外科学-第十六章-外科微创技术

外科学第十六章

外科微创技术第一节概述第二节内镜技术第三节腔镜外科技术第四节介入治疗技术概述第一节把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小的程度，而又能取得最好的治疗效果。一、微创的基本概念

外科微创技术（minimallyinvasivesurgery，MIS）包括腹腔镜外科技术、内镜外科技术、介入超声技术和介入外科治疗技术。（一）微创医学二、微创的基本要素（二）微创外科技术微创医学（minimallyinvasivemedicine，MIM）是将社会人文思想与医学微创理念融为一体的现代医学观念。

内镜技术第二节重点难点熟悉了解掌握内镜技术在外科临床的应用内镜下常用的诊断技术及治疗器械内镜技术的发展史、内镜技术的基本原理及分类

一、内镜技术的发展史硬式内镜半可屈式内镜纤维内镜电子内镜PhilippBozzini（1773—1809）最早提出内镜的设想（一）硬式内镜

二、内镜的基本原理和种类结构固定，无法弯曲具有结构简单、操作方便、不易受损等多种优点（二）软式内镜镜身及头端均可弯曲膀胱镜纤维胃镜（一）常用的诊断技术

三、内镜下常用的诊断技术及治疗器械染色和放大、电子染色、造影、活检食管早癌染色内镜图像食管早癌放大内镜图像慢性萎缩性胃炎伴隆起糜烂电子染色图像（二）常用的治疗器械

三、内镜下常用的诊疗技术及治疗器械高频电刀、激光、微波、射频、氩氦刀高频电刀系统1.消化外科相关内镜2.泌尿外科相关内镜3.支气管镜4.关节镜5.神经内镜

四、内镜技术在外科中的临床应用腔镜外科技术第三节重点难点熟悉了解掌握腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术腹腔镜外科手术适应证及常用的手术机器人外科技术1.1987年法国的Mouret用腹腔镜在为一妇女治疗妇科疾病的同时切除了病变的胆囊。从此，开启了以腹腔镜手术为代表的微创外科时代。

2.进入21世纪，腔镜手术已在外科各个专科开展。而且随着经验的积累与设备的进步，出现向更加微创化、美容化发展。

一、概述（一）腹腔镜图像显示与存储系统

由腹腔镜镜头、高清晰度微型摄像头、数模转换器、高分辨率显示器、全自动冷光源和图像存储系统等组成。（二）CO2气腹系统

由全自动大流量气腹机、二氧化碳钢瓶、带保护装置的穿刺套管鞘、弹簧安全气腹针组成。（三）手术设备与器械

设备主要有高频电凝装置、激光器、超声刀、腹腔镜B超、冲洗吸引器等。手术器械主要有电钩、分离钳、抓钳、持钳、肠钳、吸引管、穿刺针、扇形牵拉钳、持针钳、术中胆道造影钳、打结器、施夹器、各类腔内切割缝合与吻合器等。

二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术（四）基本技术1．建立气腹：①闭合法；②开放法。2．腹腔镜下止血：

电凝止血是腹腔镜手术中的主要止血方式，有单极和双极电凝两种。其他有钛夹、超声刀、自动切割吻合器、闭合器、热凝固、内套圈结扎及缝合等。3．腹腔镜下组织分离与切开：主要有电凝切割、剪刀锐性剪开、超声刀凝固切割、分离钳钝性分离、高压水柱分离等。4．腹腔镜下缝合：几乎所有的缝合针线均可用于腹腔镜手术，缝针通过穿刺套管鞘进入腹腔后，用持针器夹住缝针，分离钳提起组织同常规方法一样进行缝合。缝线打结方法有腔内打结与腔外打结两种。

二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术5．标本取出：小于或略大于套管鞘的标本可以直接从套管鞘内取出。如标本较大可将操作孔扩大后取出。恶性肿瘤标本取出必须使用标本袋，保持完整以免造成肿瘤的播散。

二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术

腹腔镜下食管括约肌切开术

腹腔镜下胃底折叠术

近20年来，腹腔镜手术在临床上广泛地应用于外科疾病的治疗。主要适应证包括炎性疾病（如胆囊炎、阑尾炎）、先天性发育异常（如小儿巨结肠）、外伤及良性肿瘤，等。

常用的手术包括腹腔镜胆囊切除术、结肠切除术（良性肿瘤）、阑尾切除术、食管反流手术（Nissen手术）、小肠切除术、疝修补术、甲状腺手术、胃部分（楔形）切除术、脾切除术、胰腺尾部切除术、淋巴清扫术、肝楔形切除术（良性肿瘤）。现在结直肠癌根治性切除术、胃癌根治术等也越来越普及。而胰十二指肠切除术（Whipple手术）、解剖性半肝切除术等复杂手术在国内外的专业治疗中心也逐步开展，并形成良好的发展态势。三、腹腔镜外科手术适应证及常用的手术

1.血管损伤①腹膜后大血管；②腹壁、肠系膜和网膜血管；③手术区血管。2.内脏损伤

①空腔脏器损伤：包括肝外胆管、小肠、结肠、胃、输尿管和膀胱等；②实质性脏器损伤：包括肝、脾、膈肌、肾、子宫等。3.腹壁并发症

腹腔镜手术的腹壁并发症主要是与戳孔有关，有戳孔出血与腹壁血肿，戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎和戳孔疝等。四、腹腔镜手术的并发症术后戳孔疝

达芬奇手术机器人是世界上仅有的，可以在腹腔手术中使用的手术机器人系统，也是目前世界上最复杂、最昂贵的手术系统之一。机器人系统的组成：（1）医师操作台；（2）床旁机械臂手术系统；（3）3D成像系统；

与传统腔镜相比，手术机器人系统的优势：（1）视觉角度；（2）人因工程学角度；（3）操作度；（4）灵活度；（5）触觉；（6）远程手术。五、机器人外科技术达芬奇机器人手术介入放射学技术第四节介入放射学技术（interventionalradiologytechnique）是以影像学为基础，在X线、超声、CT、MRI等影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管、导丝及其他介入器材，对疾病进行诊断或治疗的微创技术。

一、介入放射学技术概念在影像设备的引导下，对非心血管部位进行介入性诊断和治疗的技术。（一）经血管介入技术

二、介入放射学技术的分类（二）非经血管介入技术在影像设备的引导下，利用专用的介入器材，通过Seldinger技术建立经皮血管通道，将特定导管选入靶血管，进行造影诊断和治疗的技术。经导管血管灌注术恶性肿瘤消化道出血器官缺血性病变动脉血栓形成（一）经血管介入技术

其他经血管介入技术经导管动脉内化疗栓塞术或栓塞术（TACEorTAE）经皮腔内血管成形术（PTA）经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）（一）经血管介入技术

经皮经肝胆道引流术（PTCD）热消融术冷冻消融术（CSA）经皮脓肿或积液穿刺置管引流术（二）非经血管介入技术

血管性介入技术相关并发症（1）穿刺并发症：常见为穿刺部位出血、血肿、血管内膜损伤或假性动脉瘤形成。

（2）对比剂不良反应：常见为荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿、迷走神经反应、全身过敏样反应等。非血管性介入技术相关并发症主要有感染、出血、穿刺部位相关的组织和脏器损伤等。三、外科介入技术常见并