解剖生理概要课件

第五十五章

胆道疾病1第一节解剖生理概要(一)肝内胆管毛细胆管肝段胆管肝叶胆管左、右胆管Glisson鞘在肝内包裹门静脉、肝动脉、胆管的结体组织鞘Glisson系统一级胆管左、右胆管右前叶、右后叶左内叶、左外叶二级胆管肝叶胆管三级胆管毛细肝段胆管2第一节解剖生理概要(二)肝外胆道包括：肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊。1．左、右肝管在肝门处呈Y形汇合成肝总管(commonhepaticduct)。左肝管约1.6cm，右肝管约0.8cn；左、右肝管直径约0.3-0.35cm。右肝管与肝总管交角较小，左肝管与肝总管交角较大，是肝左叶胆管结石及残余结石较多的原因之一。成人肝总管长约3-4cm，直径0.5cm。3第一节解剖生理概要胆囊被脏腹膜覆盖，借疏松结缔组织与肝相连；约10％的胆囊完全被腹膜包盖，其与肝连接部构成胆囊系膜。4胆囊、胆囊三角2．胆囊：囊样器官，约8×3cm，容积约40-60m1。分底、体、颈、胆囊管。胆囊位于肝的脏面，是左、右半肝分界的标志点。5第一节解剖生理概要胆囊底为盲端易因缺血而坏死穿孔。胆囊体为胆囊的大部分，与肝相连。6第一节解剖生理概要胆囊管与肝总管和胆总管相连接，是肝总管与胆总管的分界点。胆囊三角(Calot三角)是由胆囊管、肝总管和肝下缘围成的三角区。胆囊动脉和副右肝管在此三角区经过，是胆道手术，尤其胆囊切除术极易发生误伤的危险区域。7第一节解剖生理概要胆囊颈是位于胆囊体与胆囊管之间的狭窄部分，呈漏斗状，称Hartmann袋，胆石可嵌于此处造成胆囊管梗阻。胆囊管内壁有螺旋状粘膜皱赞，称Heister瓣。胆囊管是胆汁进入和排出胆囊的重要通道。8胆囊的血供。肝右动脉→胆囊动脉，常有变异。

胆囊动脉在胆囊三角内靠近胆囊管，分前、后两支供应胆囊血运。

胆囊的静脉不与胆囊动脉伴行，流入门静脉右支。

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胆囊淋巴引流丰富，胆囊淋巴结位于胆囊三角内。10胆囊壁富含交感神经和副交感神经纤维的分支。其痛觉经内脏交感神经纤维传递。胆囊的收缩受迷走神经和腹腔神经节调节。11第一节解剖生理概要胆囊壁由浆膜层、肌纤维层和粘膜层三层构成。胆囊肌层由纵行肌和螺旋状肌纤维组成。胆囊粘膜能分泌粘液，并具吸收功能。124．胆总管(commonbileduct)自胆囊管与肝总管汇合点，肝总管延续为胆总管。胆总管全长约7-9cm。直径0.6-0.8cm，分为：①十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带的右前缘；②十二指肠后段，很短；③胰腺段，位于胰腺组织内，是胰头癌侵及胆总管造成梗阻性黄疽的好发部位；④十二指肠肠壁内段，位于十二指肠降部中段内后侧壁内，斜行走行，长约1.5-2cm。13第一节解剖生理概要约85％人的胆总管与主胰管汇合形成共同通路开口于十二指肠乳头；约15％胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔。胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹，称Vater壶腹。壶腹癌发生在此处，是胆总管下段梗阻的一常见部位。14第一节解剖生理概要胆总管粘膜为单层柱状上皮，有微绒毛和细毛衬于胆管细胞顶膜上，在胆管运动方面有重要作用。中层为较多结缔组织掺杂少量肌肉成分，在其远端肌肉的分布密度增加。外层为浆膜层。15第一节解剖生理概要胆总管在十二指肠壁内段和壶魔部其外层均有平滑肌纤维围绕，包括胰管括约肌，统称oddi括约肌。在控制胆管开口和防止返流方面起重要作用。16肝门区解剖特点肝门位于肝横沟内，是左、右肝管、肝动脉分支、门静脉分支及神经和淋巴管出入肝的区域。胆总管的血液供应来自胃十二指肠动脉的分支。胆总管周围形成微细的小动脉丛，滋养胆总管。静脉汇入门静脉，上段直接入肝。17胆囊、肝外胆管的解剖变异胆囊异常胆囊管与肝总管合流异常先天性胆道闭锁先天性肝外胆管囊性扩张胆囊动脉异常肝右动脉异常18胆囊异常包括异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如，最常见为肝内胆囊。胆囊以系膜与肝相连称为悬浮胆囊。19胆囊管与肝总管汇合异常最常见的异常为胆囊管与肝总管伴行一段距离(占25％)，此种病人肝总管长，而胆总管短。约90％副肝管走行在Calot三角内。20胆囊管长短不等，与肝总管汇合部位和径路多变。21胆囊动脉、肝右动脉异常22胆道系统的生理功能胆汁的生成：肝细胞和毛细胆管分泌，成人800一1200ml／日。胆汁的成分：比重1.011，pH6.0-8.8，水97％，胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸，电解质与细胞外液似。胆汁的作用：

1.排除肝脏代谢产物；2.乳化水解食物脂肪；3激活胰脂肪酶；4.促进胆固醇和各种脂溶性维生素(VitA、D、E、K)的吸收；5.中和胃酸；6.刺激肠蠕动；7.抑制肠道致病菌生长繁殖等。胆汁的分泌：迷走神经兴奋胆汁分泌增加；交感神经兴奋分泌减少。Secretin、Insulin、Glucagon、VIP、Somatostatin、CCK-PZ、P物质、PP。23（四）胆囊的功能胆囊具有储存、浓缩和排出胆汁的作用。1．胆汁的浓缩和贮存胆囊粘膜具有吸收水和电解质的作用，使肝胆汁浓缩5-10倍，使容积减少80％-90％。

2．胆囊的分泌功能胆囊能分泌粘液性物质，具有保护胆囊粘膜的作用。每日分泌粘液约20m1。当胆囊管阻塞后，胆囊内积存的无色透明粘液被称为“白胆汁”。3．胆囊的收缩和排空胆囊的收缩受体液因素和神经系统的调节。CCK收缩胆囊和舒张胆总管下端及Oddi括约肌、motilin、胃泌素、组胺及前列腺素对胆素收缩也有不同的作用。餐后90-120分钟胆囊排空最大(达80％-90％)。胆囊收缩时可产生2.45kPa(25cmH2O)的内压，迫使胆汁排入十二指肠。血管活性肠肪(VIP)和生长抑素等可抑制胆囊收缩。刺激迷走神经可使胆囊收缩，括约肌松弛；刺激交感神经则使胆囊的收缩受到抑制。迷走神经干切断求后胆囊排空受一定影响。24胆道系统的生理功能(五)胆囊和胆管的流体力学肝细胞分泌压(2.94kPa/30cmH20)，胆管压力(1.47-1.96kPa/15-20cmH20)，胆囊压力(0.98kPa/10cmH20)、十二指肠内压(0.49kPa/5cmH20)。胆汁：肝细胞

毛细胆管

肝外胆管。空腹：Oddi括约肌收缩，胆管内压升高，大部分肝胆汁流向压力较低的胆囊，在胆囊内贮存并被浓缩。进餐：食物

十二指肠粘膜

胆囊收缩、括约肌松弛，胆汁从胆囊排至胆管和十二指肠。胆道梗阻引起胆道内压力增高，梗阻近端的胆管和胆囊代偿性的扩张和增大以便缓解胆道高压。胆道内压超过2.94kPa(30cmH20)时，肝停止胆汁的分泌，胆汁返流入血，发生梗阻性黄疽。25胆道系统的生理功能（六)胆汁酸的肠肝循环肝内合成初级胆汁酸，胆酸和鹅脱氧胆酸，并与牛磺酸或甘氮酸结合后，分泌到肝外胆管。80％以上的结合型胆汁酸在末段回肠被主动吸收。其余没被吸收的部分在回肠或结肠内分解后被动吸收。少量非结合型胆汁酸在结肠中脱经基转变成次级胆汁酸(脱氧胆酸或石胆酸)，部分次级胆酸被吸收，部分随粪便排出体外。95％的肝合成的胆汁酸是可以再利用的。正常人胆汁酸池(每次参与肠肝循环的胆汁酸的含量)大约为3g，每天循环6－12次，仅有5％的胆汁酸在粪或尿中排出体外，肝只需合成约5％的胆汁酸便能达到完全的补偿。26第二节特殊的诊断方法(一)x线检查腹部立位平片对胆道系统疾病的诊断价值有限。仅少数(15％－20％)病人的胆石含钙量较高，腹平片可见肝胆区不透光结石影。胆道积气影可提示有胆道与肠道内瘘。显示部分或整个胆囊不透光，称为瓷胆变(porcelaingallbladder)。胆囊壁内气泡影提示产气菌感染，称之为气肿性胆囊炎。27第二节特殊的诊断方法(二)超声诊断(ultrasonography)术前超声诊断胆囊结石、胆囊息肉样病变、急、慢性胆囊炎及胆囊癌等病变，诊断准确率可达95％以上。超声探查肝内、外胆管有无扩张(＞10mm)，可判定胆道梗阻部位及原因。胆囊结石的典型声像图为强回声团伴声影(acousticshadow)、随体位改变可移动。息肉或肿瘤则显示强回声、无声影、不移动。28第二节特殊的诊断方法(四)MRI及MRCP其图像由不同组织在磁共振过程中发生的共振信号来决定。单用MRI诊断胆道系统疾病无特异性。磁共振胆胰管成像(MRCP)可显示整个胆道系统的影像，在诊断先天性胆管囊性扩张症及梗阻性黄疽等方面具有特别重要的价值。29第二节特殊的诊断方法(五)经皮经肝胆道造影(PTC)和经皮经肝胆道引流(PTCD)PTC是用细针(Chiba针)在X线或超声介导下，穿刺肝内扩张胆管并注人造影剂，可显示梗阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原因。此方法属有创性，当胆道内压增高时，PTC后可发生胆汁漏、腹膜炎，近年来已不常使用。PTBD是在PTC基础上，借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管减压并引流胆道，既可达到诊断目的，又可术前减黄；对不能手术的梗阻性黄疽病人还可作为治疗措施。30第二节特殊的诊断方法(六)ERCP内镜逆行性胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatographERCP）借助侧视内镜可观察十二指肠有无占位病变，十二指肠乳头有无菜花样肿物，并可活检，插管后注人造影剂使胆管和胰管显影，显示梗阻的部位和病因。ESTStent支架31第二节特殊的诊断方法(七)胆道闪烁成像(biliary

scintigraphy)99mTc-EHIDA闪烁显像，用相机摄影。对肝胆外科疾病的诊断有一定帮助。放射性核素检查属功能性试验，首先要依靠肝细胞对同位素的清除能力，可显示胆管的解剖结构和功能。32第二节特殊的诊断方法(八)胆道镜(cho1edochoscopy)术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜和网篮取出二、三级胆管内结。术后如有残余结石(术后＞6周)可经T管瘘道送入胆道镜观察并取出残余结石。33第二节特殊的诊断方法(九)术中或术后胆道造影胆道手术中，包括腹腔镜手术，经胆囊管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内外胆管，了解胆管内病变以便决定是否需探查胆道。34第二节特殊的诊断方法术后(＞2周)可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前应常规行胆道造影。35第三节成人先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症(Congenitalcysticdilatationofbileduct)是指肝内或(和)肝外胆管的先天性囊状扩张。Vater(1723年)首先报道了一例胆总管囊肿。Caroli(1958年)详细描述了肝内胆管的囊状改变。女性明显多于男性，约75％的病例在10岁前得到诊断。部分病人到成人阶段才表现出临床症状。临床表现和诊断成人先天性胆总管囊肿以腹痛、黄疽、发热、腹部肿块等为主要临床表现。超声检查是首选的诊断方法，其他诊断方法包括上腹部门、胆道核素扫描及ERCP等。MRCP能够显示肝内外胆管的完整影像，具有重要的诊断价值。3637先天性胆道闭锁和先天性肝外胆管囊性扩张38成人先天性胆管囊状扩张症治疗彻底切除囊肿，行肝总管与空肠Roux-Y吻合术。囊肿与十二指肠或空肠吻合内引流术不可取，因囊肿壁无排空能力，仍可造成胆汁滞留和感染，并且随着年龄的增长，囊肿壁的癌变率明显增高。

39第四节胆道蛔虫症

蛔虫(ascaris

lumbricoides)寄生在人体小肠的中下段，由于饥饿、胃酸降低或驱虫不当等因素蛔虫上扰可钻人胆道引起临床症状。临床表现突然发生剑突下方钻顶样剧烈绞痛，伴右肩或左肩部放射痛。疼痛可突然平息，又可突然再发，无一定规律。合并胆道感染时，可出现寒战、高热，也可合并急性胰腺炎的临床表现。体征甚少或轻微，当胆绞痛发作时，除剑突下方有深压痛外，并无其他阳性体征。诊断临床症状重而体征轻的特点，多可作出诊断。超声检查可显示胆管内蛔虫的影像。40第四节胆道蛔虫症治疗治疗原则包括解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染等。多数病人经非手术治疗可愈或缓解症状，仅在出现严重并发症(胆管炎)时才考虑手术治疗。1．非手术治疗①解痉镇痛：可口服或注射阿托品、654－2等胆碱能阻滞剂，必要时可用哌替啶止痛。②利胆驱虫投作时可口服食醋、驱虫药，利胆排虫中药(如乌梅汤)和33％硫酸镁等。氧气驱虫。③控制胆道感染：多为大肠杆菌感染，选用抗生素。④纤维十二指肠镜：取出钻入胆道的蛔虫。2.手术治疗切开胆总管探查、取虫、引流。41第五节胆石病胆石病(cho1elithiasis)包括胆囊和胆管内，发生结石的疾病。临床表现取决于胆石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素。胆石病的流行病学胆石病是常见病。（1975年西汉168号墓男性胆囊内270粒胆石，BC206－AC25）美国胆结石患病率为10％，主要为胆囊胆固醇结石。我国胆结石患病率为0.9％-10.1％，平均5.6％。女明显多于男，随年龄增长而增高。近年来，我国的胆结石已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。42胆结石的分类1．按化学成分可分为两大类：(1)胆固醇类结石：以胆固醇为主要成分。其中纯胆固醇结石可为单发或多发，球形，呈皂白色或黄色，剖面可见放射状结晶，核心有少量胆色素，胆固醇含量＞90％。另有一种胆固醇混合结石，多发，多面体型表面褐绿色，可有花纹，剖面分层，可见结晶，胆固醇含量＞60％。(2)胆色素类结石：以胆色素为主，胆固醇含量＜45％。可为单发或多发，呈红褐色或黑褐色。形状不定，呈块或呈泥样，也可为小砂砾样。较大结石剖面可见年轮样层状结构。多为胆色素混合结石。纯胆色素结石，呈黑色小结石43胆结石的分类2．按胆石所在部位分类：

胆囊结石，多为多发；单发者多为球形，多发者可为小球形、多面体形或扁片状不等。多为胆固醇类结石。少数结石含钙量高，X线片上可显影。肝外胆管(或胆总管)结石，多为原发性结石。单发或多发，大小不等，形状多样，多与胆管形状相似。多为胆色素混合结石。自胆囊坠入胆总管者为继发结石，其成分与胆囊结石相同。

肝内胆管结石，绝大多数为多发，多见于肝左叶，分布在二、三级肝胆管内，小块状或铸形，可露蛔虫残体为核心。均为胆色素混合结石。上述三种胆结石也可联合存在。44胆结石的成因1300年Foligus、1542年Vesal、1561年Falloppio，尸体解剖发现胆囊结石：；1554年Fernel发现胆囊内胆汁淤积发生结石；1748年Galeati分析胆石；1789年Foucroy、1795年Soemmeling发现胆石主要成分为胆固醇；1892年Naunyn提出炎性胆石形成理论；1968年Admirand&Small提出胆固醇过饱和成石理论；1968年Maki提出胆色素炎性成石理论。45胆结石的成因l.胆固醇结石胆固醇结石均在胆囊内形成。目前认为胆固醇结石的形成必须具备：①胆汁中胆固醇过饱和：胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆汁酸盐和卵磷脂含量明显减少。②胆汁中胆固醇的成核过程异常：胆汁溶解状态的胆固醇析出胆固醇单水结晶，是胆固醇结石形成的最初阶段。 某些成核因子(糖蛋白、粘蛋白和Ca++等)有明显的促成核作用，缩短成核时间。③胆囊功能异常：胆囊结石只在胆囊内发生，胆囊切除后胆因醇结石就不再复发了，说明胆囊在胆因醇结石形成中的重要性。46胆固醇过饱和成石理论（Admirand&Small1968）47胆结石的成因胆色素炎性成石理论（Maki1968）2．胆色素结石绝大多数胆色素结石属胆色素混合结石，其主要成分为胆红素钙。胆色素结石主要发生在肝内、外胆管内。胆道感染是胆色素结石形成的诱因。正常胆汁中的胆红素约80％为葡萄糖醛酸胆红素，称为结合型胆红素。感染胆汁中的细菌

－葡萄糖醛酸酶(P-G)

结合性胆红素

非结合性胆红素

Ca2＋

胆红素钙沉淀

结石感染胆汁中的细菌

磷脂酶A1

磷脂水解

释放出游离脂肪酸

Ca2＋结合生成棕榈酸钙和硬脂酸钙

结石胆道感染

胆道粘膜

分泌大量糖蛋白，作为基质把上述各种沉淀物凝聚在一起形成胆结石。胆道蛔虫症是胆道感染的重要原因，蛔虫残体又可作为胆石核心，在胆色素结石形成中起重要作用。484950二、胆囊结石常见病、近年来增多、女性多见。临床表现早期常无明显症状无症状性胆囊结石结石可嵌顿胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，使症状加剧。胆绞痛(biliarycolic）是其典型的首发症状，痛在右上腹，呈阵发剧痛，向右肩背放射。常伴恶心、呕吐。临床症状也可在几小时后自行缓解。如胆囊结石嵌顿不缓解，则胆囊增大、积液，合并感染时则可发展为急性化脓性胆囊炎或胆囊坏疽。如胆囊结石较小，可通过胆囊管排入胆总管，胆绞痛症状暂时缓解。51胆囊结石诊断主要依靠病史和体检发现，B超检查发现胆囊内有结石光团和声影，并随体位而移动则可确诊。如发现胆囊增大或胆褒壁增厚时提示胆囊积液或有急性胆囊炎。部分结石呈充满型，虽然胆囊无明显萎缩，胆囊壁也无明显增厚，此种胆囊也已失去正常的生能。通过B超图像定量分析术前尚能预测胆结石的分类。52胆囊结石治疗1.胆囊结石治疗以外科手术治疗，胆囊切除术为主。1667EDr.Stalpart从腹壁脓肿切开中排出胆石1733FDr.Petit为急性胆囊炎切开取石及引流1867Dr.Bobbs在英国行第一例胆囊造瘘术1880年英国报告14例胆囊造瘘术1882Dr.Langenbuch在德国行第一例胆囊切除术“胆囊应该切除，不仅是因为它存在结石，而是因为它产生结石”。

53胆囊结石治疗2．其他疗法

溶石治疗：

灌注溶石治疗：

体外冲击波碎石治疗：

经皮胆囊碎石溶石。3．无症状性胆囊结石的处理应定期随访观察，必要时作择期手术。4．胆囊切除术后的远期效果因胆囊结石或胆囊炎行胆囊切除术的疗效是肯定的，胆囊切除后根除了因胆囊结石引起的各种并发症，去除了可能发生胆囊癌的危险因素。5．胆囊切除与大肠癌发病的关系研究及调查的结论不统一。54胆囊切除术1667EDr.Stalpart从腹壁脓肿切开中排出胆石1733FDr.Petit为急性胆囊炎切开取石及引流1867Dr.Bobbs在英国行第一例胆囊造瘘术1880年英国报告14例胆囊造瘘术1882Dr.Langenbuch在德国行第一例胆囊切除术“胆囊应该切除，不仅是因为它存在结石，而是因为它产生结石”。55三、肝外胆管结石在我国和东南亚各国较多见。近10年来，我国的原发性胆总管结石有明显减少的趋势。原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石，部分结石核心中有蛔虫残体。少数病人的结石是由胆囊徘出坠人胆总管，其结石与胆囊结石相同，称为继发性胆总管结石，其临床表现与原发性胆总管结石相同。56肝外胆管结石临床表现原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疽，称为夏柯三联征(Charcot’striad)。①腹痛：为胆绞痛，疼痛部位多局限在剑突下和右上腹部，呈阵发性刀割样，常向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。这是由于结石下移嵌于胆总管下端壶腹部，引起括约肌痉挛和胆道高压所致。②寒战高热：是胆结石阻塞胆管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦人肝静脉内，引起菌血症或毒血症。③黄疽：胆管结石嵌于Vater壶腹部不缓解，1-2日后即可出现黄疽，病人首先表现尿黄，接着出现巩膜黄染，然后出现皮肤黄染伴瘦痒。部分病人结石嵌顿不重，阻塞的胆管近侧扩张，胆石可漂浮上移，或者小结石通过壶腹部排入十二指肠，使上述症状缓解。这种间歇性黄疽，是肝外胆管结石的特点。如梗阻性黄疽长期末得到解决，将会导致严重的肝功能损害。57肝外胆管结石体检巩膜及皮肤黄染。剑突下或右上腹部有深压痛，感染重时可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛。如胆总管下端梗阻可扔及肿大的胆囊。实验室检查血清总胆红素升高，其中直接胆红素升高明显，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失。血白细胞可增高。特殊检查B超检查是首选诊断方法，可见肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内见结石影像。如诊断困难还可选用ERCP，CT，MRCP或内镜超声检查。诊断根据典型病史、临床表现、体检、实验室及影像学检查，术前诊断多无困难。肝外胆管结石出现黄疽时应与壶腹部癌鉴别，后者无痛，黄疽多呈进行性加深，B超和CT等检查可见胰头或壶腹部肿物影，可鉴别。58肝外胆管结石治疗肝外胆管结石主要采用外科手术治疗。治疗原则包括：

解除胆道梗阻

取净结石

畅通引流胆道，预防结石复发

合理应用抗生素59四、肝内胆管结石东亚和东南亚肝内服管结石的发病率很高。与胆道寄生虫、胆道感染、胆汁淤滞、胆管变异、胆汁引流不畅等因素有关。胆色素混合结石为主，左侧肝内胆管结石多。肝内胆管结石常合并肝内胆管狭窄，其内存在或充满结石。肝内胆管结石与合并胆管狭窄和扩张、两者互为因果。长期肝内胆管结石刺激可发生癌变。肝内胆管结石也常合并肝外胆管结石。60肝内胆管结石临床表现和诊断因部位而异，不如肝外胆管结石那样典型和严重，周围胆管的小结石平时可无症状。合并感染时则出现寒颤、高热、轻度黄疽，其至休克，称为急性梗阻性化脓性肝胆管炎(acuteobstructivesuppurative

hepatocholangitis,AOSHC)。病史长者，虽无明显黄疽，可出现胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压症及肝功能障碍的临床表现。体检慢性期常无特异临床体征，可有肝肿大，肝区叩痛；合并门脉高压者可有脾肿大。急性期合并梗阻或感染者，可出现AOSHC的表现，与急性化脓性胆管炎相同。61肝内胆管结石实验室检查：WBC升高，肝功能异常，以大肠杆菌最多见，厌氧菌感染也属常见。影像学检查：B超提示胆石部位，胆管扩张，肝萎缩、肝硬化、脾大、门脉高压及肝外胆管结石等信息。根据病史、临床表现、影像学检查可明确诊断。并发症：感染可致休克、败血症（SIRS\MODS)、肝脓肿；脓肿破溃至肝动脉支或门静脉支，肝内胆管出血；晚期胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝肾功能损害。治疗：以手术治疗为主。肝内胆管结石的治疗难度明显高于肝外胆管结石。各种治疗方法其结果尚不完全满意，关键问题是残余结石率高，再手术率高，肝功能损害致肝功能衰竭。62第六节胆道感染

胆道感染属常见疾病，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类：根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性和非结石性胆囊炎。非结石性胆囊炎较少见。63一、急性胆囊炎是常见急腹症，女性居多。病因①胆囊管梗阻：胆汁排出受阻，其中约80％是由胆囊结石引起的，尤其小结石易于嵌顿在胆囊颈部引起梗阻。②致病菌入侵：大多数致病菌通过胆道逆行进入胆囊，也可自血循环入侵。细菌主要为G-杆菌、厌氧茵等。一旦胆囊胆汁排出不畅或梗阻时，胆囊的内环境则有利于细菌的繁殖生长。病理急性胆嚷炎的起始阶段，胆褒管梗阻、内压升高、粘膜充血水肿、渗出增多，此时为急性单纯性胆囊炎－急性化脓性胆囊炎－胆囊积脓－急性坏疽性胆囊炎－胆囊穿孔－胆汁性腹膜炎。64急性胆囊炎临床表现常在进脂肪餐后或夜间发作，表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。体检早期可有右上腹压挤或叩击痛，胆囊化脓坏疽时可触及肿大的胆囊，压痛明显，范围增大，可出现反跳痛和肌紧张。Murphy阳性，是急性胆囊炎的阳性体征。实验室检查血白细胞明显增高者提示胆涣化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。B超检查：可显示胆囊增大，镊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。CT与B超相似的效果。根据临床农现、体检所见及影像学检查，确诊。治疗非手术\手术。656667二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chroniccholecystitis)是急件胆囊炎反复多次发作或长期存在胆囊结石的后果，或起病即是慢性过程。粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。常与周围组织器官致密粘连，病程长者90％的病例含有结石。胆囊颈（管）为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。治疗：胆囊切除，不能手术者－非手术治疗。68三、急性梗阻性化脓性胆管炎主要症状是：①腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热：体温高达40－41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后12－24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1－2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。69急性梗阻性化脓性胆管炎（Charcot)三联征：腹痛、发冷发热和黄疸，是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现。瑞罗茨（Reynolds)氏五联征：Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，提示病情已发展为AOSC急性梗阻性化脓