儿科临床营养支持管理专家讲座

儿科临床营养支持管理

儿科临床营养支持管理专家讲座第1页例110kgNEC患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体100ml，血钠120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血气：PH：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/L。2儿科临床营养支持管理专家讲座第2页

怎样进行TPN儿科临床营养支持管理专家讲座第3页儿科临床营养应用指南制订背景影响营养摄入危险原因临床常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功效障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功效不全药品治疗及其它临床操作带来额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关临床经验和体会许多临床大夫仍不会合理选择营养路径和制剂儿科临床营养支持管理专家讲座第4页中国新生儿营养支持临床应用指南（年)中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（年）儿科临床营养支持管理专家讲座第5页临床营养支持指南解读第一部分儿科营养评定第二部分肠内营养支持第三部分肠外营养支持儿科临床营养支持管理专家讲座第6页第一部分儿科营养评定推荐意见：身高、体重和体重改变是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长简单、直观而有效方法。（D）营养评定包含既往病史、饮食调查、体格检验、人体测量，及试验室检验。住院期间应进行定时营养评定。(D)提议选择(C)我国年九省市“0~18岁儿童生长参考标准”儿科临床营养支持管理专家讲座第7页PNENENPN80%20%20%80%70年代EN与PN应用百分比（美国）90年代ENPN10%90%年儿科临床营养支持管理专家讲座第8页长久禁食后肠功效改变

长时间禁食肠道特需营养素缺乏分解代谢↑+负氮平衡肠屏障功效↓机体免疫机能↓感染易感性↑儿科临床营养支持管理专家讲座第9页

第二部分肠内营养支持

--适应症与禁忌症

适应征（B）：经口摄入不足连续3~7d经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等解剖异常，如食管气管瘘等经口摄入不足能量需要增加，如严重烧伤等。食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、SBS等代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等儿科临床营养支持管理专家讲座第10页

第二部分肠内营养支持

--适应症与禁忌症禁忌证(B)完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功效衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手术等推荐意见肠道有功效，就应予合理EN（A）首选EN（B）经口摄入不足连续或预计达3-7天应开始EN（C）儿科临床营养支持管理专家讲座第11页

第二部分肠内营养支持

--应用路径与方法口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管短期应用（＜4-6周）且无吸入风险患者鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口适合用于需长久肠内营养患儿空肠造口需长久EN同时伴有胃排空延迟或易吸入患者胃空肠管用于胃内减压+空肠内连续输注儿科临床营养支持管理专家讲座第12页

第二部分肠内营养支持

--应用路径与方法胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔1

4小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者连续输注法：连续20

二十四小时输液泵输注仅提议上述两种管饲方法不能耐受者儿科临床营养支持管理专家讲座第13页第二部分肠内营养支持

--应用路径与方法肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高儿科临床营养支持管理专家讲座第14页

第二部分肠内营养支持

--EN制剂选择新生儿和婴儿母乳喂养是最好肠内营养其次是母乳化婴儿配方乳特殊配方乳早产儿/低体重配方乳(尤其能恩）去乳糖配方乳（AL110）整蛋白配方乳（佳膳）短肽或氨基酸配方乳（小百肽、蔼儿舒）代谢病专用配方儿科临床营养支持管理专家讲座第15页第二部分肠内营养支持

--EN制剂选择幼儿和儿童多聚配方（完整营养素）低聚和单体配方（不一样程度水解制剂）专病配方（疾病专用）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）儿科临床营养支持管理专家讲座第16页第二部分肠内营养支持

--EN制剂选择推荐意见母乳是婴儿最正确食品（B）母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B）液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D）EN制剂（包含母乳）应采取无菌技术处理和储存（B）婴儿管饲期间应勉励非营养性吸吮（A）富含可溶性纤维EN有利于改进肠道运动（B）儿科临床营养支持管理专家讲座第17页儿科临床营养支持管理专家讲座第18页儿科临床营养支持管理专家讲座第19页第二部分肠内营养支持

--并发症及其监测技术性、胃肠道，代谢性并发症推荐意见（1）喂养有困难患儿开始EN时,从10~20ml/kg.d速度开始，以10~20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期应亲密监测不良反应和并发症迹象（B）儿科临床营养支持管理专家讲座第20页第二部分肠内营养支持

--并发症及其监测并发症可

能

病

因腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力药品、胃管移位进入小肠、胃排空功效紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入降低、大便干结或大便过稀呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功效紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功效障碍脱水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加喂养管阻塞不及时冲洗喂养管呼吸困难和缺氧有呼吸困难患儿管饲速度过快，造成胃过分膨胀吸入性肺炎输注速度过快，输注时未采取半卧位儿科临床营养支持管理专家讲座第21页第三部分肠外营养支持

--适应证与禁忌证适应证（B）经肠内未能取得所需足够营养5d以上患儿，则应考虑肠外营养PN支持禁忌证（C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调者，未纠治时禁用以营养支持为目标PN补液儿科临床营养支持管理专家讲座第22页第三部分肠外营养支持

--适应证与禁忌证推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停顿输注含有脂肪乳剂肠外营养液4~6h后测定血清甘油三酯浓度，若>2.5mmol/L(227mg/dL)，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功效不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝\肾病专用氨基酸配方儿科临床营养支持管理专家讲座第23页第三部分肠外营养支持

--输注路径与方法推荐意见（1）周围静脉不提议连续输注时间超出10~14天（C）（2）当PN配方渗透压超出900mOsm/L时，提议采取中心静脉置管路径（B）（3）中心静脉导管应由经验丰富团体在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更加好（B）（4）中心静脉置管后（包含PICC）应常规行影像学检验，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）儿科临床营养支持管理专家讲座第24页儿科临床营养支持管理专家讲座第25页第三部分肠外营养支持

--能量供给需要推荐意见（1）简单手术后不需增加能量（B）（2）营养不良患儿可给130%~150%REE（D）（3）应从低剂量开始，逐步增加，直至到达目标值（D）（4）病情稳定患儿总肠外能量需要（包含蛋白质）粗略预计（D）儿科临床营养支持管理专家讲座第26页第三部分肠外营养支持

年纪（岁）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0>630~501.0~2.01.0~2.0PN时能量、氨基酸和脂肪推荐用量表儿科临床营养支持管理专家讲座第27页第三部分肠外营养支持

--氨基酸供给需要婴幼儿比成人需要更多必需氨基酸小婴儿必需氨基酸还应包含组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推荐意见（D）<3岁婴幼儿推荐选取小儿专用氨基酸>3岁儿童和青少年可选取成人配方儿科临床营养支持管理专家讲座第28页第三部分肠外营养支持

--脂肪供给需要推荐意见（1）若婴儿TG>227mg/dl或较大儿童>400mg/d应考虑降低脂肪用量（D）（2）血总胆红素>170umol/L（10mg/dL）慎用脂肪乳剂（C）PN时有高胆红素风险婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D）儿科临床营养支持管理专家讲座第29页第三部分肠外营养支持

--脂肪供给需要（3）严重呼衰时不推荐使用高剂量（>2g/kg.d）脂肪乳剂，但应确保必需脂肪酸摄入量（D）（4）严重血小板降低患者应慎用脂肪乳剂（D）（5）提议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功效异常、及需长久使用脂肪乳剂患儿，提议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）儿科临床营养支持管理专家讲座第30页第三部分肠外营养支持

--碳水化合物供给需要第1天第2天第3天第4天1~3岁681012-143~6岁46810-12>6岁358<10静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）儿科临床营养支持管理专家讲座第31页第三部分肠外营养支持

--碳水化合物供给需要推荐意见婴儿GS摄入不>18g/kg.d

(B)可能发生应激性高血糖重症患儿GS摄取须限制在5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）GS摄入通常应占非蛋白热卡60%~75%

（C）儿科临床营养支持管理专家讲座第32页第三部分肠外营养支持

--碳水化合物供给需要周围静脉输注GS浓度应<12.5%，而中心静脉输注GS浓度可达25%在开始和停顿PN时，GS输注速率必须逐步增加和降低以防止高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（D）当出现GS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素（D）儿科临床营养支持管理专家讲座第33页第三部分肠外营养支持

--水、电解质、维生素

PN时需补充13种维生素，包含4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪PN混合剂中，可增加维生素稳定性（D）儿科临床营养支持管理专家讲座第34页第三部分肠外营养支持

--微量元素推荐意见（1）长久PN时，应补充微量元素，并定时监测；(D)（2）接收长久PN（大于3周）患者应补充铁；(C)（3）长久接收静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，防止过量；(B)（4）婴儿和儿童天天补充铁50~100μg/L；(D)儿科临床营养支持管理专家讲座第35页第三部分肠外营养支持

--微量元素5）PN婴儿和儿童天天应补充铜20mg/L;(D)（6）烧伤或胆汁淤积症病人长久接收PN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并依据检测结果对应调整铜供给量;(D).（7）肠外锌推荐量是<3个月婴儿250μg/L，>=3个月婴儿100μg/L，儿童50μg/L（最大剂量5mg/d）;(D)儿科临床营养支持管理专家讲座第36页第三部分肠外营养支持

--并发症及监测

推荐意见（1）严格遵照PICC置管与护理标准，由经过培训、有资质医护人员进行操作，防止导管相关并发症（A）（2）有原因不明发烧或疑似导管相关感染症状时，血培养之后快速经过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应依据血培养结果来定；（D）（3）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗最少每七天1次；（D）儿科临床营养支持管理专家讲座第37页第三部分肠外营养支持

--并发症及监测

(4)对患儿、家眷以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（D）(5)防止药品和PN营养液在输液管里混合，除非有研究证实二者能够混合；（D）(6)如结合胆红素逐步升高，考虑暂时降低或停输脂肪乳剂；（D）（7)长久PN患儿需要常规监测生长和机体组份；（D）儿科临床营养支持管理专家讲座第38页肠外营养支持

--监测监测三大常规每七天1次；肝功、肾功、血脂每七天1次；电解质每七天2次；血糖天天1次；每七天测身高、体重1次；电解质儿科临床营养支持管理专家讲座第39页肠内联合肠外营养支持肠外营养补充热卡计算公式（婴儿）

PN=（1-EN/110）×70110为完全经肠道喂养推荐理想热卡70为完全经肠外营养推荐到达热卡

PN、EN单位均为(kcal/kg.d)儿科临床营养支持管理专家讲座第40页

举例：患儿体重2.5kg全天完成早产儿配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal(约22kcal/kg)PN热卡=(1-22/110)×70≈55kcal/kg肠内联合肠外营养支持（续）儿科临床营养支持管理专家讲座第41页例110kgNEC患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体100ml，血钠120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血气：PH：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:10mmol/L，怎样进行TPN。42儿科临床营养支持管理专家讲座第42页1，纠正低血糖：50％GS1ml/kg.稀释1倍后迟缓静脉注射。2.用生理盐水补充胃肠引流量：NS：100ml3.补酸：25%盐酸精氨酸（ml)=ABEx体重(kg)x0.8x0.3=10X10x0.24=24ml，先给半量12ml。稀释成5%5%GS48ml25%盐酸精氨酸12ml微泵给药