硬膜外血肿护理查房课件

这一睡差点就是一世硬膜外血肿患者的术后护理目录CONTENTS目录05术前及术后护理04护理诊断及护理措施03病情介绍及护理查体02硬膜外血肿的临床表现及治疗01硬膜外血肿的概述0607知识链接及查房讨论康复锻练硬膜外血肿的概述01外伤性颅内血肿血肿形成时间特急性颅内血肿：伤后3h以内急性颅内血肿：伤后3h—3天亚急性颅内血肿：伤后3天—3周慢性颅内血肿：伤后3周以内硬膜外血肿的概述硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系。发生率：占颅内血肿的30%

主要以急性方式为主，占86%

特点：1.直接受力部位

2.局部常有骨折

3.多见于颞顶部硬膜外血肿的病理生理

多因头部过度受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随血肿的增大而使硬膜进一步的分离。

脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动脉最为常见。

出血来源：脑膜中动脉

静脉窦

板障静脉或导血管硬膜外血肿的发生机制硬膜外血肿的临床表现010302颅内压增高随着血肿的体积增大，病人常有进行性的严重头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。意识障碍伤后一直清醒伤后清醒随即昏迷

伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。伤后一直昏迷中间清醒期是指伤后有短暂意识障碍，随后完全清醒，不久之后由于血肿形成，颅内压增高导致脑疝出现意识障碍。

神经系统单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。血肿持续增大，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。。硬膜外血肿的影像学0201急性出血时，未凝集的新鲜血液呈现更低的密度血肿较局限，不跨越颅缝典型表现：颅板下双凸镜形高密度影，边界清楚可出现占位效应：中线移位、大脑镰下疝、钩回疝CT1.非手术治疗2.手术治疗硬膜外血肿的治疗对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上<30ml，中线结构移位<10mm，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗手术指征：1.意识障碍程度逐渐加深；2.颅内压的监测压力在200mmHg以上,并呈进行性升高表现；3.有局灶性脑损害体征；4.在非手术治疗过程中病情恶化者；5.尚无明显意识障碍或颅内压增高症状但CT检查血肿较大(幕上血肿＞30ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞10mm)脑室或脑池受压明显者；6.如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术;

在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。病情介绍及护理查体03简要病史33床刘志俊，男性，25岁，住院号：979962，主因车祸伤致意识障碍2小时余，于2017年11月01日11时44分急诊入重症医学科。患者于11月01日上午9时许高速路上发生车祸，具体受伤机制不详，当时意识丧失，120急救车送至阳曲县人民医院，患者意识恢复几分钟，言语含糊，随后意识障碍较前加重。转至我院进一步治疗。查体：体温：38.8℃，心率138次/分，呼吸21次/分，血压123/100mmHg。既往史：因患者颅脑外伤合并意识障碍，无法提供家属联系方式，既往高血压病史、冠心病史、糖尿病史、肝炎、结核病史、外伤史、手术史、输血史及食物药物过敏史均不详过敏史：否认药物食物及其他过敏史家族史：否认家族遗传病史现病史0102肺挫伤、肝挫伤03硬膜外血肿、脑挫裂伤、颞骨骨折电解质紊乱：低钠血症、低钾血症诊断治疗经过患者急诊入院后开通绿色通道，积极抢救治疗，重症监护、下病危、心电血压、血氧等监测，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，吸氧、镇静镇痛、抗感染、止血、营养脑神经等治疗。积极完善相关检查，做好术前准备。11-0114:20全麻下行硬膜外血肿清除术，术毕给予呼吸机辅助呼吸。11-04拔除硬膜外引流管。11-06气管切开术。11-30转往神经外科继续治疗，给予重症监护、吸氧、吸痰、

抗感染、营养等治疗。12-10拔出气管切开套管。目前给予二级护理、口服丙戊酸钠缓释片、甲钴胺胶囊治疗，

康复锻练。临床用药尖吻蝮蛇血凝酶（止血）哌拉西林他唑巴坦（抗感染）防止脑水肿：甘露醇（脱水，降颅压）脑保护治疗：醒脑静、奥拉西

坦（营养脑神经）

能全力（肠内营养）氨溴索（祛痰）

泮托拉唑钠（抑酸，预防应激性溃疡的发生）实验室检查异常指标

胸腹部彩超CT胸部X片化验右中肺挫裂伤WBC:12.7×10^9/L血清钠：133mmol/L血清钾：3.2mmol/L头颅CT:左侧颞硬膜外血肿

左侧颞骨骨折肝挫裂伤专科检查：意识浅昏迷，双侧瞳孔直径约4mm，对光反应迟钝，GCS：8分,巴彬斯基征（+）护理评估：自理能力评估0分；Braden评分12分；跌到危险因素125分护理体检肌力分级（5级）03GCS评分02意识瞳孔01患者神志清楚、言语流利，无发热，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，GCS：15分，肌力5级，右眼视物模糊，右膝疼痛，布氏征（-）自理能力评估：100分，压疮危险因素评分：23分，跌倒危险因素评分：25分，继续给予营养支持等治疗，并加强康复锻炼。术前及术后护理04禁食、备皮、配血、皮试等备好抢救药品及物品，保持室内清洁、安静、温湿度适宜，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。术前护理术后护理术后一般护理引流管护理常见并发症及护理各种颅脑手术后体位

全麻未清醒者取侧卧位，以利于呼吸道护理；清醒者抬高床头15~30°，以利于颅内静脉回流。手术后体位要避免压迫减压窗，引起颅内高压。搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一直线，防止头颈过度扭曲或震动。了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，持续吸氧、心电监护，床档保护防坠床，必要时行四肢约束，严密监测意识、瞳孔、生命体征。

观察头部情况：有无头痛、呕吐等。评估患者头痛情况，注意头痛的部位、性质，结合生命体征等综合判断，遵医嘱给予镇痛药物或非药物治疗，提供安静舒适的环境。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，有气管插管或口咽通气管的患者注意观察呼吸频率和幅度、氧饱和度，若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，与医生沟通是否拔管。营养：手术24h后，病人清醒，吞咽，咳嗽，反射恢复后可进食流质

饮食，昏迷患者48h后留置胃管鼻饲流质饮食。补液：脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补液量不可过多，

严密观察患者的水电解质情况。术后一般护理术后一般护理1.切口疼痛发生在术后24h内；2.颅内压增高引起的头痛发生在脑水肿高峰期，即术后2-4天；3.术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛可行腰穿术引流血性脑脊液；4.颅内压低引起的头痛：脑脊液外漏或脑脊液引流过度，可给以缝合漏口、抬高引流瓶位置、鼓励饮水、取头低位；

颅脑术后不论何种原因引起的头痛都不宜使用吗啡和杜冷丁。镇痛与镇静术后一般护理颅内高压的观察：“三主征”即头痛，呕吐，视乳头水肿“二慢一高”机体代偿性出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢进行性意识障碍各管道观察及护理：输液管保持通畅，留置针/深静脉妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤尿管按照尿管护理常规进行护理，一般清醒患者术后第一日可拔管，拔管后关注患者自行排尿情况气管插管/切开按气管插管/切口护理常规进行硬膜外引流管的护理引流管护理硬膜外引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶低于头部或使用低负压引流。使头偏向患侧以使引流彻底保持通畅定时检查，保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫、堵塞管道每日倾倒引流液引流不畅的常见原因：1.引流管过细，被血凝块、破碎脑组织堵塞；2.引流管放置过深，盘曲于创腔内，引流管的侧孔贴附于脑组织；3.脑组织水肿及颅内血肿，压迫包裹引流管；4.脑室引流不畅可能由于颅内压过低引流不畅的处理注意事项：调节引流开关，适当放低引流瓶，增加压力梯度，促进引流。若不奏效，可挤捏引流管、旋转或适当退出引流管；若仍不通畅应行CT检查，排除异常情况引流管护理引流管护理妥善固定胶布注意正确黏贴，确保牢性，引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间。进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避

免意外发生。告知患者及陪护人员引流管的重要性，预防计划外拔

管，若引流管不慎脱出，切勿自行安置，应立即通知

主管医生。预防感染搬动患者是应先夹闭引流管；引流液超过引流袋一半时，即应倾倒，以防因液面过高所致的逆流污染。每日定时按无菌操作原则更换引流装置，保持引流管

与伤口或粘膜接触位的洁净，以防感染。遵医嘱合理应用抗生素。引流管护理观察并记录观察引流液的性状、颜色、量，正常情况下手术当天引流液为暗红色，以后引流液逐渐变浅。若术后24h后仍有新鲜血液流出，应通知医生，给予止血等药物。必要时再次进行手术止血。引流量以每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成伤害。感染后的脑脊液混浊，成毛玻璃状或有絮状物；观察安置引流管处伤口敷料情况；观察患者生命体征，有无颅内压增高或降低征象。拔管指征引流时间一般为3-4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1天，夹管期间应观察病人神志，瞳孔及生命体征变化，了解脑脊液循环是否通畅，是否有颅内压升高的表现。拔管后注意观察意识、生命体征的变化以及置管处有无脑脊液漏。

为最严重并发症，可危及生命，有1/3发生于术后6-12h内，1/3发生于术后12-24h内意识障碍或进行性障碍，伴有颅内压增高表现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪继发性颅内血肿重要性临床表现1、麻醉下来一直没醒（2h内没醒→引起重视！）2、

麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅→如没变化→引起重视！→15-30min观察一次→至情况好转3、特殊情况：患者突然变得烦躁或安静护士易忽略地方继发性颅内血肿：护理要点严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况→异常→CT、做好术前准备。如果自己觉得有问题，要报告医生，医生没处理，更要引起高度警惕，当成重患者、随时有危险的患者来护理。脑水肿术后2-4天达高峰期脱水疗法脱水不当可致电解质紊乱常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白、地米、甲强龙等脱水药物在利尿同时，增加尿钠、尿钾排出，易产生低钠、低钾血症。可表现为精神淡漠、食欲不振、肌肉痉挛、全身乏力、腹胀、肌无力、腱反射减弱甚至消失护理诊断及护理措施05硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P1护理措施I1效果评价O1意识障碍:与颅脑损伤有关（1）保持呼吸道通畅:抬高床头30°～45°（2）观察病人神志、瞳孔及生命体征变化（3）加强巡视，及时发现脑疝病情变化（4）给予甘露醇脱水治疗。（5）吸氧、头枕冰袋，改善脑组织耗氧量

（6）躁动，给予镇静、约束（7）避免不良因素引起颅内压升高患者住院期间未发生脑疝。硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P2护理措施I2效果评价O2清理呼吸道无效：与意识障碍、气管切开、肺挫伤有关（1）吸痰（2）雾化（3）翻身拍背

（4）遵医嘱使用抗生素患者未发生窒息硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P3护理措施I3效果评价O3电解质紊乱：与禁饮食及脱水有关（1）观察病人意识变化，注意监测血生化。（2）给予补钠、补钾，纠正电解质紊乱。（3）遵医嘱准确使用脱水药，并观察用药后效果。患者电解质正常硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P4护理措施I4效果评价O4体温过高：与体温调节中枢失调有关（1）监测体温变化，遵医嘱留取血培养（2）冰袋、冰毯、冰帽，必要时药物治疗。（3）保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。（4)降温处理30min后复测体温，做好护理记录。（5)根据培养结果使用抗生素（6)口腔护理2次/日。患者体温正常硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P5护理措施I5效果评价O5感染：与留置各种引流管及卧床有关(1)妥善固定各种管路，避免逆流(2)保持伤口敷料清洁、干燥，定时换药并观察伤口有无化脓(3)定时翻身、拍背、雾化吸入(4)做好基础护理。(5)合理使用抗生素患者住院期间无感染发生硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P6护理措施I6效果评价O6管路滑脱：与意识障碍及留置各种管路有关(1)妥善固定管道(2)对脱管风险及时、动态评估

(3)及时观察管道固定等情况

(4)贴管路标识，实行床旁交接(5)必要时，行约束带约束患者，防止患者拉扯管道

患者住院期间无管路滑脱

硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P7护理措施I7效果评价O7皮肤完整性受损：与长期卧床有关(1)使用医用褥疮垫(2)勤翻身拍背，按摩受压部位(3)使用皮肤减压贴(4)保持患者皮肤及衣被清洁、干燥，床单平整患者在住院期未发生皮肤受损

硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P8护理措施I8效果评价O8知识缺乏：缺乏有关疾病、饮食、药物等方面的知识(1)讲解有关该疾病的知识(2)病情稳定后，指导家属做肢体被动功能锻炼(3)告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激(4)饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜(5)加强宣教，告之家属即使康复期也应注意安全，防止再次外伤家属理解、患者逐渐康复康复锻练06气管切开的肺康复叩拍胸廓扩张运动呼吸操健脑手指操1432谢谢您的聆听

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的