颅脑外伤后的气道管理

颅脑外伤后的气道管理颅脑外伤后的气道管理第1页简明病史患者08.4.19高处坠落,头胸部外伤,CT示右颞SDH,,左颞脑挫裂伤,双肺挫伤,右侧多发肋骨骨折,右肺少许积液。急诊行硬膜外血肿去除术+ICP植入。返回病房后口插管接呼吸机，CPAP模式，氧浓度40%。咪唑安定60mg静注维持。GCS2-5-插。4.21CT双肺渗出影,两肺胸腔积液,脑外伤术后改变。4.25患者行气切，接呼吸机。咪唑安定5mg静注prn。4.27痰培养出鲍曼不动杆菌4+、嗜麦芽窄食单胞菌4＋、肺炎克雷伯菌3＋。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右侧胸腔积液伴右侧个别压缩性肺不张，行胸腔引流，当日引流出800ml血性液体。5.23患者撤机，气切接氧气。5.27行纤维支气管镜检验，CT示右侧液气胸伴右下肺个别不张，左侧少许胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更换金属套管。6.1封管并拔管。6.3出院。颅脑外伤后的气道管理第2页人工气道种类

口咽、鼻咽通气道,暂时及简易改进通气方式经口气管内插管,尤其适合用于呼吸心跳骤停患者抢救,插管时患者往往处于无意识状态经鼻气管内插管气管切开置管颅脑外伤后的气道管理第3页气管插管并发症误入食管误入一侧支气管心律失常低氧血症误吸口腔、牙齿、声带损伤低血压颅脑外伤后的气道管理第4页降低ICU患者气管插管

出现并发症风险

加强对气管插管用物检验护士要熟悉气管插管工作流程及常见并发症处理关键点做好插管时病情观察并做好统计接收术后患者应检验导管插入深度,气囊充盈度,做好交接班ICU患者在入室时签好紧急置管协议颅脑外伤后的气道管理第5页气管插管患者意外拔管

原因分析及护理对策

缺乏有效约束舒适改变

缺乏有效沟通

缺乏有效镇静

缺乏有效固定意外拔管高危时期

护理人员责任心不强，巡视不够加强有效约束

预见性护理

加强有效镇静

规范护理操作

开展业务学习加强有效交流

颅脑外伤后的气道管理第6页

意外拔管应急程序马上去除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，同时通知医生患者如有自主呼吸，马上准备好置管用具，应重新置管严格监测心率、呼吸、血压、氧饱和度神志清醒患者做好心理护理检验意外脱管原因，及时采取对应办法颅脑外伤后的气道管理第7页痰液湿化

气管插管普通可置3～7天，超出者应行气管切开。气切后，呼吸道水份丢失增加达800～1000ml/d。气管对吸入气体过滤加温及湿化作用降低甚至消失，长时间吸入干燥气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏，造成肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎症,还可使支气管黏膜上皮细胞纤毛运动减弱或消失，使分泌物粘稠结痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞气道，造成窒息。所以要加强湿化，使用机械通气者，检验呼吸机湿化器是否工作正常。调整加热器使气道口气体温度维持在32℃～35℃,气流进入呼吸道后，渐升至体温水平，可使相对湿度到达维持纤毛活动生理要求，不宜超出40℃。自主呼吸者可向气管内连续滴入生理盐水200～250ml/d。颅脑外伤后的气道管理第8页湿化效果归为以下三种：湿化满意

痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者平静。湿化过分

痰液过分稀薄，需不停吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机反抗；可出现缺氧性紫绀、氧饱和度下降及心率、血压等改变。湿化不足

痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。颅脑外伤后的气道管理第9页超声雾化吸入能使药品随深而慢呼吸均匀地到达终末细支气管及肺泡，充分发挥稀释痰液作用，使痰液及时排出，保持呼吸道通畅，有效地降低肺部并发症发生。颅脑外伤后的气道管理第10页

氨溴索是祛痰药品，它能够使黏痰溶解、痰液稀释，恢复纤毛活动空间，增强纤毛摆动频率和强度，使痰液易于排出，改进呼吸功效，还能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌表面活性物质，维持肺泡稳定。它还有协同抗生素作用，以增强其抗感染能力，缩短抗生素治疗时间。普米克令舒是一个非卤化糖皮质激素，含有糖皮质激素抗炎作用。从而降低气道反应性，修复气道上皮炎症损伤，改进临床症状和通气功效。局部选择性高，起效快，作用时间长，抗炎作用强，全身吸收少，不良反应少，可缩短病程，不增加气道阻力，直至快速减轻粘膜水肿作用。糜蛋白酶为蛋白分解酶，能分解变性蛋白质，促进脓性分泌物和坏死组织液化去除。庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，为一广谱抗生素，对各种革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、变形杆菌都有良好抗菌作用。经过雾化吸入，可直接作用于支气管肺部，从而对预防和控制支气管肺部感染含有很好作用。颅脑外伤后的气道管理第11页气管切开后护理

严密观察患者神志、血压、心率、体温、血氧饱和度、出入量等并及时统计。观察潮气量、呼吸频率、每分通气量、人机是否协调等。听诊两肺呼吸音，检验血气，调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警原因。注意有没有出血现象，术后数小时内从气管内吸出少许血性分泌物是正常，如连续局部渗血，马上汇报医生采取对应办法。切口处如用凡士林纱条填塞止血，术后24h无出血现象应及时拔出纱条，换气管纱布垫时严格执行无菌技术操作，动作要轻柔、灵敏，预防切口出血。术后1～2d内应观察颈部及胸部有没有气肿。

使用金属套管，内套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸－消毒－再煮沸。管腔清洗完成应检验是否通畅，以防棉球遗留在管腔内，放回时应先将外套内壁痰液吸净再放入。颅脑外伤后的气道管理第12页加强营养支持,改进内环境,提升机体抵抗力

保持呼吸道通畅，阻断脑—肺—脑恶性循环

将患者头偏向一侧，抬高床头15°～30°。以利于肺部通气，亲密观察血氧饱和度，加强气道管理和雾化工作，进行充分有效吸痰，对于昏迷较浅患者可刺激胸骨上凹处颈部气管，诱发咳嗽反射，促进排痰。加强口鼻腔护理。鼻饲前充分吸痰，证实胃管在胃内方可鼻饲，鼻饲后0.5h内禁止翻身，叩背、吸痰，以免引发胃内容物返流而误吸入气管造成吸入性肺炎。心理护理对于神志清楚患者应说明机械通气目标、需要配合方法等。问询患者自觉感受，可用于手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流。经常和患者握手、说话，服务态度和善，操作轻柔，增加患者安全感。有书写能力者能够让其把自己感觉和要求写出来。颅脑外伤后的气道管理第13页转运途中呼吸道不安全原因

人工气道移位

气道阻塞致通气障碍肌松药品应用原发疾病影响

颅脑外伤后的气道管理第14页转运途中安全管理转运前评定

呼吸系统评定

循环系统评定

神经系统评定

全身其它情况

用物准备转运中护理

颅脑外伤后的气道管理第15页胸腔积液形成原因机械通气能够引发胸腔血液和淋巴回流障碍，可促使胸腔积液形成。气管切开呼吸机支持通气患者原发疾病严重，需要较长时间机械通气。出现胸腔积液后，加重患者呼吸困难。并发胸腔积液时患者常出现气促、胸闷、呼吸加紧、潮气量偏低，应及时调整呼吸机参数，更改通气模式，改自主模式为控制模式。减轻呼吸疲劳，确保潮气量，改进缺氧。注射安定、吗啡等镇静剂。应对胸腔积液患者在有效全身治疗及改进全身情况基础上，充分排除胸腔积液，解除胸腔压迫，促使肺膨胀。颅脑外伤后的气道管理第16页胸腔闭式引流护理帮助患者改变体位，常挤压引流管，观察波动，使其保持通畅。导管外用胶布盘好，预防牵拉、滑脱。引流管固定在床上，引流瓶一直保持在低于胸腔引流口60~100cm位置，并妥善安置，以免踢倒。保持穿刺部位清洁，观察敷料是否干燥，有没有渗液、渗血等情况，亲密观察体温改变，预防感染。观察统计引流液量及性质改变。每次引流量小于1000ml，每小时维持50~100ml，预防复张性肺水肿发生。颅脑外伤后的气道管理第17页肺不张形成原因长久卧床或机械通气造成和加重肺部感染，气道分泌物增多外伤及手术创伤造成支气管粘膜水肿，管腔变狭窄，并可能残留血凝块胸腹部手术后麻醉剂和伤口疼痛对咳嗽抑制颅脑损伤后意识障碍，咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，易误吸入口腔分泌物及呕吐物,COPD患者消耗性脱水使气道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功效下降造成排痰能力减弱外周神经、肌肉疾病造成呼吸肌和膈肌功效障碍，减弱了咳嗽能力

颅脑外伤后的气道管理第18页纤支镜术后护理

检验术后2～3h方可进食，因为咽喉部麻醉后患者吞咽反射减弱，易使食物误入气管造成误吸，并指导患者检验后第一餐以半流质少辛辣刺激性饮食。观察呼吸频率、节律改变和口唇颜色，及时发觉各种并发症。痰中带血或少许血痰，是因为检验中支气管黏膜擦伤，普通无须特殊处理，1～3天能够自行愈合，如出现大咯血，马上汇报医生，及时治疗抢救。颅脑外伤后的气道管理第19页

疗效判定

气急、气促症状缓解，咳嗽、咳痰量降低患侧肺呼吸音增强，肺部痰鸣音降低或消失；PaO2≥2.6kPa④复查胸部X线片肺部病灶消散，肺复张范围≥50%。含有以上任何3项为显效，2项为有效，少于2项为无效。颅脑外伤后的气道管理第20页颅脑外伤重症患者气管切开后

下呼吸道感染病因

患者机体抵抗力下降

广谱抗生素和激素应用呼吸道堵塞致排痰不畅

咽部细菌定植和误吸

侵袭性操作及污染

颅脑外伤后的气道管理第21页下呼吸道感染病原菌

以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性球菌和真菌。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌为主革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌占优势真菌感染以白色念珠菌为主颅脑外伤后的气道管理第22页鲍曼不动杆菌起源及感染率不动杆菌属非发酵革兰氏阴性菌，其氧化酶呈阴性、无动力，能在44℃环境中生长。据文件报道，ICU感染病原菌中不动杆菌百分比高于20％。鲍曼不动杆菌往往与其它病原菌形成混合感染，轻易被忽略。因为不动杆菌为人体正常菌群，常寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，约7%正常人咽喉部能检出不动杆菌，医护人员手部带菌率约29%。在水、土壤、医院等环境都有广泛分布。鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底杀灭。所以，家眷、探