心肌病诊疗和治疗讲解专家讲座

心肌病诊疗与治疗提议解读

1心肌病诊疗和治疗讲解第1页前言

原发性心肌病分类和命名为扩张型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、限制型心肌病(RCM)和未定型心肌病五类。病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性、左室心肌致密化不全纳入未定型心肌病。有心电紊乱和重构尚无显著心脏结构和形态改变，如遗传背景显著WPW综合征，长、短QT综合征，Brugada综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。

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扩张型心肌病DCM是一类现有遗传又有非遗传原因造成复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功效障碍等为特征,通常经二维UCG诊疗。DCM造成左室收缩功效降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病常见类型，是心力衰竭第三位原因。3心肌病诊疗和治疗讲解第3页

一、病因和分类特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病DCM，有文件报道约占DCM50%。家族遗传性DCM与以下原因相关：(1)除家族史外，尚无临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性患者进行判别，一些被认为是散发病例实际上是基因突变所致，能遗传后代。4心肌病诊疗和治疗讲解第4页(2)因为疾病表型，与年纪相关外显率，或没有进行认真全方面家族式调查易造成一些家族性病例被误诊为散发病例。(3)DCM在遗传上高度异质性，即同一家族不一样基因突变可造成相同临床表型，除了患者生活方式和环境原因可造成该病表型变异外，修饰基因可能也起了主要作用。5心肌病诊疗和治疗讲解第5页继发性DCM：由其它疾病、免疫或环境等原因引发。(1)缺血性心肌病：冠状动脉粥样硬化是最主要原因，有些教授们认为不应使用“缺血性心肌病”这一术语，心肌病分类也不包含这一名称。(2)感染/免疫性DCM：病毒性心肌炎最终转化为DCM，最常见病源由柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺点病毒等，以及细菌、真菌、立克次体和寄生虫等。(3)中毒性DCM：包含了长时间暴露于有毒环境，如酒精性、化疗药品、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。6心肌病诊疗和治疗讲解第6页(4)围产期心肌病：发生于妊娠最终1个月或产后5个月内，发生心脏扩大和心力衰竭，原因不明。(5)部分遗传性疾病伴发DCM：见于各种神经肌肉疾病，如肌肉萎缩症等。(6)本身免疫性心肌病：如系统性红斑狼疮、胶源血管病等。(7)代谢内分泌性和营养性疾病：如嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒将代谢紊乱、硒缺乏、淀粉样变性、糖源累积症等。7心肌病诊疗和治疗讲解第7页

二、自然病程与流行病学资料DCM常发生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率15%-50%。美国对晚期DCM进行流行病学调查发觉DCM患病率为36.5/10万。北京阜外心血管病医院采取超声心动图方法调查全国9个地域8080例患者，发觉我国DCM患病率约为19/10万。8心肌病诊疗和治疗讲解第8页

三、发病机制DCM发生与连续性病毒感染和本身免疫反应相关，以病毒感染，尤其是柯萨奇B病毒引发病毒性心肌炎最终转化为DCM关系最为亲密。DCM常展现家族性发病趋势。不一样基因产生突变和同一基因不一样突变都能够引发DCM并伴随不一样临床表型，发病可能与环境原因和病毒感染等原因相关。9心肌病诊疗和治疗讲解第9页在DCM家系中采取候选基因筛查和连锁分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关，并从中成功找出22个致病基因。不伴有传导障碍和（或）骨骼肌病变致病基因通常定位于1q32（肌钙蛋白T），2q31（肌联蛋白），2q35（结蛋白），4q12（β-肌糖蛋白）等。10心肌病诊疗和治疗讲解第10页

伴传导障碍绝大多数与定位于1q21核纤层蛋白基因(laminA/C)伴随骨骼肌病变通常是X染色体连锁遗传方式，由定位于X染色体Xp21肌营养不良蛋白基因及Xp28等基因缺点所致。11心肌病诊疗和治疗讲解第11页

四、临床诊疗DCM诊疗标准：(1)LVEDd>5.0cm（女性）和>5.5cm（男性）。(2)LVEF<45%和（或）FS<25%。(3)更为科学是LVEDd>2.7cm/m2,体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529,更为保守评价LVEDd大于年纪和体表面积预测值117%，即预测值2倍SD+5%。其它X线胸片、心脏同位素、心脏CT有利于诊疗，磁共振检验对于一些心脏不足肥厚患者，含有确诊意义。12心肌病诊疗和治疗讲解第12页特发性DCM诊疗：符合DCM诊疗标准，排除任何引发心肌损害其它疾病。暂保留特发性DCM临床诊疗，有条件单位应尽可能进行病因诊疗。家族遗传性DCM诊疗：符合DCM诊疗标准，家族性发病是依据在一个家系中包含先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在其一级亲属中有不明原因35岁以下猝死者。仔细问询家族史对于DCM诊疗极为主要。13心肌病诊疗和治疗讲解第13页继发性DCM诊疗：(1)感染/免疫性DCM：由各种病源体感染，如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等。患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA连续表示、随访到心肌炎自然进展到心肌病阶段等。诊疗依据：①符合DCM诊疗标准；②有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA连续表示、血清免疫标志物抗心肌抗体等。14心肌病诊疗和治疗讲解第14页(2)酒精性心肌病诊疗标准：①符合DCM诊疗标准；②长久过量饮酒（WHO标准：女性>40g/d，男性>80g/d，饮酒5年以上）；③既往无其它心脏病史；④早期发觉戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是造成心功效损害独立原因，提议戒酒6个月后再作临床状态评价。15心肌病诊疗和治疗讲解第15页(3)围产期心肌病诊疗标准：①符合DCM诊疗标准；②妊娠最终或产后5个月内发病。(4)心动过速性DCM诊疗：①符合DCM诊疗标准；②慢性心动过速发作时间>12%-15%以上/天天，包含房速、房扑、房颤和连续性VT等；③室率多在160次/min以上，少数可能只有110-120次/min。④部分患者因心衰就诊，UCG检验心脏扩大、心室腔内存在粗大突起肌小梁和深陷隐窝，将其诊疗为心肌致密化不全(遗传性心肌病)。16心肌病诊疗和治疗讲解第16页DCM诊疗1.LVEDd大于年纪和体表面积预测值117%2.LVEF<45%或FS<25%排除标准:①高血压病(>160/100mmHg②冠心病(冠脉主要分支管腔狭窄>50%)③长久过量饮酒史(女性>40g/d,男性>80g/d,饮酒5年以上)④连续性快速室上性心律失常⑤系统性疾病⑥心包疾病⑦先天性心脏病⑧肺心病先证者评价准确2代以上家系图体格检验，尤其注意神经肌肉特征X线胸片（心胸比）超声心动图（M型、二维和彩色多普勒）运动试验标准试验室检验，包含血清肌酸激酶其它家族遗传性DCM临床和分子遗传学研究方案17心肌病诊疗和治疗讲解第17页家族组员筛查体格检验12导联心动图超声心动图DCM受累者家族遗传性DCM诊疗最少有两个或以上受累DCM组员数据库血清库DNA库淋巴母细胞家族组员随访18心肌病诊疗和治疗讲解第18页

五、治疗病因治疗：要主动寻找病因，排除任何引发心肌疾病可能病因并给予主动治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良生活方式等药品治疗：在早期阶段：仅仅是心脏结构改变，UCG显示心脏扩大、收缩功效损害但无心力衰竭临床表现。包含β受体阻滞剂、ACEI。在早期针对病因和发病机理治疗更为主要。19心肌病诊疗和治疗讲解第19页

在中期阶段：UCG显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭临床表现。(1)合理使用利尿剂。(2)全部没有禁忌证者应主动使用ACEI或ARB。(3)全部病情稳定、LVEF<40%患者应使用β受体阻滞剂。(4)在有中、重度心力衰竭表现又无肾功效严重受损患者可使用螺内酯、地高辛等。(5)有心律失常造成心源性猝死发生风险患者可选取胺碘酮等。

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在晚期阶段：UCG显示心脏扩大、LVEF显著降低并有顽固性终末期心力衰竭临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药品治疗基础上，可考虑短期应用CAMP正肌力药品3-5天,推荐剂量为多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1,磷酸二酯酶抑制剂米力农50μg/kg负荷量,继以0.375-0.750μg·kg-1·min-1。21心肌病诊疗和治疗讲解第21页栓塞预防：

口服阿司匹林75-100mg/d,预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞患者必须长久抗凝治疗，口服华法林，INR保持在2.0-2.5之间。22心肌病诊疗和治疗讲解第22页改进心肌代谢：

家族性DCM因为存在于代谢相关酶缺点，改进心肌代谢紊乱可应用能量代谢药。如：辅酶Q10。曲美他嗪经过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限氧，产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有利于心肌功效改进。23心肌病诊疗和治疗讲解第23页猝死预防：纠正心力衰竭，降低室壁张力；纠正低钾低镁；改进神经激素机能紊乱,选取ACEI和β受体阻滞剂;防止药品原因如洋地黄、利尿剂毒副作用；胺碘酮（200mg/d）有效控制心律失常，可预防猝死。心率过缓者，有必要置入永久性起搏器。恶心心律失常患者置入ICD。24心肌病诊疗和治疗讲解第24页4.心脏再同时化治疗：LVEF降低和NYHA心功效Ⅲ-Ⅳ级心力衰竭患者，QRS增宽大于120ms,提醒心室收缩不一样时。经过双腔起搏器同时刺激左、右心室即CRT，可纠正不一样时收缩，改进心脏功效和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改进严重心力衰竭患者症状。25心肌病诊疗和治疗讲解第25页5.探索中治疗方法：（1）免疫学治疗：阻止抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选取地尔硫卓、抗β1受体抗体，选取β受体阻滞剂，能够阻止抗体介导心肌损害，预防或逆转心肌病进程。免疫吸附抗体：研究表明免疫吸附去除抗β1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功效显著改进，临床试验证实本身抗体在DCM发病中有作用。26心肌病诊疗和治疗讲解第26页免疫调整：新近诊疗DCM（出现症状时间在6个月内）患者静脉注射免疫球蛋白，经过调整炎症因子与抗炎因子之间平衡，产生良好抗炎症效应和改进患者心功效。（2）细胞移植：用统一细胞株培养、扩增后由导管或手术时注入心脏，主要用肌源细胞作为研究实践应用。27心肌病诊疗和治疗讲解第27页（3）基因治疗：发觉基因缺点是部分患者发病机制中主要步骤，经过基因治疗DCM也成为了当前研究热点。外科治疗（1）心脏移植（2）不适于心脏移植者，给予永久性或终身辅助装置治疗28心肌病诊疗和治疗讲解第28页

一、自然病程HCM自然病程能够很长，呈良性进展，最高年纪超出90岁，75岁以上到达23%。心脏表型见于从婴幼儿到成年年纪段，年死亡率成年人占总HCM2%，死亡高峰年纪在儿童和青少年，到达总数4%-6%。死亡原因是心源性猝死51%，心力衰竭36%，卒中13%。16%猝死者在中等到极量体育活动时发生。29心肌病诊疗和治疗讲解第29页

HCM死亡危险原因包含诊疗时年纪、症状、流出道梗阻、特殊基因缺失等。HCM患者男、女临床表型差异显著，女性发病高于男性、早于男性，多表现流出道梗阻、心力衰竭。心力衰竭伴卒中高于男性患者，猝死终点发生率男女相同。30心肌病诊疗和治疗讲解第30页二、临床表现

呼吸困难、胸痛、心律失常、晕厥、猝死。三、诊疗

诊疗HCM因包含：临床诊疗，基因表型和基因筛选，猝死高危原因评定等方面。31心肌病诊疗和治疗讲解第31页（一）临床诊疗HCM标准：主要标准：UCG左心室壁或（和）室间隔厚度超出15mm.组织多普勒、磁共振发觉心尖、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱。次要标准：35岁以内患者，心电图I、aVL、V4-6导联ST下移，深对称性倒置T波。二维超声室间隔和左室壁厚11-14mm。基因筛查发觉已知基因突变，或新突变位点，与HCM连锁。32心肌病诊疗和治疗讲解第32页排除标准：系统疾病，高血压病，风湿性心脏病二尖瓣病，先天性心脏病（房间隔、室间隔缺损）及代谢性疾病伴发心肌肥厚.运动员心脏肥厚。临床确诊HCM标准：

符合以下任何一项者：1项主要标准+排除标准；1项主要标准+次要标准3即阳性基因突变；1项主要标准+排除标准2；次要标准2和3；次要标准1和3。33心肌病诊疗和治疗讲解第33页（二）诊疗FHCM：

除发病就诊先证者以外，三代直系亲属中有两个或以上组员诊疗HCM或存在相同DNA位点变异。FHCM诊疗后对其遗传背景筛查和确定，随访无临床表现基因突变携带者，及时确定临床表型十分主要，提议如图所表示程序进行基因诊疗和评定。34心肌病诊疗和治疗讲解第34页HCM或FHCM家庭组员FHCM基因诊疗和评定程序示意图搜集遗传与临床信息，筛查基因突变，进行基因型与临床评定（心内科医生和分子生物学家）采集血标本分离白细胞比国内储存分子生物学检测（首先集中在最常见心肌蛋白基因突变MYH7，MYBPC3，TNNT2，然后其它）诊疗诊疗后基因评定和对话通知结果（由心内科医师和分子生物学家参加）35心肌病诊疗和治疗讲解第35页（三）HCM猝死高危原因评定：超声心动图检验：HCM分为三种类型：(1)梗阻型：平静时压力阶差>30mmHg;(2)隐匿型梗阻:负荷运动压差>30mmHg;(3)无梗阻型：平静或负荷时压力阶差<30mmHg。HCM患者压力阶差>50mmHg可作为外科手术或酒精消融指征。36心肌病诊疗和治疗讲解第36页识别和评定高危HCM患者主要依据是：(1)主要危险原因：心脏骤停（心室颤动）存活者，自发性连续性VT，未成年猝死家族史，晕厥史。运动后血压反应异常，收缩压不升高或反而降低,运动前至最大运动量负荷点血压<20mmHg，左室壁或室间隔厚度超出或等于30mm,流出道压力阶差超出50mmHg。(2)次要危险原因：非连续性VT，房颤，FHCM恶性基因型，如α-MHC、cTnT和cTnI一些突变位点。37心肌病诊疗和治疗讲解第37页（四）心尖HCM诊疗：

肥厚病变集中在室间隔和左室近心尖部，心电图Ⅰ，aVL,V4-6导联（深度、对称、倒置T波）提供主要诊疗依据，确定诊疗依靠二维超声心动图、多普勒、磁共振等影像检验。38心肌病诊疗和治疗讲解第38页（五）梗阻性HCM应该包含在HCM大类中，其特点为左室与主动脉流出道压差超出30mmHg，该类患者呼吸困难、胸痛显著，是发生晕厥和猝死HCM高危人群。

39心肌病诊疗和治疗讲解第39页（六）FHCM诊疗和随访：依据临床表现、超声诊疗HCM患者，除本人（先证者）以外，三代直系亲属中有两个或以上被确定为HCM或HCM致猝死患者。HCM患者家族中，两个或以上组员发觉同一基因，同一位点突变，室间隔或左室壁超出13mm，青少年组员11-14mm。HCM患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位点，伴或不伴ECG、UCG异常者。符合三条中任何一条均诊疗为FHCM，该家族为FHCM家系。40心肌病诊疗和治疗讲解第40页对FHCM家系中12岁以下儿童，详细问询、统计其亲属中未成年HCM猝死和其它恶性并发症，ECG和UCG检验，每1年或1年半评定1次。有未成年死亡、严重并发症等恶性家族史亲属，职业和竞赛型体育运动员，HCM心脏症状出现以及怀疑左室肥厚者，应随时诊治。41心肌病诊疗和治疗讲解第41页四、治疗HCM危险原因治疗分为三类：室间隔或左室肥厚不伴显著自觉症状，运动负荷不受限制患者治疗；胸闷、心悸、运动受限、压力阶差30mmHg以内,无晕厥、无严重室性心律失常患者治疗；流出道梗阻、心肌缺血、二尖瓣返流、恶性心律失常等药品难治，高危HCM患者治疗。42心肌病诊疗和治疗讲解第42页（一）无症状HCM患者治疗：

服用β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙拮抗剂，小到中等剂量。普萘洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米。43心肌病诊疗和治疗讲解第43页（二）症状显著HCM患者治疗丙吡胺治疗流出道梗阻效果优于β受体阻滞剂。最长观察用药，HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用。对有症状又有室上性心动过速者用胺碘酮，通常不与丙吡胺和用。不推荐ACEI，心脏扩张终末阶段疾病时可适当应用。不用硝酸甘油、利尿剂等降低前后负荷药。44心肌病诊疗和治疗讲解第44页（三）药品难治性HCM和HCM特殊问题治疗

HCM患者出现严重