颅脑发育畸形课件

先天性颅脑发育畸形及

神经皮肤综合征123先天脑发育畸形主要临床表现癫痫发作智力低下瘫痪皮肤异常头围异常特殊体态颅高压4先天性颅脑发育畸形原因10%自发性染色体突变10%有害宫内因素（缺氧、中毒、感染等）20%遗传因素60%病因不明56无脑儿7脑脑膜、脊膜膨出8胼胝体缺如正常胼胝体9Dandy-Walker畸形三联征：完全或部分性小脑蚓部发育不全，第4脑室囊性扩大及后颅凹扩大并伴横窦，小脑幕及窦汇向上移位。本病是因孕龄4周时神经管在小脑水平的关闭缺陷所致。10Chiari畸形

特点为小脑扁桃体延伸通过枕大孔向下进入颈部椎管内，常合并颅底、枕骨大孔区畸形以及脊髓脊膜膨出。少数可合并脑积水、脊髓空洞症1112前脑无裂畸形1314脑皮质发育胚胎第7周脑室下带分化为成神经细胞第8周成神经细胞外移到边缘带为神经元形成脑皮质第26-30周脑回形成15神经元移行障碍类型无脑回畸形巨脑回畸形灰质异位脑裂畸形多小脑回畸形161718

19以癫痫发作起病-巨脑回畸形3月男婴，主因“5小时内抽搐3次”入院。发作形式：全身强直发作发育情况：患儿不能抬头、不能竖颈，不会笑，不会寻声母孕早期曾保胎治疗，足月顺产。头CT、MRI巨脑回畸形VEEG：右中央区为主稍高中-高电位尖波、尖-慢波孤立样或活动样发放可波及右侧额顶区。20头CT头MRI2122诊断癫痫（继发全面性发作）巨脑回畸形精神运动发育落后23以癫痫发作起病-脑裂畸形80天男婴，因间断抽搐55天入院发作形式:左局灶发作发作频率10次/d~1次/7dG1P1母孕早期先兆流产，保胎治疗查体：左侧肢体轻瘫EEG：右中央、颞区尖-慢波头MRI：右顶灰质移行障碍-脑裂畸形诊断：继发性癫痫(局灶发作)、左偏瘫242526

脑裂畸形27灰质异位28多小脑回畸形2930脑穿通畸形及31积水性无脑畸形3233生后1月患癫痫

头MRI随访为肿瘤

1个月龄3个月龄343岁7个月龄35脑血管发育畸形原始血管丛形成期血管形成期：异常则为海绵状瘤成层期重新排列期异常则为脑面血管瘤组织学发生期胚胎3月连接原始AV毛细血管床发育异常则为AV畸形发育始于胚胎31d，分5时期36CT右侧额叶与右侧脑室内见不规则高密度病变影MRI右侧额颞顶叶脑实质内多发迂曲的流空血管影，右侧脑室内亦可见粗大的流空血管影像

以癫痫、偏瘫表现-动静脉畸形(AVM)37以癫痫、头痛表现-海绵状血管畸形aMRI平扫T2WI右侧脑室三角区旁白质内可见小片长T2信号病变，边缘可见完整短T2信号包绕，无明显占位效应

bMRI增强扫描T1WI序列病变区可见轻度强化38发作性交替瘫-烟雾病(moya

moyadisease)aMRI平扫T1WI双侧基底节区可见多发细小流空血管影；

b~d增强MRA正常Willis环消失，双侧基底节区代偿动脉呈点状或线样强化影39脑静脉畸形为胚胎时脑静脉系统的发育异常，即由细小的髓静脉丛和一根或多根引流静脉所组成。异常的髓静脉管壁缺乏平滑肌和弹力纤维，可出现不同程度的扩张及管壁变性。脑静脉畸形可发生在脑的任何部位，临床可无任何症状，如破裂致颅内出血；有以癫痫发作为突出表现。40脑发育性静脉畸形头CT可见病灶钙化脑血管造影动脉期及毛细血管期无异常，静脉期髓静脉扩张，呈伞状、放射状或车辐状，汇集入一根或多根粗大引流静脉，经表浅皮层静脉进入静脉窦，特征表现为楔形“水母头”状影像。头MRA（-）强化头MR静脉期异常41以癫痫、偏瘫颅内钙化表现

-脑静脉畸形3月发病右局灶发作、伴发作性右偏瘫头CT左顶钙化EEG左纺锤波消失诊断癫痫服丙戊酸1岁仍反复癫痫发作MRA(-)MRI(-)加苯巴比妥联合治疗3岁3月癫痫发作加重入院头CT左顶钙化加重DSA确诊脑静脉畸形42头CT演变3Y3m4个月43动脉期及毛细血管期无异常

静脉期左顶部静脉呈锥形丛状扩张，顶枕静脉引流至矢状窦，静脉晚期此处仍有造影剂滞留

444个月龄患癫痫，3岁3月诊断脑静脉畸形

11岁复查头CT钙化加重11岁3Y3m4个月4546神经皮肤综合征（NeurocutaneusSyndrome)47由于胚胎发育上神经系统与皮肤均由外胚叶组织分化而来,因此外胚叶的发育异常可导致神经系统和皮肤同时出现病变,临床上常称为神经皮肤综合征皮肤损害神经系统损害神经皮肤综合征可波及中胚层或内胚层发育的器官48结节性硬化症

（TuberousSclerosisComplex(TSC)

结节性硬化症是一种罕见的基因突变导致外胚层器官发育异常的疾病影响早期发育细胞的分化、增殖和迁移在多器官出现良性肿瘤，癫痫常为首发症状CuratoloP.Tuberoussclerosiscomplex:frombasicsciencetoclinicalphenotypes.London:MacKeithPressfortheInternationalChildNeurologyAssociation,2003.49以癫痫发作起病-结节性硬化症3月婴儿，因6天内间断抽搐3次入院发作形式：右局灶泛化全身发作G1P1人工助孕，足月剖宫产，否认围产期脑损害史。家族史（-）精神运动发育基本适龄查体：精神差，嗜睡状，头围39cm，前囟平软，周身10余块色素脱失斑，心肺腹（-），四肢肌张力稍低，腱反射（+）跖反射伸性5051

头MRI:结节性硬化

52V-EEG:双额、中央、颞尖-慢波，左额为主

53诊断：癫痫（右局灶泛化全面发作）病因：结节性硬化症54

TSC常显遗传，累及脏器和组织TSC常侵犯多个脏器及组织，任何器官或组织几乎均可受累。脑眼睛牙齿皮肤心脏肺肾脏骨部分病人有典型症状，有的患者可完全无症状CuratoloP.TuberousSclerosis.Lancet2008;372:657–6855结节性硬化症的诊疗是逐渐完善的过程56WhittemoreVH.TheHistoryofTuberousSclerosisComplex.In:KwiatkowskiDJ,WhittemoreVH,ThieleEA,eds.TuberousSclerosisComplex:Genes,ClinicalFeatures,andTherapeutics.Weinheim,Germany:Wiley-VCH;2010:3-9.RoachES,SparaganaSP.DiagnosticCriteriaforTuberousSclerosisComplex.In:KwiatkowskiDJ,WhittemoreVH,ThieleEA,eds.TuberousSclerosisComplex:Genes,ClinicalFeatures,andTherapeutics.Weinheim,Germany:Wiley-VCH;2010:21-25.KwiatkowskiDJ.Geneticsoftuberoussclerosiscomplex.In:KwiatkowskiDJ,WhittemoreVH,ThieleEA,eds.TuberousSclerosisComplex:Genes,ClinicalFeatures,andTherapeutics.Weinheim,Germany:Wiley-VCH;2010:29-60.TSC血管纤维瘤出现在皮肤图谱中（法国皮肤科医生Rayer）德国医生Recklinghausen对TSC症状进行描述德国医生Vogt’s诊断标准确立Gomez提出TSC新的诊断标准第一届TSC共识大会正式公布改良Gomez诊断标准明确TSC2基因位点明确TSC1基因位点1835年1862年1967年1908年1997年1993年1998年1972年Gomez指出三联征只占TSC的一小部分56结节性硬化症的诊疗是逐渐完善的过程57明确mTOR通路机制依维莫司TSC-SEGA适应症获批依维莫司TSC-AML适应症获批2012版TSC国际诊疗指南正式发表1998年2003年2010年2012年2013年第一届TSC共识大会正式公布改良Gomez诊断标准2012年第二届TSC共识大会对TSC诊疗指南进行修订D.J.Kwiatkowski.AnnalsofHumanGenetics(2003)67,87–96NorthrupH,etal.PediatrNeurol2013;49:243-254.57TSC的主要特征面部血管纤维瘤或前额斑块鲨鱼皮斑非外伤性甲下或甲周纤维瘤色素脱失斑多发性视网膜错构瘤CuratoloP.TuberousSclerosis.Lancet2008;372:657–6858TSC的主要特征（续）皮质结节室管膜下结节（SENs）室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）淋巴管肌瘤病（LAM）肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）心脏横纹肌瘤(单发或多发)CuratoloP.TuberousSclerosis.Lancet2008;372:657–6859病变发生率特点皮质结节corticaltubers95%–100%脑皮质点状分布的结构异常失去典型的6层皮质结构与TSC癫痫发作相关室管膜下结节sudependymalnodules,SEN88%–98%位于侧脑室室管膜下一般认为与神经系统症状无关室管膜下巨细胞星形细胞瘤subependymalgiant-cellastrocystomas，SEGA5%–20%靠近室间孔位置可逐渐生长，阻碍脑脊液回流，导致颅内高压1.Roachetal.JChildNeurol1998;13:624-8.2.Crinoetal.Neurology1999;53:1384-90.3.Curatoloetal.Lancet2008;372:657-68.4.Gohetal.Neurology2004;63:1457–1461.TSC主要的脑部病变60皮质结节见90%的TSC患者，形成于胚胎阶段癫痫行为问题自闭症61室管膜下结节(SEN)可见于90%的TSC患者直径大于5mm，近室间孔结节，若尚未完全钙化，极有可能会发展成室管膜下巨细胞星型细胞瘤（SEGA）位于室管膜下直径小于5mm，大部分钙化62室管膜下巨细胞星型细胞瘤(SEGA)

5%-20%的TSC患者通常位于室间孔附近，会引起脑脊液梗阻，脑积水，颅内压升高是TSC最主要的致死原因，危害程度与肿瘤大小相关63TSC内脏病变-AML（血管平滑肌脂肪瘤）典型在肾（常为双侧），但也可发生在肝、肾上腺、脾占TSC70%-90%，女性更常见有出血和肾衰的风险，TSC最常见的死因之一病理为良性错构瘤，组织成分包括异常的血管、不成熟的平滑肌细胞和脂肪细胞1.CuratoloP.TuberousSclerosis.Lancet2008;372:657–682.BaskinHJ,Jr.Thepathogenesisandimagingofthetuberoussclerosiscomplex.PediatrRadiol.2008;38(9):936-952.64在TSC患者中的发生率在1%-3%，女性患者中的发生率大约是26%-39%，LAM几乎只发生于TSC女性患者症状：咳嗽、气促，胸痛、肺萎缩病理表现为异常平滑肌细胞广泛增殖，导致液性肿瘤（囊肿）形成，破坏肺组织CTscanofapatientwithLAMTSC-LAM（淋巴管肌瘤病）1.CuratoloP.TuberousSclerosis.Lancet2008;372:657–682.BaskinHJ,Jr.Thepathogenesisandimagingofthetuberoussclerosiscomplex.PediatrRadiol.2008;38(9):936-952.65TSC-心脏横纹肌瘤在TSC婴儿中的发生率是50%到70%，主要发生于胎儿和新生儿多发生于心室多数没有症状，胎儿超声发现也可引起心力衰竭或心律失常儿童期常可以自行消退96%的具有心脏横纹肌瘤的婴儿被确诊为TSC1.CuratoloP.TuberousSclerosis.Lancet2008;372:657–682.CrinoPB,NathansonKL,HenskeEP.Thetuberoussclerosiscomplex.NEnglJMed.2006;355(13):1345-1356.66TSC的皮肤异常

面部血管纤维瘤90%的TSC患者，常在2～5岁时出现色素脱失斑80%-90%的TSC患者下或甲周纤维瘤88%的TSC患者鲨鱼皮样斑48%的TSC患者，常出现在腰骶部1.RoachES,.Tuberoussclerosiscomplexconsensusconference:revisedclinicaldiagnosticcriteria.JChildNeurol.1998;13(12):624-628.2.SchwartzRA,etal.Tuberoussclerosiscomplex:advancesindiagnosis,genetics,andmanagement.JAmAcadDermatol.2007;57(2):189-202.3.KwiatkowskiDJ,etal.TuberousSclerosisComplex:Genes,ClinicalFeatures,andTherapeutics.Weinheim,Germany:Wiley-VCH;2010:61-84,285-309.67TSC的

视网膜错构瘤出现在40%-50%的TSC患者眼科的最主要特征无症状，可作为诊断依据Retinalhamartoma

(courtesyofDr.SergiuszJozwiak)SchwartzRA,etal.Tuberoussclerosiscomplex:advancesindiagnosis,genetics,andmanagement.JAmAcadDermatol.2007;57(2):189-20268TSC的次要特征牙釉质多发性散布点状凹陷错构瘤性直肠息肉齿龈纤维瘤骨囊肿CuratoloP.TuberousSclerosis.Lancet2008;372:657–6869TSC的次要特征（续）非肾性错构瘤脑白质放射状移行线多发性肾囊肿“斑斓”皮损CuratoloP.TuberousSclerosis.Lancet2008;372:657–6870TSC随年龄增长将会累及多个器官色素脱失斑室管膜下结节癫痫面部血管纤维瘤肾脏AML心脏横纹肌瘤甲周纤维瘤肝脏错构瘤视网膜错构瘤100806040200Expression(%)60

yrs40

yrs25

yrs15

yrs10

yrs5

yrs1

yrAt

birthPrenatallyAgeCuratoloP,

etal.Lancet2008;372:657-68.71脑面血管瘤病

SturgeWeberSyndrome

72一侧或双侧面部红色血管瘤

-

SturgeWeberSyndrome73定义是一种罕见的神经皮肤综合征，

主要累及软脑膜、面部三叉神经支配区及眼脉络膜。

常伴发癫痫、青光眼、智力障碍、偏瘫及偏头痛等症状。

74Sturge-WeberSyndrome75临床表现面部血管痣眼部症状：血管痣也可波及眼脉络膜，形成青光眼，发生率25-40%。青光眼常与面部血管痣同侧，双侧面部血管痣的病人往往出现双侧青光眼神经系统症状：癫痫、头痛、偏瘫、智力低下76临床分型Ⅰ型：面部血管痣及软脑膜血管瘤，可有青光眼，颅内血管瘤经组织学检查或有放射影像学典型表现Ⅱ型面部血管痣青光眼无颅内病变Ⅲ型仅有软脑膜-脑血管瘤无面部血管痣无青光眼77诊断影像学上软脑膜强化、脑萎缩、皮质脑回样钙化、深部静脉的扩张、脉络丛的扩大等典型表现癫痫发作、颜面部血管痣、青光眼等。78治疗目前尚无根治性疗法，主要为对症处理。癫痫：药物控制，但大多数学者认为，在1岁以内发病的癫痫患者，其对药物治疗有高度的耐受性，必须进行手术治疗。头痛：布洛芬、对乙酰氨基酚、丙戊酸、托吡酯、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等手术：包括癫痫灶切除、胼胝体切开术及解剖或功能性大脑半球切除术。79神经纤维瘤病

（neurofibromatosis）80神经纤维瘤病属于神经皮肤综合征一种类型，是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致多系统损害常染色体显性性遗传及散发新发基因突变发病率3-5/10万，患病率1/3000-3500根据基因定位和表现分为Ⅰ和Ⅱ型。Ⅰ型多见占90%，基因定位于17q11.2。Ⅱ型少见，基因定位22q12.2，两者均为肿瘤抑制基因其蛋白产物为NF蛋白。81

临床表现-皮肤表现

牛奶咖啡斑：Ⅰ型和Ⅱ型NF重要特征，出生存在，逐渐增大，青春期前有6个>5mm，青春期后>15mm有诊断价值腋窝雀斑：成簇小牛奶咖啡斑82皮肤神经纤维瘤

分布躯干、四肢，结节状隆起，有时带蒂，颜色暗红83临床表现-神经表现中枢及周围N肿瘤：

Ⅰ型视神经胶质瘤，Ⅱ型听神经瘤。

脊髓和和周围神经肿瘤癫痫发作、智力低下848586病理为神经纤维瘤和神经鞘瘤87临床表现-眼表现Lisch结节（虹膜错构瘤）：裂隙灯下虹膜可见粟粒状褐色小结节边界清晰，随年龄增大逐渐增多，至青春期所有患者均可出现视神经胶质瘤：可致突眼和视力丧失88临床表现-其他表现骨骼异常：脊柱畸形、骨皮质薄，病理骨折肾上腺、肺、纵膈、消化道肿瘤颈内A肾A狭窄，部分病人可有Moyamoya综合征89Ⅰ型

具备2或以上6个或6个以上牛奶咖啡斑，青春期前直径5mm，青春期后15mm腋窝雀斑视神经胶质瘤两个以上神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤一级亲属中有Ⅰ型NF两个或更多Lisch骨病变：蝶骨发育不全、骨皮质薄、假关节Ⅱ型

具备1项双侧听神经瘤（MRI、CT或组织学检查证实）2.一侧听神经瘤，同时一级亲属有NFⅡ型3.一级亲属有Ⅱ型NF，且具有下列任何两种疾病：神经纤维瘤、脑（脊）膜瘤、神经鞘瘤、神经胶质瘤诊断标准90治疗对症治疗：合并癫痫应用AEDs肿瘤手术遗传咨询91色素失调症（色素失禁症）

incontinentiapigmenti92发育落后、癫痫发作-色素失调症6个月女孩，间断抽搐2周入院抽搐表现成串痉挛发作，2-3串/日，一串8-12下，刚醒或将睡出现母为再婚，与原配生两孩子体健，此患儿与再婚丈夫所生，足月剖宫产，否认窒息生后第二天躯干、四肢皮肤疱疹持续3月，遗留色素沉着3月龄抬头，现可以竖头，不会翻身，不主动抓物，能注视，追视欠佳。93头围41cm，前囟平软，毛发正常，神志清，表情稍呆滞，全身皮肤色素沉着，呈网状、条索状，心肺腹（-）四肢活动对称，肌张力正常，腱反射正常，跖反射伸性，原始反射未引出。精神运动发育评估：3-4月水平94发