心脏移植的现状及进展

关于心脏移植的现状及进展一、心脏移植的发展史第2页,共38页，2024年2月25日，星期天理想到实验阶段：

公元前5世纪，扁鹊进行了两例成年男人换心术，开始了理想阶段。20世纪初开始实验研究阶段。Demikhov证明去神经的心脏和肺完全能够满足移植后的机体的生理需要。

第3页,共38页，2024年2月25日，星期天临床阶段：

1964年美国Hardy黑猩猩→人原位心脏移植。1967年南非CapeTown首例同种原位心脏移植。20世纪80年代环孢霉素A的应用，是心脏移植的一个新开端。1984年首例婴儿心脏移植。第4页,共38页，2024年2月25日，星期天世界现状：

到2001年底全球心脏移植总例数已超过5万。存活率：1年存活率79%，

3年存活率70%，

5年存活率63%，

10年存活率48%。第5页,共38页，2024年2月25日，星期天中国现状：

国内首例心脏移植：1978年4月上海瑞金医院张世泽等完成。第1例异位心脏移植：1988年台北“国立”台湾大学医院朱树勋完成。目前我国大陆共实行心脏移植100余例，存活最长已超过10年。第6页,共38页，2024年2月25日，星期天表1我国早期心脏（心肺）移植状况序号单位与作者开展时间病人移植种类结果性别年龄（岁）1上海广济医院张世泽等1978－4－21男38心脏移植活109天2台湾大学医院朱树勋等1987－6－6**心脏移植*3台湾大学医院朱树勋等1988－***异位心移*4北京安贞医院陈宝田等1992－3－20女24心脏移植活213天5哈尔滨医大二院夏求明等1992－4－26男28心脏移植存活＞10年6牡丹江心血管医院刘晓程1992－7－*男55心脏移植*7牡丹江心血管医院刘晓程1992－7－*男38心脏移植*8牡丹江心血管医院刘晓程1992－12－26男43心肺移植死亡9香港大学医院莫志强等1992－12－7男*心脏移植*10北京阜外医院吴清玉等1993－*女26心肺移植14天死亡表1我国早期心脏（心肺）移植状况

第7页,共38页，2024年2月25日，星期天二、受者的选择第8页,共38页，2024年2月25日，星期天INDICATION：end-stageheartdiseasenotamenabletomedicalorothersurgicaltherapyNewYorkHeartAssociationClassIIIorIVsymptomsonoptimal(tailored)medicaltherapyPrognosisfor1-yearsurvivalwithouttransplantationof≤75%

第9页,共38页，2024年2月25日，星期天ELIGIBILITYCRITERIA：Age<55-65(center-specific)HealthyapartfromheartdiseasecompliantwithmedicaladvicePsychosociallystable,supportivefamilyorcompanions第10页,共38页，2024年2月25日，星期天ABSOLUTECONTRAINDICATIONS：Severeirreversiblepulmonaryhypertension(>6woodunits)ActivesystemicinfectionIrreversiblerenalorhepaticdysfunction

第11页,共38页，2024年2月25日，星期天原则上讲，心脏移植的适应证是终末期心脏病的患者，但不是所有Ⅳ级心衰的病例都适应心脏移植。需：各系统检查肺动脉压力测定第12页,共38页，2024年2月25日，星期天表2肺动脉压力的测定和评估

正常值高危值肺动脉(PA)平均压2－12mmHg＞45mmHg

收缩压15-30mmHg65-70mmHg肺毛细血管楔压(PCWP)

6-12mmHg＞PVR40mmHg肺动脉压力差(TPG)

7-10mmHg＞15mmHg肺血管阻力(PVR)

0.5-1.7mmHg＞2.5mmHg第13页,共38页，2024年2月25日，星期天施行心脏移植术的心脏病以心肌病和冠心病最为常见。年轻心肌病患者中仅有轻、中度心力衰竭，但有复杂恶性心律失常者，能否进行心脏移植尚有争议。

性别因素在受者的选择上有一定的作用。女性患者在移植术后排斥反应出现早，且有较高的术后死亡率。第14页,共38页，2024年2月25日，星期天三、供心的选择和获取第15页,共38页，2024年2月25日，星期天脑死亡供者。缺血时间：原则上不超过4－6小时。供心匹配和性别问题。

信息网络：可协调启动整个供受体配伍的工作程序。第16页,共38页，2024年2月25日，星期天四、供心保护第17页,共38页，2024年2月25日，星期天脑死亡期的供心保护：-维持循环容量和保持血压稳定。热缺血期的保护：常温(37℃)氧合血液停搏，在心脏完全停跳后，采用冷停搏液灌注的方法进行保护。ATP、磷酸肌酸、氨基酸等的应用。

第18页,共38页，2024年2月25日，星期天冷缺血期的保护：目前多使用4℃保存液，以３～４小时为安全界限。移植手术中的保护：继续局部降温和继续灌注停搏液。第19页,共38页，2024年2月25日，星期天五、移植术式的改良第20页,共38页，2024年2月25日，星期天标准术式双腔静脉吻合法

全心移植法

异位心脏移植术

第21页,共38页，2024年2月25日，星期天六、移植术后的存活和生活质量第22页,共38页，2024年2月25日，星期天国际上心脏移植长期存活已经基本实现。

加拿大多伦多康复中心术后患者的就业情况１年、５年和１２年分别是６９％、６９％（55名患者）和５７％。第23页,共38页，2024年2月25日，星期天七、心脏移植术后主要并发症第24页,共38页，2024年2月25日，星期天非特异性右心衰竭术前测量肺动脉压力、采用改良的移植术式、

术后检测心脏功能并结合正性肌力药、扩血管药物进行治疗。早期吸入一氧化氮可在保持系统血压不变的前提下减低肺动脉压力，减少心脏移植术后早期右心衰竭的发病率。第25页,共38页，2024年2月25日，星期天急性肾功能衰竭

病因主要为肾前和肾性的肾功能衰竭。治疗：维持循环系统的稳定

血液透析

调整免疫抑制药物的使用

第26页,共38页，2024年2月25日，星期天急性排斥和机会性感染

是免疫抑制剂应用过程中一对相互联系，又相互制约的矛盾。

目前使用的免疫抑制剂多针对细胞免疫。美国Yamani发现加大免疫抑制不能有效的解决排斥，同时还增加了机会性感染可能。

第27页,共38页，2024年2月25日，星期天心脏冠状血管病变和恶性肿瘤

其病理改变与动脉粥样硬化的特点不同

缺乏有效的预测指标

长期免疫抑制剂的应用是其原因之一病毒感染可能也是原因之一第28页,共38页，2024年2月25日，星期天八、可能替代心脏移植的发展方向第29页,共38页，2024年2月25日，星期天克隆人类器官：有包括医学和伦理道德方面的问题。转基因动物器官：其研究的主要目的：可使调整后动物的心脏基因表型尽可能接近人类表型，减少免疫排斥调整人的免疫耐受，使之对存在的异种蛋白的耐受性尽量的提高。第30页,共38页，2024年2月25日，星期天九、干细胞移植治疗

终末期心脏病第31页,共38页，2024年2月25日，星期天自体骨髓移植的优点：无免疫排斥反应易于分离经诱导可分化为心肌样细胞第32页,共38页，2024年2月25日，星期天骨髓干细胞提高心脏功能的主要机制：骨髓干细胞分化成心肌细胞，与受者的心肌细胞形成裂隙连接，并同步收缩，直接提高心肌的收缩功能。骨髓干细胞中分化出的收缩结构，能提供更大的弹力，阻止心室肌过分拉长，使其发挥正常收缩功能。

第33页,共38页，2024年2月25日，星期天移植的骨髓干细胞增生和肥厚，阻止了心室的扩张，降低了左室舒张末期压，从而提高心功能

移植的骨髓干细胞可表达心肌特有的功能性受体，使植入的细胞接受相应递质的调节，并在其作用下肥大增生，进一步发挥其功能

第34页,共38页，2024年2月25日，星期天植入的骨髓干细胞诱导血管形成，使缺血区的血液灌注，缺血区的冬眠的细胞发挥其收缩功能；进而阻止疤痕的扩大，疤痕面积；肥大的心肌细胞的血液灌注，它们的凋亡，使之能长期存活；从而胶原的沉积，阻止心室的再塑性。

第35页,共38页，2024年2月25日，星期天干细胞移植治疗终末期心衰的实验