临床患者身份识别错误护理不良事件案例分析、应急处理流程、原因分析及预防措施

临床患者身份识别错误护理不良事件案例分析、应急处理流程、原因分析及预防措施病例分享举例11.患者一般情况:患者，男性，46岁，因鼻中隔偏曲收住耳外喉科6床,于2月20日在全麻下行蜂中隔矫正术,因术中血压升高，术后鼻腔出血量较大且持续时间较长转入ICU观察,于术后第一天病情平稳转回耳自喉科6床。医嘱:一级护理，冷流食。另一位患者张基某(与6床患者同名)，男性，38岁，于2月19日收入耳鼻喉科(6病室)16床，诊断:慢性鼻窦炎鼻息肉，2月21日于全麻下行恬息肉切除鼻罕开放术，术毕于11:38安返病房。医嘱:一级护理，禁食、水。2.事件经过;13:00,16床张某基家届至护士站，询问护士患者是否可以进食，护士问患者床号名字，家属告知6号，叫张某某，行鼻部手术，回来半天，状态清醒。护士说可以吃(护士误认为是6床医嘱冷流食张某某患者)。家属协助患者进食小米汤,患者出现哈咳，导致鼻腔止血海绵脱出,护士立即报告主治医师，给予重置止血海绵止血。3.本案例原因分析(1)患者同名同姓，手术部位雷同，手术安返病房与ICU转回惠者时间相近。(2)病室号、床号有相似之处，陪护人员对患者基本信息掌握不准确，对潜在风险认识不足。(3)责任护士对患者及陪护人员入院健康宜教不到位，导致陪护人员对医院环境不清楚，表达有误。对于患者术后进食、水的时间没有明确告知，对于陪护人员协助患者的目的不明确。举例21.患者一般情况:患者甲，女性，55岁，于4月28日午间收住耳鼻喉科8床，诊断:突发性耳伴、急性化及性扁桃体炎，于当日下午14:00遵医嘱给予头御类过敏试验，皮试结果阴性，嘱患者回病房等待静脉输液治疗。患者乙，女性，68岁，于4月22日上午收住耳鼻喉科9床,诊断:鼻息肉,于4月24日在全朵下行鼻息肉摘除术。术后给予头孢唑肝钠2.25g静脉滴注，2次/日，于4月28日上午遵医嘱停止静脉输液，改口服头苞地尼分散片100mg,2次/日。2.事件发生经过:4月28日下午，实习护士看到本组分管的8床患者已经洲好的静脉输注头苞药液放在治疗台上,在带教老师不知情的情况下,把药液和输液器放入治疗盘,带至9床患者床旁(8床、9床为同一病室邻床)，注射前她用普通话呼叫8床患者姓名进行查对，9床患者应答并把手臂伸出，做好接受治疗的准备。于是该实习护士将头稳药液输予了9床患者，5分钟后被带教老师巡视发现并予以及时纠正。9床患者因病情平稳由注射用头孢唑且钠改为口服头孢类药物，观察三天后，患者无不良反应，病情恢复良好遂出院。（1）患者由于地域方言原因，理解出现偏差，对实习护士的询问呼叫错误地理解为呼唤自己。(2)责任护士对患者健康教育指导不到位，致使患者对自己的治疗方案不了解。(3)临床带教老师对实习学员的教学管理存在缺陷，对实习学员未起到监督、管理的作用，严禁实习学员单独操作落实不到位。应急处理流程发现患者识别错误一立即停止当前操作一查明原因一报告主治医生、护士长一检查对患者造成的损害程度一采取补救措施,将损害降至最低一安抚患者及家届一填写《护理不良事件报告单》，24小时内上报护理部科室制定改进方案一讨论事情发生经过，查找原因，提出整改措施。原因分析1.患者自身原因(1）表达存在偏差，语言不通及沟通障碍，(2)患者理解水平参差不齐，同样的表达理解并不同步。(3)患者不能正确佩戴脏带或拒绝使用腕带。2.护理人员因素(1)护理人员不能以床号或房间号作为患者身份识别的唯一方法，应至少使用两种以上的方式对患者进行识别。(2)床旁各种信息录入不及时、信息不全面,对因和危重、意识障碍、不能用言语表达以及语言不通需仇戴腕带的患者有遗漏，未使用腕带，未经二人核对佩戴，胸带信息不准确，都是导致患者身份识别错误发生的主要原因。(3)护理人员落实患者身份识别、查对、交接班等项规章制度不严格，转科患者未按程序进行交接，记录不全面，交接不清楚，重点科室如手术室、急诊科、妇产科、新生儿病房及重症监护科等更应加强监管。(4)时间环境因素:患者身份错误往往发生在治疗比较集中的时闻段，上午治疗工作繁忙，中午值班人员较少，工作量较大，导致护理人员注意力分散易导致患者身份识别错误。(5)管理因素:科室对于同名同姓患者包括挛生惠者及名字字义、字音相近患者没有在管理层面上加以区分,如尽量不予安排同一病室，要进行特殊交班等做到明确区分。防范措施(1）认真落实患者身份识别制度和操作流程，为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理差错事件，要求如下所示，外护士在抽血、给药或静脉输血时,必须严格执行三查八对制度，至少同时使用两种或两种以上的患者身份识别方法,不得仅以床号作为识别的依据。对手术及和危重、昏迷、诡妄、嗜睡、无自主活动能力、新生儿、沟通障碍以及静脉输血惠者需修戴脑带。腕带信息要清晰、准确，便于识别，项目包括:病区、床号、姓名、人性别、年龄、住院号，需经二人核对无误后方能修戴。（2)重点部位及关键流程的患者识别措施:急诊与病房.手术室、ICU之间，手术(麻醇)与病房、1CU之间，产房与病房之间转接过程中，均以患者姓名、腕带标识信息识别患者身份，并由交接双方科室人员共同核对、交接并记录。(3)患者身份识别程序钙清醒患者:操作检查处置前查看患者床头卡(查对姓名、性别、床号)，询问患者的姓名进行核对，与其确认身份。手术患者:护士在术前访视过程中要为患者佩戴腕带，注明病区、床号、姓名、年龄、住院号、血型、过敏史,与患者本人或家届，病房护士进行核对并签名,手术当日进手术间与手术间巡回护士、麻醉师、主刀医生再次共同核对患者身份，术后与病房护士核对交接。对手术及和危重、昏迷、洲妄、嗜睡、无自主活动能力、新生儿、沟通障碍患者评估患者病情，执行腕带识别制度，填写患者信息，与患者家属核对确认,执行各项操作前要核对腕带信息并与患者家届确认患者身份。(4)医生在给患者实施有创操作时，必须认真核对患者身份，包括核对患者的姓名、人性别、床号、住院号，仔细查体后与辅助检查结果对照，明确有创操作部位、方法、检查目的、参与操作者的资质，方能进行操作。(5)手术操作医生进行手术前，应首先与手术麻醉科室参与手术者进行患者身份识别,查看患者腕带内容、复习患者所带辅助检查资料、识别手术部位、必要的术前查体，对神志清楚者要仔细询问患者姓名、主诉、科别、床号、拟做手术名称等，确保手术安全性。(6)在发生突发事件，患者数量较大，特别是昏迷患者较多时，为防止患者身份识别错误,应尽量将患者进行分组，专人负责每个小组内患者身份识别，认真填写患者腕带所需内容，必要时用专用笔在患者体表做好患者姓名、所需收治科室、手术部位等标识，确保患者身份识别的正确性。(7)对患者身份识别困惑或不能进行识别时，必须停止所有有创操作及非生命支持所需治疗-危重患者进行急