻安全使用剂量（单次腰麻布比卡因的剂量为9～15mg）连续腰麻阻滞：具有单次腰麻的优点，可控性强，可根据病情调节局麻药的剂量以及麻醉时间，但价格偏贵15腹部外科和泌尿外科手术的麻醉椎管内麻醉连续硬膜外阻滞特点：痛觉阻滞完善，肌肉松弛满意，对呼吸、循环、肝、肾功能影响小，麻醉作用不受手术时间限制，并可用于术后硬膜外镇痛局麻药浓度和容量影响麻醉效果用药量：对每对脊神经节段而言，腰部多，胸部少，骶部用量最大，用药量随年龄增长而减少腰硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外阻滞的优点16腹部外科和泌尿外科手术的麻醉全身麻醉吸入全麻、全凭静脉全麻或静吸复合全身麻醉优点：麻醉可控性强，围术期给氧充分气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其适用于手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滞禁忌证的病人17腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第三节

常见腹、盆腔手术的麻醉处理18腹部外科和泌尿外科手术的麻醉胃肠手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备以溃疡和肿瘤多见，常伴便秘、呕吐、腹泻、便血、肠梗阻等消化系统功能紊乱，不少病人伴有贫血和营养不良术前纠正严重贫血及低蛋白血症，尽可能使血红蛋白达l00g/L、血浆总蛋白达60g/L以上适当补充水、电解质和调整酸碱平衡紊乱了解术前应用抗生素的情况19腹部外科和泌尿外科手术的麻醉胃肠手术麻醉2.麻醉选择及处理原则胃、十二指肠溃疡行常规胃大部切除术——全身麻醉肠梗阻病人、结肠和直肠手术部分病例——硬膜外阻滞痔、肛瘘、肛裂、直肠肛管周围脓肿等会阴部的手术——鞍麻、骶麻、腰硬联合麻醉（穿刺间隙为腰3～4）复杂手术或病情较重病人——全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外麻醉术中监测及液体管理20腹部外科和泌尿外科手术的麻醉胆道手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备单纯胆囊结石病人多半与常人无异胆总管结石，尤其是反复炎性发作和有梗阻性黄疸的病人，常伴有不同程度的肝功能损害和血内胆红素、胆酸增多术前应给予消炎、利胆、护肝、围术期适当给予利尿药术前应补充维生素K和凝血因子(新鲜冰冻血浆或冷沉淀)，以促使凝血机制的恢复，减少术中失血和术后渗血术前应给予足量的抗胆碱药阿托品，防治胆-心反射21腹部外科和泌尿外科手术的麻醉胆道手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备胆囊、胆道疾病多伴感染，急性胆囊炎可影响冠状动脉血流，使心绞痛症状加重，急性胆囊炎与冠心病的症状易于混淆胆道蛔虫症可能出现恶心、呕吐，甚至吐出蛔虫，一旦在全麻诱导或拔管时有蛔虫吐出，可有堵塞气道引起窒息的可能胆囊、胆道疾病病人常有水、电解质、酸碱平衡紊乱等病理生理改变，术前应作全面纠正22腹部外科和泌尿外科手术的麻醉胆道手术麻醉2.麻醉选择及处理原则麻醉选择与处理视手术性质和病人的情况而定首选全身麻醉，尤其对过于肥胖的病人、难度大的再次胆道手术、老年或有严重心血管并存症的病人无论选用何种麻醉方法，术中应注意迷走神经反射的防治胆道手术可致纤溶活性增强，纤维蛋白溶解而发生异常出，术中应给予抗纤溶药物如6-氨基己酸（EACA）等处理23腹部外科和泌尿外科手术的麻醉2.麻醉选择及处理原则胆总管癌切除涉及十二指肠、胃及空肠等脏器，创伤大，出血多，围麻醉期密切监测，维持循环稳定阻塞性黄疸伴肝损害者，应禁用对肝肾有损害的药物，如氟烷、甲氧氟烷等胆道手术麻醉24腹部外科和泌尿外科手术的麻醉胰腺手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备胰头癌和十二指肠壶腹癌病人多伴有阻塞性黄疸和肝功能损害、体质衰弱及营养不良胰十二指肠切除术（Wipple术），手术侵袭范围广，时间冗长，术野渗出较多，容易导致循环血容量减少、血液浓缩术前应作好充分准备，提高耐受手术与麻醉的能力加强支持治疗，给予高蛋白、高糖、低脂膳食，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆，维生素K等治疗25腹部外科和泌尿外科手术的麻醉胰腺手术麻醉2.麻醉选择及处理原则首选全身麻醉，也可考虑全麻复合硬膜外阻滞术中应加强监测，及时发现血流动力学变化及其他并发症，补充血容量，强心利尿，应用血管活性药物、皮质激素等并补充电解质和纠正酸碱失衡，积极抗休克治疗胰岛素瘤：表现为低血糖，且反复发作，可出现休克。术中要根据血糖变化输糖或给胰岛素降糖处理26腹部外科和泌尿外科手术的麻醉肝脏手术的麻醉1.病人的特点与麻醉前准备肝手术主要包括肝癌、肝血管瘤以及其他良性肿瘤、肝包囊虫病等疾患的手术控制失血和保护肝功能，是提高手术与麻醉安全性的关键对肝功能有损害者，术前应给予高糖、高热能、低脂肪以及多种维生素营养，以增加肝糖原合成，改善肝功能有凝血功能障碍者术前2周开始补充维生素K，必要时可在术前输新鲜冰冻血浆补充凝血因子27腹部外科和泌尿外科手术的麻醉肝脏手术的麻醉2.麻醉选择及处理原则行右半肝、右后叶及肝脏广泛切除术，因需要充分暴露肝门，控制出血，应选用全身麻醉肥胖者、小儿、老年人、呼吸功能障碍等病人也宜选择全麻麻醉药选择及用量，均以对肝功能损害最小为原则原则上麻醉诱导以静脉麻醉为主，麻醉维持以吸入麻醉为主，静脉麻醉为辅28腹部外科和泌尿外科手术的麻醉肝脏手术的麻醉重视以下几点要求镇痛完善，肌肉松弛满意麻醉期间应注意充分给氧和防治低血压由于术中有下腔静脉受压或误伤的可能，对术中的失血和输血应有充分的估计和准备术中维持低中心静脉压肝包囊虫病手术时，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至即刻发生过敏性休克，应注意避免29腹部外科和泌尿外科手术的麻醉门脉高压症和脾切除术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备门静脉压力超过25cmH2O(2.45kPa)时可表现出一系列临床症状，称门脉高压症。其主要的病理生理改变为肝硬变及肝功能损害纤维蛋白原缺乏，血小板减少，凝血酶原时间延长，第V因子缺乏，血浆纤维蛋白溶酶活性增强，导致出血倾向和凝血障碍脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向重症门脉高压症病人还常并发肝肾综合征30腹部外科和泌尿外科手术的麻醉门脉高压症和脾切除术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备术前评估：贫血程度，肝功能，血小板计数改善肝功能——术前应给高糖、高热量、低脂肪饮食及多种维生素有出血倾向——给维生素K，必要时输新鲜血或新鲜冰冻血浆腹水多者——应在纠正低蛋白血症基础上，利尿、补钾、并限制入水量，纠正水，电解质与酸碱失调手术方式：单纯脾切除术或兼作门奇静脉断流术或胃冠状静脉结扎术、脾肾静脉或门腔静脉吻合术等31腹部外科和泌尿外科手术的麻醉门脉高压症和脾切除术麻醉Child肝功能分级，肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高32腹部外科和泌尿外科手术的麻醉门脉高压症和脾切除术麻醉2.麻醉选择及处理原则硬膜外麻醉——凝血功能正常或已得到纠正，全身情况尚好的病人行脾切除气管内插管全身麻醉——巨脾切除术、脾破裂修补术及多数分流手术选择对循环、肝脏影响较小的全麻药物中心静脉压技术（3～5cmH2O）以达到减少术中出血MAP=CO×SVR+CVP33腹部外科和泌尿外科手术的麻醉肾、输尿管手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备术前检查——特别注意肾功能，如肌酐、尿素氮的升高程度和速度，是否伴发肾性贫血和高血压、糖尿病；明确疾病的病理性质，如果是肿瘤要了解是否已有肺、脑的转移肾肿瘤还可能引起抗利尿激素（ADH）的异常分泌特殊体位，如侧卧位、侧卧肾垫升起位、膀胱截石位等——注意对呼吸循环的影响，对外周神经及重要器官的保护34腹部外科和泌尿外科手术的麻醉盆腔手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备疾病种类——肿瘤居多手术途径——经腹为主子宫、膀胱肿瘤——常因慢性失血而有严重贫血宫外孕、子宫穿孔、会阴部外伤等急症——应充分备血麻醉要求——充分的镇痛和良好的肌松妇科病人术前用药和麻醉药物的剂量应相应比男性酌情减少36腹部外科和泌尿外科手术的麻醉盆腔手术麻醉2.麻醉选择及处理原则腰麻联合硬膜外阻滞或连续腰麻可满足下腹、盆腔操作的要求气管内插管全身麻醉适用于一些创伤大的手术，例如宫颈癌扩大根治术、全膀胱切除、结肠（或回肠）膀胱成形术或直肠癌根治术等37腹部外科和泌尿外科手术的麻醉盆腔手术麻醉椎管内麻醉下经尿道前列腺切除术（简称TURP）具有安全性大、侵袭小、出血少及恢复快等优点可能发生水中毒、低温寒战、膀胱穿孔等并发症应全面观察，早期发现及时提醒术者并协同处理38腹部外科和泌尿外科手术的麻醉急腹症病人手术麻醉1.病人的特点与麻醉前准备常见的急腹症——消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性阑尾炎，急性胆囊炎，化脓性胆管炎，急性胰腺炎，肠梗阻，肝、脾破裂，宫外孕破裂出血等特点——病情紧急而又危重复杂，术前常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，需急症手术，麻醉的危险性大、并发症发生率高39腹部外科和泌尿外科手术的麻醉急腹症病人手术麻醉麻醉前准备短时间内对病情和重要生命脏器作尽可能多的全面评估和准备不要过早盲目给予止痛药，以防延误诊断重视循环、呼吸的变化，对休克病人施行综合治疗饱胃、肠梗阻、消化道穿孔，出血或弥漫性腹膜炎病人——麻醉前有效的胃肠减压对伴有血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质及酸碱失衡或伴严重并存疾病以及继发病理生理改变者，麻醉前应予以适当纠正40腹部外科和泌尿外科手术的麻醉急腹症病人手术麻醉2.麻醉选择及处理原则胃、十二指肠溃疡穿孔若穿孔系早期，病情尚未恶化，可慎用硬膜外阻滞如病情恶化，手术复杂或体位难以搬动者，应选择气管内插管全身麻醉，以保证充分给氧，有利于休克治疗对严重营养不良，低蛋白血症或贫血者，术前宜适量补全血、白蛋白或血浆麻醉中继续纠正脱水、血浓缩和代谢性酸中毒，防治内脏牵拉反应和使用抑制胃酸分泌药物41腹部外科和泌尿外科手术的麻醉急腹症病人手术麻醉上消化道大出血

原因——食管静脉曲张破裂、胃肠肿瘤或溃疡及出血性胃炎麻醉前多伴有不同程度的出血性休克，严重贫血，低蛋白血症，肝功能不全及代谢性酸中毒等麻醉前应补足血容量，维持血流动力学相对稳定气管插管过程中预防呕吐、误吸术中根据血压、心电图、脉搏、中心静脉压、血气分析、尿量等监测情况，维护有效循环血量，避免缺氧和二氧化碳蓄积，纠正酸碱失衡42腹部外科和泌尿外科手术的麻醉急腹症病人手术麻醉急性肠梗阻或肠坏死麻醉前对休克、酸碱与水电解质紊乱给予处理选择气管内插管全麻较安全诱导、维持和苏醒期注意防止误吸——常规胃肠减压，使用甲氧氯普胺刺激胃排空，应用H2受体拮抗剂或抗酸药升高胃液pH等补液以平衡液为主，或给血浆代用品维护心、肺、肾功能，预防急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭和肾功能衰竭43腹部外科和泌尿外科手术的麻醉急腹症病人手术麻醉急性坏死性胰腺炎首选全身麻醉麻醉处理要点纠正因呕吐、肠麻痹、出血、体液外渗导致的严重血容量不足，水、电解质和酸碱平衡紊乱