调查管理办法宣导理赔调查问题

调查管理办法宣导

理赔调查问题汇总

调查管理办法一、调查业务范围

调查业务范围包括：生存调查：业务管理部审查处及保全处交办需调查的项目（病历调查或生存调查）。伤害、医疗事故调查及病历调查：人寿保险、意外险、旅行平安险等被保险人发生事故，其调查内容依电脑自动派件或经业务管理部理赔处人工派件，调查项目须了解其事故经过、病程、伤势程度、治疗内容等项目。残废、重大疾病、豁免保费、身故事故调查及病历调查：调查项目含基础调查、交警笔录、公安笔录、病历调查等项目。举发件调查：业务管理部审查处及保全部处或营销人员举发案件的调查。二、调查业务完成时效标准调查时效是指从调查提起到提交调查报告止的期限。死亡件、残废件、重大疾病件的基础调查、公安笔录、交通警察笔录：七个工作日。伤害件、残废件、医疗件的事查：市区二个工作日、郊区三个工昨日、偏远地区四个工作日。

三、调查人员配置及调查单位设置

总公司业务管理部理赔处视业务需要配置专职调查人员。各分公司及各分支机构下属营销服务部调查员的设置应根据各分公司的业务量及公司整体组织规划决定聘用，目前以服务中心客服专员（理赔联系人）兼职，调查人力根据实际工作量每年年底调整一次。以各分公司及各分支机构下属营销服务部业务量及公司整体组织规划决定设置调查业务专职单位，采取区域之划分，拓展公共关系，掌握管理合同调查工作。一般距离被保险人事故发生地最近的调查单位作为调查业务指定派遣单位。理赔处、审查处、保全处人员有权指派最近且最合适的服务中心兼职调查人员处理调查业务。

四、调查人员的职责

对有关寿险承保、理赔业务的规定及有关政策法规进行解释；对寿险风险进行选择和评估；对寿险营销人员进行风险控管和核保实务方面的指导和培训；对新契约实务作业规定及核保、理赔作业之规定提出建议；维护体检医院医护人员的良好关系；（带体检）对辖下负责之医院、公安、法医、营销人员维持良好关系,以利调查工作进行；承办总公司业管部审查处与理赔处、保全处所交办事项；针对辖下劣质营销单位,重点抽查契约状况以维护契约品质；对辖区内重大社会新闻，如火灾、车祸、自杀等，主动了解并收集相关资料；涉及道德危险的案件，适时反应通报业务管理部；参加营销单位的早会，传达交查注意事项。

五、调查员的工作规则

必须诚信、如实、准确、及时地按核保及理赔人员的要求提供资料和信息；对调查资料和结果负保密责任，不得对外透露任何与调查资料及记录有关的内容；对调查结果的反映应客观、公正、不得有个人主观判断或虚拟推测；在核保或理赔人员作出最后决定前，调查人员不得对客户做出任何承诺；不得以调查业务之便兼做个人保险业务；不得与业务相关人员勾结，提供虚假不实的文件，造成公司损失。六、调查业务数据计算方式对同一被保险人的访问、采证以一件计算；对同一案件中同一地点有多人次的访问以一件计算；医院拉网查寻、索引影印摘录病历、走访相关医护人员以每家医院以一件计算；现场查勘、走访有关人员单位或住宅等以一件计算；调阅公安、交警等单位案卷、了解案情、获取书证以一件计算。对同一案件中同一地点有多人次的访问，针对绩效、减少或挽回经济损失部分，相关人员平均计算保额或奖金。

七、调查费用的管理

调查费用是指为查清案件事实所进行的勘查、调查、相关鉴定及法律诉讼等活动的实际费用支出。调查费用报销：用于调查案件的各项费用依各单位调查费用年度预算采实报实销方式核销。理赔调查费列入“调查费”的项目有：索取医疗资料费用（查阅、复印、病历摘抄）；检验、鉴定费用；涉案部门（工商、交通、公安、税务等部门）取证手续费；公证费；委托司法机关调查取证费用；调查交通费、通讯费；调查用料费（胶卷、磁带等）；法律诉讼费；用于证据保全的各项费用（照相、录象、包装等）；业务招待费；

八、调查人员的津贴与福利

除公司福团、出差、社会保险外，针对兼职调查人员及从事调查工作的人，在其从事调查业务期间额外提供20万元意外险及意外医疗保障；医查件：10元/件（以此为基数，若有索引，则每索引1家医院乘以50%，以9家为上限；若有确实需要再查同家医院时，不做累计计算）；事查件（包括基础调查、复杂核残、正侧查走访等）：30元/件；简易核残案件、核保生存调查件（面见被保险人）10元/件；针对异地调查，除以上调查津贴外依本公司员工出差管理办法核销差旅费用，无需签呈；调查人员培训：每年一训由总公司业务管理部理赔处具体组织与实施，培训内容包括寿险理赔、核保专业知识、保险理论、医学、法律、管理、其它相关课程。

九、调查津贴的申请程序

津贴申请：每月第一周，由各理赔调查人员就上月度调查案件提出津贴申请，申报的实体为（医查件：医院开具的医查索引结果的有效证明文件；事查及生存调查件：按核赔人员指示完成的完整有效的调查报告书及影像资料等），以邮件方式提请理赔处理赔调查管理人员统计上月度有效调查案件数量。津贴申请格式（系统未优化前，暂行）调查单位：江苏分公司XX营销服务部调查人员：刘X020002XXXX调查案件受理编号：02H0004XXXXX调查日期:2010-06-09基础调查：核实出险人身份证，确定为韩进明本人，并拍摄全身照片；确认手指受伤情况，右手食指、小指远端离断，无名指末节骨折，拍摄受伤部位照片；现恢复情况尚可，能自主活动，右手小指、食指末节离断部分指尖感觉较凉，偶有发麻，食指、无名指末节不能弯曲，现在已经申请工伤认定。津贴发放：理赔处理赔调查管理人员一周内统计完成上月度各调查人员的有效调查案件数量，以简覆表会办总公司人力资源部，依各调查人员实际发生的津贴金额计入当月薪资。流程示意图理赔处理赔调查管理人员统计各调查员上月度有效调查案件数量，折合实际发生的津贴金额提报总公司人力资源部调查人员提请津贴申请各薪资发放单位依津贴金额将调查津贴计入各调查人员当月薪金发放十、调查人员的考核通过考核调查人员的专业素质与水平，并以此作为调查人员聘用、晋升、续聘、解聘、奖惩的基础。调查人员的考核内容：各项调查案件的时效掌握；举发不良契约经调查后解除合同的件数；调查案件不给付率；调查案件解除契约率；调查报告的质量与水平；公共关系的拓展与维系；基础知识的掌握及专业素质水平；出勤状况与日常作业状况；个人操守；特殊状况的配合度；十一、调查人员的奖惩奖励及惩处对在案件调查过程中起主导作用、表现优异的人员给予奖励。对违反调查工作规定或工作失误造成不良后果的主要责任人给予惩处。奖惩原则奖惩须以案件的发生、调查的突破及调查人员发生违规的事实为基本依据。奖惩应遵循公平、公正、客观的原则，同时遵循精神、荣誉奖励为主、物质奖励为辅，教育为主、惩罚为辅的原则。奖励条件奖励适用于通过调查对案件实体构成突破，并为公司减少或挽回经济损失的长期及短期人身险理赔案件。案件突破系指通过走访驻地、单位、事故现场、相关知情人等，或通过对医疗机构各种信息的排查等调查手段，取得相关证据、资料或信息。具体可分为：通过调查取得确凿证据，证明原理赔申请材料与事实不符应予以拒赔，为公司减少或挽回经济损失且无后续隐患的拒付（减损）案件；通过调查对案件实体已构成突破，虽仍未能避免诉讼、仲裁，但最终结果为公司减少或挽回经济损失的拒付（减损）案件。十二、调查人员奖励内容 经过总公司业务管理部的综合考核，对于成绩优秀的调查人员，提报人力资源部，将予如下的奖励：记功、嘉奖：针对年度特殊贡献，经业务管理部理赔处提报并经经管主管同意，由人力资源部依其贡献的程度予以记嘉奖、小功、大功。调查补助金：对当月或年度累计减损金额达到一定标准的调查人员，发放相应额度的调查补助金。十三、调查补助金标准理赔调查案件减少或挽回经济损失在10万元（含）以上的，每件补贴调查补助金1000元；理赔调查案件减少或挽回经济损失在5万元（含）以上、10万元以下的，每件补贴调查补助金500元；理赔调查案件减少或挽回经济损失在1万元（含）以上、5万元以下的，每件补贴调查补助金200元；理赔调查案件若单件减少或挽回的经济损失不足1万元的，可累计年度减损案件总额，于年底一并申报；但累计未达到1万元者不予调查补助金补助，隔年重新计算减损。理赔调查案件为特殊重大案件（通过深度调查为公司减损金额巨大），经业务管理部考量后另案处理。生存调查案件：依据案件性质（不含保户告知内容）、若有绩效，每件补贴调查补助金50元。

十四、惩处措施

经过总公司及分公司的综合考核，对于没有按照公司要求执行相应规定的或成绩不合格的调查人员将予以如下惩罚：对有下列行为的主要责任人，应被给予惩处：在案件调查过程中因工作消极错失调查良机的；泄露调查秘密的；诱导被调查人造成不良影响的；因亲属、朋友等关系出具倾向性报告的；受引诱、压力而共谋或被迫出具假报告的；弄虚作假，虚报奖惩材料的；其它违反公司规定或法律行为的。惩罚内容：针对前述行为及违反其他调查工作规则的，依以下方式惩罚：视其情节给予停止调查、取消调查资格、给予行政处分；低聘或解聘；对于因失职造成公司经济、名誉严重损失的，应予以相应的惩罚，情节严重者按保险法或相关的法律规定处理。

十五、奖惩程序

奖励依审核、评审、奖励的程序进行。申请：每月第一周，由各服务中心处理调查业务人员就上月调查案件提出绩效申请，申报的实体为（生调表、调查报告书、报表、电脑系统数据），以简复表方式申请并会办审查处、保全处、理赔处等相关部门。审核：每月第一周，总公司业务管理部理赔处、审查处、保全处就上月调查案件有绩效人员提报之实体材料（生调表、调查报告书、报表、电脑系统数据）进行审查并进行调查核实后，提出奖励案件及意见；评审：由理赔处依据评审规则、奖惩办法及相关处经理意见，确定奖励形式，签呈上报至总公司经管主管并会办人力资源部；奖励：签准后，由总公司业务管理部下发奖励通报，同时由总公司人力资源部、各分公司综合行政部依奖励金额计入当月薪资。流程示意图保全、理赔、审查处审核并提出奖励方案及意见调查人员提报奖励申请理赔处评审奖励办法奖惩形式、调查补助金数额会签总公司经管主管及人资部未达到奖励标准（说明原因并退还调查人员）奖励案签准后下发奖励通报、调查补助金计入当月薪资十六、减少或挽回的经济损失（释义）单纯医疗险不给付案件：通过调查得到的确凿证据成功不给付，以当次理赔申请的金额作为所挽回经济损失的金额计算标准。主险及附加险同时解除案件或其它弱体承保案件：通过调查得到的确凿证据成功解除或弱体承保案件（已确定可解除原因，但公司因特殊考量未解除或其它弱体承保案件），以保险合同主险累计保额作为所挽回经济损失的金额为计算标准，但不给付理赔金额合计超过主险累计保额的，以不给付金额为计算标准。医疗险解除案件或其它弱体承保案件：无论解除保额多少，以保险合同件数计算，一张保单比照一万元计算（奖励方式比照减少或挽回经济损失在1万元）。如同时合并有理赔不给付情况，不给付金额超过一万元的，以不给付金额为计算标准。十七、生存调查案件绩效（释义）

指通过承保前的生存调查（不含保户告知内容）使公司有效降低了风险，如投保契约内容经本公司核保以特别承保处理的案件（削减保额、除外责任、加费、拒保、改投它险，减少保额），减少了后期可能发生的损失。理赔调查问题汇总一、调查报告格式今后理赔调查报告格式需统一，报告内容必须完善。系统销件后，将word档调查报告上传系统备案。常用表单：调查案件时效追踪连系表（供理赔处追踪调查进度及主管复合用）病例摘录表、调查报告、调查笔录、介绍信、调查收费回执等（供调查人员实务操作中使用）二、调查时效检讨（交查系统）。按调查管理办法调查时效标准，控制调查进度，未来调查人员时效将成为考