慢性咳嗽-中西医结合儿科学

第一节慢性咳嗽目录【病因病机】【辨病思路】【治疗】【临证思维与启迪】慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程〉4周，胸部X线片未见明显异常的一类疾病。中医学无慢性咳嗽的病名，因其病程较长，可归属中医学“久咳”“久嗽”“顽咳”等范畴。本病一年四季均可发生，冬春二季发病率较高，发病年龄以6个月~6岁多见。本病一般预后良好，部分患者易于反复发作，迁延难愈。近年来，受空气、水源、食品、环境污染等因素影响，慢性咳嗽的发病率呈现持续增长的趋势。临床上常见的咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽、心因性咳嗽等多种可引起慢性咳嗽的疾病，可参考本节内容进行辨证论治。【病因病机】慢性咳嗽多见于中医的内伤咳嗽，为正气不足，屡感六淫之邪，深伏肺络，或脏腑功能失调，风痰食瘀诸邪上犯于肺，气机失常而致咳嗽反复迁延。1.风痰犯肺小儿脏腑娇嫩，卫外不固，素有痰湿，屡感六淫，邪壅肺络，气机不宣，清肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。日久正气耗伤，无力祛邪，余邪恋肺，则肺气更虚，迁延反复发展为慢性咳嗽。2.痰湿郁肺小儿脾常不足，易为乳食、生冷所伤，脾失健运，水湿内停，酿湿成痰，上贮于肺，肺失宣降，则致咳嗽痰多，痰色白而稀。3.痰热蕴肺小儿肺脾虚弱，气不化津，痰易滋生。若素有食积内热，或心肝火盛，或外感邪热稽留，炼液生痰，痰热互结，阻于气道，肺失清肃，则致咳嗽痰多，痰稠色黄，不易咯出。4.食火犯肺饮食因素是小儿慢性咳嗽特有的病因病机。小儿脾常不足，易为乳食所伤，过食肥甘厚味、生冷海鲜、冰镇饮料、滋补营养之品，均可损伤脾胃，致饮食停滞形成食积，食积日久，郁而化热，形成脾胃伏火，灼津为痰，上犯于肺，均可导致肺失宣肃，肺气上逆而致咳嗽。5.肝火犯肺小儿心有所欲，日久未遂，肝失疏泄，气机不畅，肝郁气滞化火，耗伤肺阴，肺气失宣，肺气上逆，形成咳嗽。此外小儿“心肝有余”，心肝盛而未实，神气怯弱，受生活环境、教育环境等影响，易于急躁易怒，心神不敛，肝气不舒，上逆犯肺，而发生咳嗽。6.肺脾气虚小儿先天不足，素体虚弱，或后天调护失当，或久咳耗伤正气后，致使肺脾气虚，肺虚气不布津，脾虚运化失司，痰液内生，蕴于肺络，宣肃失常，肺气上逆则致久咳不止，咳嗽无力，痰白清稀。7.肺阴亏虚小儿外感咳嗽，日久不愈，正虚邪恋，热伤肺络，或素体阴虚，肺失濡润，肺气上逆而致久咳不止，干咳无痰，声音嘶哑。总之，小儿慢性咳嗽的病程较长，易反复迁延，病因复杂，病机虽有实证、虚证、虚实夹杂之分，但基本病机为肺失宣肃，肺气上逆；病理因素为风、痰、虚、瘀；病位在肺，与脾、胃、心、肝等多脏功能失调关系密切，故《素问咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”【辨病思路】临床上引起儿童慢性咳嗽的病因甚多，既可单独存在，亦可合并存在，且具有一定的年龄特点，辨病时应详细询问病史，结合临床表现、体格检查、相应的实验室检查、胸部X线摄片等进行诊断和鉴别。引起慢性咳嗽的常见病因有以下几种：1.咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)是一种以慢性咳嗽为唯一表现的特殊类型的哮喘。其临床特征为：①持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。②支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解。③肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。④有过敏性疾病史或家族过敏史，过敏原检测阳性可辅助诊断。⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。2.上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS）是一组疾病的总称，各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病（在儿童以细菌性鼻窦炎和感染后鼻炎为多见）由于炎症分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内等，直接或间接刺激咳嗽感受器，可引起慢性咳嗽。其临床特点为：①持续咳嗽＞4周，伴白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以清晨或体位改变时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；②咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着。3.（呼吸道）感染后咳嗽（post-infectioncough,PIC）是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，许多病原微生物如病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、肺炎支原体、衣原体、结核杆菌等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因。其临床特征有：①近期有明确的呼吸道感染病史。②咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰。③胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多。④肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应。⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。4.胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough,GERC）常引起婴儿期和幼儿期慢性咳嗽，由于胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。其临床特征为：①阵发性咳嗽最好发的时相在夜间。②咳嗽也可在进食后加剧。③24小时食管下端pH监测呈阳性。④除外其他原因引起的慢性咳嗽。长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。5.心因性咳嗽（psychogeniccough）常见于学龄期和青春期的儿童。咳嗽可因习惯或精神因素引起，其临床特征为：①年长儿多见。②日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽。③常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病。④除外其他原因引起的慢性咳嗽。【治疗】1.辨证论治本病辨证，多从辨风、痰、食、虚、瘀进行辨证。风证应辨外风与内风。因脏腑虚损，屡感风邪或特禀体质，致外风羁留体内，久生内风，伏于肺络而成，以刺激性咳嗽为主，干咳少痰，可突然发作，咽痒咽干，遇冷空气、油烟、灰尘等容易诱发。痰证需辨别痰湿与痰热；虚证有肺气虚、肺阴虚、脾气虚之分。此外还需辨别食火与瘀血。本病治疗，总以宣降肺气为基本法则。应辨别病因、病位、病性，结合脏腑虚实特点、风痰食虚瘀病理因素辨证施治。此外应辨证与辨病结合进行治疗，以提高疗效。除内服汤药外，还可应用中成药、针灸、推拿等疗法。①风伏肺络【证候】久咳，早晚咳嗽为主，遇冷空气或活动后加重，干咳为主，痰少，咳剧易喘，咽痒，晨起鼻塞鼻痒，流涕喷嚏，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。过敏体质，多有过敏性疾病家族史。【辨证】本证因感受风邪，伏于肺窍，郁而化热，肺气不宣，肺气上逆所致。临床以干咳、痰少，鼻塞鼻痒，流涕喷嚏，有过敏史为特征。【治法】疏风通窍，宣肺止咳。【方药】三拗汤合苍耳子散加减。流清涕者加荆芥、防风、淡豆豉疏风通窍；有黄脓涕者加金银花、连翘、鱼腥草清热化痰；咳频加地龙、僵蚕、胆南星消风化痰解痉；鼻咽作痒，加蝉蜕、玄参疏风利咽。②痰湿郁肺【证候】久咳，咳嗽重浊，痰多色白而稀，喉间痰鸣，神疲肢倦，胸闷纳呆，口不渴，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉滑或指纹紫滞。【辨证】本证因由脾虚湿盛，聚湿生痰，痰湿上渍于肺，肺失宣降所致。临床以痰多壅盛，色白而稀为特征。【治法】燥湿化痰，肃肺止咳。【方药】二陈汤合三子养亲汤加减。湿盛加苍术、薏苡仁燥湿健脾；咳嗽重加款冬花、紫菟化痰止咳；纳呆者加佛手、麦芽、焦山楂醒脾消食。③痰热蕴肺【证候】久咳痰多，痰稠色黄难咯，甚则喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。【辨证】本证因外邪化热入里，或食积内热，或肝热心火，灼津炼液成痰，痰热内蕴于肺，肺失宣肃而致。临床以咯痰多，色黄黏稠，难以咯出为特征。【治法】清肺化痰，肃肺止咳。【方药】清金化痰汤加减。痰多色黄，黏稠难咯出加瓜蒌皮、胆南星、章房子清肺化痰；咳重，胸胁疼痛加郁金、青皮理气通络；心烦口渴加石膏、竹叶清心除烦；大便秘结加瓜蒌仁、制大黄润肠通便。久病入络，痰瘀互阻，症见面色晦暗，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩者，加桃仁、红花、当归、丹参活血化瘀之品。④肝火犯肺【证候】咳嗽日久不愈，咯吐黄痰，晨起及夜间明显，咽痒阵咳，情志变化时咳甚，烦躁易怒，胸胁胀痛，夜卧不安，口苦，咽干，舌红，苔少，脉弦细。【辨证】本证因小儿心肝有余，易化热化火，心有所欲不遂，日久肝郁化火，逆而犯肺所致。以咳嗽日久，咯吐黄痰，烦躁易怒，口苦咽干，脉弦为辨证要点。【治法】清肝泻肺，润肺止咳。【方药】泻青丸合泻白散加减。清肝加青黛、栀子、夏枯草；清肺加黄苓、桑白皮、生石膏；滋阴润肺加沙参、麦冬、百合等。⑤食火犯肺【证候】咳嗽迁延，咯黄痰，恶心呕吐，口有异味，脱腹饱胀，手足心热，大便干，小便黄，舌红，苔白厚或黄垢腻，脉滑数。【辨证】本证多因食积化火，上犯于肺，肺失宣肃所致。临床以脱腹饱胀，手足心热，大便干，小便黄，苔白厚或黄垢腻，脉滑数为特征。【治法】消食导滞，化痰止咳。【方药】保和丸合二陈汤加减。食积化热者加胡黄连、连翘、栀子清热泻火；呕吐重者加姜半夏、姜竹茹降逆止呕；腹满者加厚朴、山楂、麦芽理气行滞；苔厚腻加蕾香、砂仁、蔻仁化湿行气；腹痛者加白芍、木香、枳壳行气止痛。⑥肺脾气虚【证候】咳嗽日久，反复不已，咳声无力，痰白清稀，面白神疲，气短懒言，语声低微，自汗恶风，反复感冒，纳少便溏，舌质淡，苔白，脉沉细无力。【辨证】本证因肺虚则气无所主，气不布津，脾虚运化失司，痰液内生，蕴于肺络，肺失宣肃所致。临床以咳嗽反复不已，咳而无力，痰白清稀，气短懒言为特征。常由痰湿咳嗽转化而来。【治法】健脾益气，补肺固表。【方药】玉屏风散和异功散加减。汗出不温加桂枝、白芍、炙甘草调和营卫；燃龙骨、燃牡蛎敛汗固表；咳重痰多清稀加法半夏、白前燥湿化痰；食少纳呆加焦山楂、焦神曲和胃消食。⑦肺阴亏虚【证候】咳嗽日久，干咳无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带血，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。【辨证】本证因正虚邪恋，阴虚肺失濡润，或热伤肺络，肺失宣肃所致。临床以干咳无痰，喉痒声嘶，舌红少苔为特征。常由痰热咳嗽转化而来。【治法】养阴清热，润肺止咳。【方药】沙参麦冬汤加减。久咳无痰者加五味子、乌梅敛肺止咳；咳嗽重加炙紫苑、川贝母润肺止咳；咽干音哑者加蝉蜕，玄参滋阴清咽；咳嗽咯血加阿胶、白茅根润肺凉血；低热加银柴胡、地骨皮养阴清热。2.对症处理①持续干咳：夜间和/或清晨发作明显者，可雾化吸入布地奈德l~2mL,2次/日，连用3天。②过敏性(变应性)鼻炎：抗组胺药物口服及鼻喷糖皮质激素。③感染后咳嗽：抗生素治疗无效者，可口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。3.中成药(1)金振口服液用于痰热咳嗽。每次6个月~1岁5mL,2~7岁10mL,8~14岁15mL,每日3次，口服。(2)鲜竹沥用于痰热咳嗽。每次5-10mL,每日3次，口服。(3)半夏露用于痰湿咳嗽。每次5-10mL,每日2~3次，口服。(4)橘红痰咳液用于痰湿咳嗽。每次5-10mL,每日3次,口服。(5)养阴清肺口服液用于阴虚咳嗽。每次6岁以下5~10mL,6岁以上20mL,每日2~3次，口服。(6)蛇胆川贝枇杷膏用于阴虚咳嗽。每次1~3岁5mL,4~6岁10mL,7岁以上15mL,每日3次，口服。4.针灸治疗取穴：太渊、肺俞、天突、丰隆。操作：背部臉穴宜斜刺、浅刺，以防伤及内脏；天突穴点刺，切勿进针过深或向两旁斜刺；其他穴位常规针剌。每日1次。5.拔罐疗法取身柱、风门、肺俞用三棱针点刺大椎穴位，以微出血为佳，然后用中型火罐拔于穴位上，以侧卧横拔为宜，5~10分钟起罐，隔日1次。6.推拿疗法可采用开天门，推坎宫，清肺经，分推膻中，揉肺俞、膻中，补脾经、肾经，运八卦等手法。7.穴位贴敷疗法敷贴法是用药物制成软膏、药饼，或研粉撒于普通膏药上，敷贴于相应穴位的一种外治法。常用贴敷药物有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等，常用穴位有肺俞、脾俞、心俞、膈俞、膏肓、定喘、大椎、天突、膻中等。【临证思维与启迪】1.注重风邪在慢性咳嗽的重要性风有外风、内风之别。外风者为六淫之风，侵袭肌表，郁遏咽喉，咳嗽咽痒，或微恶风寒，舌淡红，苔白，脉浮，可选用荆芥、白芷、杏仁、桔梗、牛蒡子、金银花、连翘疏风清热，解表利咽；内风因肝阳偏旺化火动风，风淫上扰咽喉所致者，表现为咳嗽阵作，时发时止，咽痒作咳，多以干咳或呛咳为特征，可选用僵蚕、钩藤、菊花、黄苓、石菖蒲平肝息风，清热化痰之品。2.治咳当重宣通肺窍宣肺不必拘泥于咳嗽初起，在慢性咳嗽中，只要症见咳嗽不爽、胸闷、肺窍不利等肺气不宣的表现，应以宣肺为要。宣肺的常用药物有麻黄、杏仁、