外科学课件-外科感染

外科学课件-外科感染

外科感染SurgicalInfection

中南大学湘雅三医院

外科教研室卢焕元概论浅部化脓性感染手部急性化脓性

感染全身性外科感染有芽抱厌氧菌感染抗菌药物的合理应用

70%

30%

外科感染在外科疾病中的比例

■Surgicalinfection

■Wound,Tumorandother

Surgical

infectionWound,

Tumor,

Other概论外科感染:需要外科治疗的感染,包括创

伤、手术、烧伤等并发的感染。分类：

一、按病菌种类和病变性质归类

1、非特异性感染（化脓性或一般性感染）

2、特异性感染

二、按病变进展过程区分

1、急性感染3周以内

2、慢性感染持续达2个月以上

3、亚急性感染

（原发、继发;外源性、内源性;条件性、二重、院内感染）

病因人体的正常菌群变成病菌或者外界的病菌大量侵

入组织内繁殖，同时人体的抗感染能力有一定的

缺陷。

一、病菌的致病因素

1、病菌的自身结构粘附因子、荚膜

2、病菌毒素⑴胞外酶⑵外毒素（3）内毒素

3、病菌数量

二、人体受感染的原因

1、局部情况

⑴皮肤或黏膜缺损

⑵管道阻塞使内容物淤积

⑶局部组织血流障碍或缺血

（4）皮肤或黏膜先有其它病变

2、全身性抗感染能力降低创伤、激素、放化

疗、免疫低下

条件性或机会性感染:在人体局部或/和

全身的抗感染能力降低的条件下,本来

栖息于人体但未致病的菌群可以变成致

病微生物，所引起的感染。

二重感染或菌群交替症:在感染用某

种广谱或联合的抗菌药物治疗过程，

原来的病菌被制止，但耐药的金黄色

葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等

大量繁殖，致使病情加重。

预防

（一）防止微生物污染1、实施卫生管理;2、严格消毒灭菌；3、

无菌操作;4、正确处理创口

（二）支持机体的抗感染能力1、使用特异性免疫（如TAT）;2、

治疗原发病；3、改善营养状况病理

一、非特异性感染

典型的临床表现:红、肿、热、痛、体温升高

病变的转归

1、炎症好转

2、局部化脓

3、炎症扩展

4、转为慢性炎症

二、特异性感染

1、结核:形成独特的浸润结节、肉芽肿、

干酪样坏死、冷脓肿

2、破伤风、气性坏疽:起病急，前者致肌

痉挛,局部炎症少;后者组织水肿产

气，病变

3、真菌感染:形成肉芽肿、出现溃疡、

脓肿、空洞诊断

一、临床检查

1、全身状态

2、局部表现

3、器官-系统的功能障碍

4、特异性表现

5、相关的其它病史

二、检查

1、实验室检查白细胞数及分类病菌鉴定

2、影像学检查

?治疗

?局部处理1、保护局部，避免扩散。2、浅部:湿敷、理疗、引流。

3、深部:手术

?抗菌药物的应用

?改善全身状态浅部化脓性感染方

病因和病理是单个毛囊及其周围组织的急性

化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球

菌为主，偶可见由表皮葡萄球菌或

其它病菌致病。

下腰及臀部多个散在拜肿，中央

有白色脓头。

临床表现红、肿、痛、脓栓形成＜2cm危险三角区

诊断

预防和治疗争取在早期促进炎症消退,局部

化脓时及早使脓排出体外,并及时

消除全身性不良反应。痈指邻近的多个毛囊及周围组织的、急

性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为

主。

常发生于老年人,项部和背部

?预防:与拜同

?治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症2.局部处理:A.初期

可外敷鱼石脂、金黄散;B.成脓后“十”字切开

?皮下蜂窝组织炎是指疏松结缔组织的急性感染，

可发生在全身的各个部位。病菌多

为溶血性链球菌\金萄菌。

临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎2.新生儿皮下坏疽3.老

年人皮下坏疽4.颌下急性蜂窝织炎5.产气性皮下蜂窝织炎

?一般性皮下蜂窝织炎

先有病损或感染,发病时伴恶寒发热,局

部肿痛,边缘不清，淋巴结肿大

?新生儿皮下坏疽背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，

皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起

水泡,严重时皮肤坏死破溃

?老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热,全

身不适,继之变暗波动感,穿刺有脓

?颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，

颌下、口底肿胀;面部者红肿热痛，全

身反应重

?产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层,初期

同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快,且

有捻发音诊断:根据病史及化验易于诊断鉴别诊断：硬皮病：皮

肤不红，体温不高小儿急性咽炎:颌下肿胀较轻,咽部发红明显气

性坏疽:伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊防治:注意卫生,选择有效

药物，局部

切开引流。对证支持治疗。

?丹毒

皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵

袭所致。

?部急性淋巴结炎和淋巴管炎

?链球菌金萄菌侵入淋巴流,发于各部位

?临床表现：急性淋巴结炎:淋巴结肿大、疼痛、触痛?形

成肿块、疼痛加重、皮肤红热?脓肿形成急性淋巴管炎:？层?红

丝疔;深层?条形触

痛区

?诊治:诊断不难,但需同时诊治原发病

甲沟炎和指头炎

临床表现甲沟炎:一侧甲沟皮下,红肿痛?波

动感?扩至另侧，疼痛加剧?指头炎指头炎:手指末节,轻度肿红剌

痛？

跳痛,伴全身症状?疼痛减轻,皮色变

白？破溃,可伴骨髓炎

治疗

掌侧化脓性腱鞘炎、

滑囊炎、深间隙感染

临床表现一、化脓性腱鞘炎:疼痛，肿胀以中、近节为

主,关节轻屈二、化脓性滑囊炎:楼侧?拇肿胀不能伸，中

节及大鱼际触痛;尺侧？小指肿、环指半屈，

小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染:虎口肿、痛,示拇微

屈,伸则痛，掌心变平

掌侧化脓性腱鞘炎、

滑囊炎、深间隙感染

治疗

?化脓性腱鞘炎：

?化脓性滑囊炎：

化脓性深间隙感染：

病因

静脉导管感染catheter-relatedinfection静脉留置导管，尤

其是中心静脉置管，

护理不慎或留置时间过长而污染,很容易成

为病原菌直接侵入血液的途径。

全身性外科感染

肠源性感染gut-derivedinfection肠道是人体内最大的“储

菌所”和“内

毒素库”，在严重创伤等危重的病人，肠

黏膜屏障功能受损或衰竭时,肠内致病菌

和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感

染。

全身性感染的常见致病菌

1、革兰染色阴性杆菌

大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌

三低现象（低温、低白细胞、低血压）

2、革兰染色阳性球菌

金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌

3、无芽胞厌氧菌

不易检出，脓液有粪臭样恶臭

4、真菌条件性感染

临床表现

1、骤起寒战、继以高热40-41℃

2、其它表现

实验室检查：白细胞血细菌培养

脓毒症类型

1、革兰染色阳性细菌脓毒症

2、革兰染色阴性细菌脓毒症

3、真菌性脓毒症

治疗

1、原发感染灶的处理

2、抗菌药物的应用

3、支持疗法

4、对症治疗

・全身炎症反应综合征Systemicinflammatoryresponse

syndrome,SIRS感染因素

病毒、细菌、真菌、原虫等体内炎症介质大量释放SIRS非感染

因素

创伤、休克、胰腺炎等SIRS的临床表现体温38°Cor36°

C心率90/min呼吸20/minorPaC0232mmHg白细胞计数

12X109/Lor4X109/Lor未成熟粒细胞10%

临床上出现上述两项或两项以上表现时.，即为SIRSB脓毒症

sepsis概念concept脓毒症sepsis是有全身炎症反应表现，如

体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。脓毒综合征sepsis

syndrome脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如酸中毒、少尿、急

性神智改变等。菌血症bacteremia）细菌侵入血液循环，血培养呈阳

性者。・临床表现clinicalsituation脓毒症的临床表现・

体温升高、头痛、头昏、食欲不振等急性中毒症状，且急剧加重，迅速

发展•血液系统改变黄疸、贫血（溶血）皮下淤血（Cap壁受

损、凝血障碍）

致病菌进入血

液,繁殖并产

生大量毒素各脏器受损的临床表现•脑神志淡漠,烦躁,

澹妄和昏迷•心脉搏细速，血压下降•肺呼吸急促，呼吸困难

（肺水肿）•肝肝脏肿大,SGPT升高♦脾脾脏肿大（网状内皮系

统反应性增生）•肾肾功能损害•消化道肠麻痹，肠胀气（腹

胀），腹泻

细胞混浊、肿

胀,灶性坏

死,脂肪变性

等脓毒症及相关情况的诊断依据

疾患诊断依据

菌血症血培养阳性

脓毒症临床有感染证据全身炎症反应综合征的表现

脓毒综合征血培养可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌

注不足的任一表现低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿，尿

量＜25ml/h精神、神志状况改变等

■获得性免疫缺陷综合征与外科感染获得性免疫缺陷综合征

（艾滋病）Acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS是由人类

免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,

HIV）引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征,常并发条件感

染及继发性恶性肿瘤。艾滋病是一种性传播疾病,预后差,死亡率

高。传播途径HIV存在于各种组织与体液之中，以血液、精液、阴

道分泌物中含量

最高,艾滋病是一种性传播疾病。HIV的传播途径•同性或异

性之间的性接触,静脉注射成瘾药物者共用注射器•输注HIV污

染的全血或血液制品•母婴传播,感染HIV的母亲在妊娠、分娩或哺

乳过程中的传播HIV传播必须同时具备的条件・有大量的病毒从

感染者体内排出。•排出的病毒要经过一定方式传递给他人。・

有足量的病毒进入体内临床表现原发病表现•AIDS多见于青壮

年,80%无临床表现，成为病毒携带者・潜伏期2~10年・前驱症状:

体重减轻、发热、乏力以及淋巴结肿大继发外科感染♦食管溃疡、

穿孔•卡氏肺囊虫肺炎（大疱切除）•消化道出血、溃疡、穿孔•

肝脏并发甲、乙、丙、戊型肝炎,胆囊炎、胆管炎,阑尾炎

念珠菌、单纯

疱疹病毒、巨

细胞病毒、隐

球菌、结核杆

菌等治疗•“鸡尾酒”疗法（强效抗病毒治疗HAART）病

人每年需要支付3万元的药费•国产新药：去羟肌昔、司他夫定

•改善机体免疫状态干扰素治疗♦并发症的治疗有芽抱厌氧菌

感染破伤风常和创伤相关连的一种特异性感染创伤不洁条件

下分娩的产妇和新生儿

病菌破伤风梭菌，革兰氏阳性，厌氧产生外毒素-痉挛毒素和

溶血毒素抵抗力强缺氧环境

病理生理:抑制突触释放抑制性传递介质

临床表现：

潜伏期6-12天越短预后越差

典型症状在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强力痉挛

肌群的影响顺序：咀嚼肌?表情肌、颈、背、腹、四肢肌?膈

肌

征象:角弓反张

鉴别诊断：

1、化脓性脑膜炎

2、狂犬病

3、其它

预防

早期彻底清创，改善局部循环

人工免疫：

1、自动免疫类毒素

2、被动免疫抗毒素TAT

治疗

1、清除毒素来源

2、中和游离毒素

3、控制和解除痉挛

4、保持呼吸道通畅，防治并发症

5、支持和抗炎治疗

抗菌药物的合理应用

作用：预防、控制、治疗外科感染。

意义:增加手术安全性、减少术后并发症、扩大手术范围、提高

治愈率。

不合理应用：增加耐药性、导致二重感