常见心电图危急值及处理

重庆医科大学附属第一医院胸痛中心重庆医科大学附属第一医院心血管内科

顾俊2019年4月18日常见心电图“危急值”及处理窦房结结间束房室结希氏束左、右束支浦氏纤维心室肌细胞

心脏的电激动传播

心电图各波段的形成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症。急性ST段抬高型心肌梗死窄QRS心动过速宽QRS心动过速严重缓慢型心律失常急性ST段抬高型心肌梗死重视图形对比STEMI心电图早期诊断IIV1IIV1无胸痛症状时胸痛发作时ⅢAVFⅢAVF与室速鉴别：损伤性巨R波，只有心肌损伤区对应的导联呈现巨R波，十二个导联总有呈正常形态的QRS波存在。室速十二个导联均呈宽大畸形。V2V3V5V6损伤型ST段抬高形成墓碑样改变V4V3墓碑样改变：R波的下降支与抬高ST段形成穹窿顶，R波的升支与T波降支平行似墓碑。急性心包炎心电图特点：窦性心动过速；除AVR导联ST段压低，余导联弓背向下抬高。

AVR急性ST段抬高型心肌梗死心电图识别后，尽早请心内科会在没有禁忌的情况下，尽早再灌注治疗。房性心动过速

窄QRS心动过速房性心动过速心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍心电图特点：1、发作前或发作结束后可见窦性P波。2、提早出现的房性P波，连续三次以上；心房率为150～200次/分。处理：优先处理原发病；β受体阻滞剂；洋地黄类；胺碘酮；地尔硫卓；普罗帕酮；RFCA（射频）阵发性室上性心动过速是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）阵发性室上性心动过速特征：1.P’波不明确2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分阵发性室上性心动过速处理：药物（腺苷，维拉帕米最佳，其次洋地黄类，β受体阻滞剂，普罗帕酮，胺碘酮）经食道心房调搏电复律RFCA心房扑动正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波(F波)，多数在Ⅱ、Ⅲ、avF导联清晰可见F波间无等电线，波幅大小一致，间隔规则，频率为240-350次/分，常以固定房室比例下传，故心室率规则。心房颤动P波消失，代之大小不等、形态各异的颤动波（f波）f波频率为350-600次/分RR绝对不齐心房颤动房扑与房颤病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺部疾病（如COPD）、肺栓塞、心衰、心脏手术等等处理：处理原发病及改善心功能；室率控制（β受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄类）；转复及维持窦律（胺碘酮，普罗帕酮，索他洛尔，电复律）；RFCA；房扑房颤抗凝（CHA2DS2-VASc评分：华法林，达比加群，利伐沙班等，左心耳封堵）宽QRS波群心动过速宽QRS心动过速上常见于室性心动过速（最多见80％）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、预激综合征伴房扑房颤（按房扑房颤处理）、房室旁路前传等等。阵发性室性心动过速(PVT)：临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。宽QRS波群心动过速2024/4/3023宽QRS心动过速处理第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下列情况，评估是稳定型还是不稳定型）

1）心衰2）血压下降或休克3）急性心肌缺血4）意识丧失或抽搐5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏

凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。2024/4/3024宽QRS心动过速处理第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）

1）既往是否有预激史2）本次发作宽QRS频率是否≥240次/分3）是否可见预激波或心室律绝对不齐如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮。2024/4/3025宽QRS心动过速处理第三步：如为稳定型，并且不存在上述特征Vereckei方案2024/4/3026

Vereckei的aVR四步法判断标准2024/4/3027第一步：QRS波起始为R波2024/4/3028第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms2024/4/3029第三步：QRS波起始部位有顿挫2024/4/3030第四步：Vi/Vt值≤12017AHA/ACC/HRS持续单形性室性心动过速指南2024/4/3032宽QRS心动过速处理如果经过上述方案诊断为室速

药物治疗：纠正电解质紊乱（补钾补镁，钾4.5mmol/L）

首选胺碘酮150mg10分钟内静注，如需要可重复，最大量2.2克/24小时;利多卡因；β受体阻滞剂（艾司洛尔）；尼非卡兰疗效与胺碘酮相当，复律更快，显著改善短期和长期生存率。非药物治疗：电复律；RFCA；ICD植入；临时起搏超速抑制；AMI后电风暴时镇静及IABP及ECMO支持。如为室上速伴差传：给予腺苷6－12毫克快速静注，或维拉帕米等。多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。心电图特点室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。多形性室性心动过速处理：如有QT间期延长，禁用胺碘酮、尼非卡兰；优先选择电复律，利多卡因，临时起搏超速抑制等。多形性室性心动过速心室扑动

心室扑动是介于室性心动过速与心室颤动之间的一种心律失常，心电图表现为节律规整的室性心律失常，心室率250-300次/分，类似正弦曲线。

心室颤动心室率通常超过300次/分，QRS宽度、形态及振幅变化大，心肌只有杂乱电活动，没有有效的收缩和舒张，血液循环停止。室扑室颤为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速电除颤，ICD置入病态窦房结综合征心电图检查持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。窦性停搏与窦房阻滞心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。电生理检查：窦房结恢复时间测定。传导时间测定。严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常房室传导阻滞房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。一度房室传导阻滞P-R间期>0.20秒二度Ⅰ型房室传导阻滞

P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始二度Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常三度房室传导阻滞特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏