颅内水肿及RP课件

颅内肿瘤周围水肿

药物治疗专家共识

(第一版)

颅内水肿及RPPTBE的定义肿瘤周围脑水肿—PeritumoralBrainEdema，PTBE指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加转移瘤、胶质瘤及脑膜瘤属于血管源性水肿颅内水肿及RPPTBE的危害增加肿瘤切除难度神经功能障碍、颅内压增高脑组织局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降—细胞毒性脑水肿—诱发癫痫肿瘤周围组织疏松—肿瘤的生长扩散脑水肿渗出的蛋白—肿瘤生长提供基质和空间—肿瘤细胞扩散肿瘤细胞浸润常发生在瘤周水肿区内，是手术后复发的原因之一颅内水肿及RPPTBE的发生机制肿瘤内或瘤周神经组织内毛细血管通透性增加—血浆渗漏到脑间质PTBE主要位于脑白质—水分可沿神经纤维扩散血脑屏障在PTBE的发生发展过程中起关键性作用——毛细血管的内皮细胞紧密连接相关蛋白(claudin-1)—紧密连接开放—血脑屏障通透性增加颅内水肿及RPPTBE的发生机制

转移瘤、胶质瘤VEGF抑制claudin-1功能—破坏紧密连接—导致血管通透性增加——产生脑水肿肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构（高级别胶质瘤不表达有功能的claudin-1）免疫相关因子和炎性因子的作用：前列腺素、花生四烯酸、巨噬细胞浸润瘤体本身占位效应—引流静脉的回流受阻颅内水肿及RPPTBE的发生机制

脑膜瘤脑组织受侵犯是脑膜瘤PTBE形成的关键肿瘤压迫临近脑组织—脑组织缺血肿瘤压迫大的引流静脉或静脉窦—静脉回流不畅VEGF的释放颅内水肿及RPPTBE的诊断

临床表现临床表现无特异性局灶性神经缺失症状颅内压增高（后颅窝的PTBE需紧急处理）颅内水肿及RPPTBE的诊断

影像学影像学为最重要的诊断方式CT—肿瘤周围的低密度区MRI（最可靠）常规MRI—肿瘤周边无强化的T1低/等信号、T2高信号平扫T2+增强T1—显示水肿带内缘（肿瘤与水肿交界）

FLAIR(水抑制成像技术/黑水）+增强T1—定量评估脑水肿颅内水肿及RPPTBE的诊断

影像学分级EI=水肿+肿瘤的体积／肿瘤的体积El=1,无水肿El=1～1.5,轻度水肿EI=1.5～3,中度水肿EI>3,重度水肿颅内水肿及RPPTBE的治疗

意义及目标降低颅内压减轻患者神经缺失的症状体征创造颅内手术有利时机减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率

PTBE患者术后死亡率为4％～23％

PTBE↑—术后颅内血肿及颅内高压↑—术后复发率↑颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素治疗PTBE始于1960为惟一的一线治疗PTBE的药物颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（适应症）PTBE患者围手术期应用有严重神经功能缺失症状体征的PTBE患者伴发颅内高压的PTBE患者其他有影像学证据明确显示存在PTBE的患者颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（禁忌症）肾上腺皮质功能亢进(Cushing综合征)活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等活动性消化道溃疡糖尿病血糖难以控制者颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（机制）抑制炎性反应稳定溶酶体膜重建血脑屏障，减少血脑屏障的渗漏减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏减少脑脊液的产生，减少血管密度下调VEGF及收缩血管颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（药物选择）甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松、氢化可的松甲泼尼龙、地塞米松盐皮质激素样作用较小（水纳储留）颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（药物选择）甲泼尼龙有更高的受体亲和力和亲脂性受体亲和力↑—起效更快亲脂性↑—更快透过血脑屏障（1-10min）甲泼尼龙对HPA（下丘脑—垂体—肾上腺皮质）抑制作用弱—不易出现戒断症状颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（药物选择）地塞米松对HPA（下丘脑—垂体—肾上腺皮质）抑制作用强（48Hr）—易出现戒断症状颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（药物选择）严重的PTBE：首选甲泼尼龙需大剂量应用：首选甲泼尼龙颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（应用方案-地塞米松）起始剂量是15mg／d可增加到25mg／d，14d后停药每天剂量可分2—4次给予＞25mg／d不推荐颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（应用方案-甲泼尼龙）初始剂量是80mg／d，治疗48h如果症状体征不缓解，可增加到160mg／d如EI为中度或重度，可以直接应用160mg／d＞160mg／d应慎重500mg／d×3d（个别报道）-无效直接停药颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（应用方案）如7d治疗后效果满意，应减少激素用量用药<21d，戒断症状较少见肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状体征：

糖皮质激素应在2～3周内停药，每3—4天减量50％如临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量肿瘤部分切除、未切除并伴PTBE：

糖皮质激素需更缓慢的减量，每8天减量25％可长期应用小剂量地塞米松(1-2mg／d)维持颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（应用方案）术后症状体征缓解时：

逐步停止糖皮质激素治疗术后PTBE症状体征复发或不缓解：

持续用药，在治疗有效的情况下，保持最低剂量颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（应用方案-减量）激素戒断综合征（肾上腺功能不足）：头痛、嗜睡、低热、肌肉疼痛、关节疼痛、严重者出现低血压当减至接近生理水平(强的松30mg／d)，需减缓减量速度停药后病情持续恶化的患者，可以长期应用激素颅内水肿及RPPTBE的治疗

糖皮质激素（不良反应）颅内水肿及RPPTBE合并颅内高压PTBE不伴有颅内高压症状-无需甘露醇PTBE合并颅内高压-在足量激素的基础上加用甘露醇血脑屏障的破坏—高渗药物渗入PTBE区内脑实质中—导致局部水肿加重—“反跳现象”颅内水肿及RP放射性肺炎的诊治胸部肿瘤科周麟颅内水肿及RP临床表现

发生时间多在放疗后1－3个月化疗后进行放疗的病人，可发生于放疗中或放疗即将结束时放疗后进行化疗的病人，可因化疗而诱发放射性肺炎－“回忆效应”颅内水肿及RP临床表现

症状非特异性呼吸道症状：咳嗽（干咳为主，可有少量的白痰或是痰中带有血丝，如合并感染则可有脓痰）气紧（活动后明显）低热颅内水肿及RP临床检查X线检查：早期显示为与放射野一致的片状密度增高影。（放射野外的影像学改变也可发生，但发生较少。其主要与细胞因子的过度表达，炎性细胞侵润有关）CT检查：其敏感性较X片高，主要为与放射野一致的片状密度增高影（3D-CRT或2D-RT）；也可表现为边界不清的弥漫性肺间质改变征象（IMRT）。颅内水肿及RP颅内水肿及RP颅内水肿及RP颅内水肿及RP颅内水肿及RP颅内水肿及RP颅内水肿及RP临床检查肺功检查：主要为肺弥散功能障碍：DLCO的下降（2级以上的放射性肺炎多伴有DLCO较疗前下降30%以上）及活动后的低氧血症（二氧化碳分压降低或是正常）；也可伴有肺活量及肺容量的降低，小气道阻力下降，肺顺应性下降（FEV1、FVC、TLC）。核素扫描：检查肺通气－血流灌注变化，主要体现为肺的低灌注（微血管的放射性损伤）颅内水肿及RPRP的发生率胸部放疗或是放化疗患者中－重度放射性肺炎的发生率为10－20％重度放射性肺炎的死亡率为50％约2.3％的接受胸部放疗或是放化疗的患者死于放射性肺炎颅内水肿及RPRP的易患人群老年女性基础肺疾病（COPD）基础肺功差（PaO2＜80mmHg）活动性吸烟患者＜非吸烟患者<有吸烟史但已戒烟患者续贯放化疗<同步放化疗颅内水肿及RP治疗吸氧、祛痰、应用支气管扩张剂（氨茶碱及舒复美等），以保持呼吸道通畅。肾上腺皮质激素（最为重要）原则为：大剂量、缓减量、足疗程。可根据病人的症状确定泼尼松的用药剂量，一般初始剂量为每天100mg（60-100mg或1mg/kg/天）可换用等量的地塞米松或是甲基强的松龙（地塞米松0.75mg=甲基强的松龙4mg=强的松5mg）；症状得以缓解3天后或是影像学检查有明显好转3天后逐渐减量，每次减量1/3，维持3-5天后再继续减量；整个激素治疗时间约1月左右。颅内水肿及RP治疗抗生素：在没有合并感染时，仅仅是作为预防用药；当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择。维生素：维生素C3－5g/d；维生素E10mgbid，可长期服用如患者干咳明显可加用麻醉性镇咳药重度RP需行呼吸机辅助呼吸可辅助中医中药治疗颅内水