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煤炭生产许可证年检申请表（井工矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许可证编号有效期限年月至年月采矿许可证编号有效期限年月至年月安全生产许可证编号有效期限年月至年月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间年月年月日特种作业人员持证情况岗位瓦检员安检员放炮员电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利用情况采区回采率（%）设计上年度实际超层超深越界租赁开采调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字：（公章）年月日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年月日八、颁证机关审查意见审查人员签字：（年检专用章）

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