胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理课件

2015年12月个案护理查房——胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期护理普外二科:何玉珍2015-12-21胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理

病例资料床号：32床（16床）姓名：马玉芳性别：女年龄：72岁住院号：176029入院时间：2015-11-10入院诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2胆总管结石3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎手术时间：2015-12-04手术方式：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理主诉：上腹部疼痛不适半天。现病史患者于昨日夜间无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，向腰背部放射，不伴有恶心呕吐，症状不能自行缓解，患者既往有胆囊结石、胆总管结石、肝内胆总管结石病史，并有胆道炎症反复发作，未行手术治疗，现来我院就诊，拟“胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石、肝内胆管结石”收住我科进一步治疗。病程中无发热，大便未解，小便正常，纳差，睡眠尚可。急查生化血淀粉酶4012U/L提示急性胰腺炎。既往史患者既往身体健康状况尚可，阑尾切除术后14年，有右髋关节置换手术史。否认结核、肝炎等传染病史，否认地方病史，否认药物过敏史，否认职业病史，否认外伤史，否认中毒及输血史。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理个人史未到过传染病流行区、不吸烟不饮酒家族史家族中无类似患者。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无家族性遗传性疾病。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理病情经过患者马玉芳，女，72岁。11-10因“上腹部疼痛不适半天”来院拟“1.胆囊结石伴胆囊炎2.胆总管结石3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎收住我科，扶入病房，痛苦貌，来时监测T:36.5℃,P:60次/分，BP:120/80mmHg,疼痛评分为7分，遵医嘱予杜冷丁50mg肌注，予病重、一级护理、禁食、予抗炎、补液处理。入院后完善各项检查，10:00患者血淀粉酶示4012.0U/L，考虑为急性胰腺炎，遵医嘱予以胃肠减压，清胰汤125ML胃管注入，0.9%NS48ml+生长抑素6mg以1.9ML/h微量泵泵入，11-13停病重，11-16停胃肠减压、清胰汤胃注及生长抑素泵入。11-19危急值报告白细胞2.4310*9/L医嘱给予重组人粒细胞刺激因子125ug皮下注射和利可君口服，12-07测白细胞5.4610*9/L胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理病情经过12-04患者在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术后吸氧、心电监护，腹腔引流、T管引流、保留导尿各一根，腹部伤口敷料干燥，予腹带固定，各引流管均妥善固定，引流通畅，遵医嘱予一级护理、禁食、抗炎、补液处理。术后予以自控镇痛泵持续泵入疼痛评分3分，12-05停一级护理、心电监护、12-07停保留导尿，12-08停禁食，改低脂流质饮食，12-10停腹腔引流管；患者现病情稳定，腹部伤口敷料外观干燥，T管引流在位，引流通畅，进食流质饮食后无不适，大小便正常。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术前护理问题(一)2015-11-10疼痛与结石嵌顿、胆囊及胰腺炎症有关。护理目标：患者自诉疼痛减轻或消失。护理措施：1.卧床休息：协助病人采取舒适的体位，指导其进行有节奏的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。2.药物止痛：遵医嘱给予消炎利胆、解痉和止痛剂，以缓解疼痛，并观察用药效果。3.观察患者疼痛的部位及性质，指导并协助深呼吸，分散注意力等方法减轻疼痛。4遵医嘱禁食，以减轻腹胀和腹痛。向患者及家属解释禁食的意义，做好心理护理。5．控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。护理评价：2015-11-10患者疼痛减轻，能忍受。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术前护理问题（二）2015-11-10有体液不足的危险与禁食有关。护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。护理措施：1.观察患者皮肤黏膜色泽、弹性有无变化，耐心倾听患者主诉。2.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。3.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。护理评价：2015-11-13患者生命体征平稳，无口渴主诉。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术前护理问题（三）2015-11-1010:00血糖偏高与患者胰腺病变致内分泌不足有关。护理目标：患者血糖维持在正常范围内。护理措施：1.遵医嘱予以禁食2.遵医补液中添加胰岛素。3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状，如有不适，及时告知当班护士。4.恢复饮食后，告知患者严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖量较高的水果，多进食蔬菜，注意适度锻炼。护理评价：2015-11-1914:00患者血糖基本维持在正常范围内。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术前护理问题（四）2015-11-1014:00有皮肤完整性受损的可能与胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。护理目标：病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。护理措施：1.向患者及家属皮肤黄疸及瘙痒的相关知识。2.保持皮肤清洁干燥，可用温水擦洗皮肤以减轻瘙痒。3.勤剪指甲，皮肤瘙痒时勿用手抓挠，防止抓破引起感染。4.保持床单位清洁干燥，无皱褶，无碎屑，以减少皮肤摩擦。护理评价：2015-11-1314:00病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术前护理问题（五）2015-03-1214:00知识缺乏：缺乏疾病护理的相关知识。护理目标：患者对疾病的相关知识有所了解，并能积极配合治疗。护理措施：1.向患者介绍疾病的相关知识，检查项目的目的和注意事项。2.告知患者疾病综合治疗的重要意义和具体治疗方法。3.让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。护理评价：2015-11-1214:00患者对疾病的相关知识有所了解，并能积极配合治疗。

胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术前护理问题（六）2015-11-1014:00体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。护理目标：患者体温恢复至正常范围。护理措施：1.密切观察体温变化，观察生命体征及意识状态。2.遵医嘱合理使用抗生素。3.高热时，给予温水擦浴等物理降温，或遵医嘱予药物降温，并观察用药效果。4.保持室内合适的温湿度，减少探视人员，协助病人做好口腔及皮肤护理。护理评价：2015-12-0316:00患者体温基本在正常范围。

胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术后护理问题(一)2015-12-0413:00疼痛：与手术创伤有关。护理目标：患者疼痛减轻或能忍受。护理措施：1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因。2.采取舒适的卧位，术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力减轻疼痛。3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压腹部，床上移动时避免引流管的牵拉等。4.遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。5.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。护理评价：12-041700患者切口疼痛轻，能忍受。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术后护理问题（二）2015-12-0413:00体液不足的危险：与禁食、引流液丢失等有关。护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。护理措施：1.观察引流液的色质量，必要时做好记录。2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。护理评价：12-08:00患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术后护理问题（三）2015-12-0413:00引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落有关。护理目标：各引流管在位通畅，有效引流。护理措施：1.妥善固定T管、腹腔引流管、保留导尿等各引流管。定时挤压，保持通畅，告知患者翻身活动时防止管道折叠、扭曲、受压和脱落。2.及时倾倒引流液，保持有效负压。3.观察并记录引流液的色、质、量，如有异常，及时汇报医生，协助处理。4.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于切口平面，避免逆行感染。护理评价：术后各引流管在引流期间均保持有效引流。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术后护理问题（四）2015-12-0413:00潜在并发症：出血，感染，胆漏等。护理目标：病人未发生并发症或发生并发症得到及时处理。护理措施：1.术后密切观察血压及脉搏变化，防止剧烈的呕吐及咳嗽。置腹腔引流管者，密切观察引流液的色质量，如短时间内出现大量红色液体，应立即通知医师处理。2.术后需严密观察病人的体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸，置腹腔引流管的病人应注意有无胆汁流出，有无腹膜刺激症状及体征，以防发生胆漏。3.感染的预防：病情允许时指导患者采取半坐或斜坡位，以利引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；加强皮肤和引流管的护理，严格无菌操作。护理评价：术后患者未出现并发症。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术后护理问题(五)2015-12-0413:00营养失调低于机体需要量：与术后禁食，引流丢失有关。护理目标：病人的营养状态满足其生理需求。护理措施：1.遵医嘱静脉补充营养。2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。3.肠功能恢复后饮食要循序渐进，从低脂、低糖流质、半流质到普食，少量多餐。护理评价：患者营养状况能满足生理需要。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理术后护理问题(六)2015-12-0413:00知识的缺乏：缺乏术后的相关知识及管道护理知识。护理目标:病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。护理措施:1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。2.对病人示范在床上翻身，咳嗽，床上活动时伤口自我保护的方法，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。3.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。4.做好饮食指导，进易消化少渣、低脂、低糖饮食。护理评价病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理急性胰腺炎的相关知识定义：是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织自身“消化”而引起的急性化学性炎症。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理1.胆道疾病是国内胰腺炎最常见的病因，由于主胰管与胆总管下端共同开口于十二指肠乳头，当胆总管下端发生结石嵌顿、胆道蛔虫、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，可使胆汁逆流入胰管，引起胰腺组织不同程度的损害。由胆道疾病所引起的急性胰腺炎称为胆源性胰腺炎。2.过量饮酒和暴饮暴食酒精除能直接损伤胰腺腺泡细胞外，还可间接刺激胰液分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，阻碍胰液、胆汁引流；暴饮暴食常促使胰液过度分泌，若同时伴有胰管部分梗阻，更容易导致胰腺炎的发生。3.十二指肠液反流4.创伤5.其他如特异性感染性疾病、药高脂血症、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等。

病因胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理临床表现症状(1)腹痛：是主要症状，常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，呈持续性、刀割样。位于上腹正中或偏左，放射至腰背部。有时疼痛呈束带状。疼痛系胰腺包膜肿胀、胰胆管梗阻和痉挛、腹腔内化学性物质刺激所致。(2)腹胀、恶心、呕吐：与腹痛同时存在。早起呕吐剧烈而频繁，呕吐物为十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。随病情发展，因肠管浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹甚或梗阻，腹胀更为明显，并可出现持续性呕吐。(3)其他：合并胆道感染时常伴寒战高热。部分病人以突然休克为主要表现。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理临床表现体征(1)腹膜炎：急性水肿性胰腺炎时，压痛多只限于中上腹部，常无明显肌紧张。急性出血坏死性胰腺炎时，压痛明显，并有肌紧张和反跳痛；移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失。(2)其他1）皮下出血：在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征；脐周围皮肤出现的蓝色改变，称Cullen征。见于少数严重出血坏死性胰腺炎，主要系外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致。2）水、电解质紊乱：病人可有程度不等的脱水、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒及低血钙，多由于呕吐和胰周渗出所致。3）休克：出血性坏死性胰腺炎病人可出现休克，表现为脉搏细速，血压下降等。早期以低血容量性休克为主，晚期合并感染性休克。4）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理Grey-Turner征Cullen征胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理实验室检查1.胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定最为常用。血清淀粉酶在发病3小时内升高，24小时达高峰，5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在发病24小时才开始上升，48小时达高峰，下降较缓慢，1~2周恢复正常。血清淀粉酶升高大于5000U/L（正常值400~1800U/L,Somogyi法）或尿淀粉酶超过3000U/L（正常值800~3000U/L，Somogyi法），具有诊断意义。应注意淀粉酶升高的幅度和病变严重程度不一定成正比。因为严重的出血坏死性胰腺炎，胰腺胰泡广泛破坏，胰酶生成减少，血淀粉酶测得值反而不高。诊断性腹腔穿刺抽取血性渗出液，所含淀粉酶值高也有利于诊断。2.血生化检查：血钙下降，主要与脂肪坏死后释放的脂肪酸与钙离子结合形成皂化班有关；血糖升高，系高血糖素代偿性分泌增多或胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足有关；血气分析指标异常等。影像学检查1.腹部B超2.胸、腹部X线平片3.腹部CT

辅助检查胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理1.非手术治疗（1）禁食与胃肠减压（2）补液、防治休克（3）营养支持（4）阵痛和解痉勿用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。（5）抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法（6）抗菌药的应用（7）中药治疗（8）腹腔灌洗2.手术治疗包括清除胰腺和胰周坏死组织或规则性胰腺切除，腹腔灌洗引流。处理原则胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理健康教育1.帮助病人及家属正确认识胰腺炎，强调预防复发的重要性。出院后4~6周，避免举重物和过度疲劳。避免情绪激动，保持良好的精神状态。2.大多数急性胰腺炎由胆道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情稳定、病人全身情况逐渐好转后，即应积极治疗胆道结石和胆道疾病，防止诱发胰腺炎。3.胰腺炎与暴饮暴食和嗜酒有关。酒精性胰腺炎病人，首要的是戒酒。暴饮暴食者应养成良好的饮食习惯，和规律饮食。高脂血症引起胰腺炎者，应长期服降脂药，并摄入低脂、清淡饮食。4.指导病人遵医嘱服药并了解服药须知，如药名、作用、剂量、途径、不良反应及注意事项。5.因胰腺内分泌功能不足而表现为糖尿病的病人，应遵医嘱服用降糖药物；如果行胰腺全切者，则需终身注射胰岛素。要定时监测血糖和尿糖；严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖量较高的水果，多进食蔬菜；注意适度锻炼。6.加强自我观察，定期随访

胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理胆总管结石相关知识病因：胆管结石的主要原因包括胆汁瘀滞、细菌感染、胆道异物、胆管解剖变异和脂类代谢异常等因素有关。临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石梗阻胆道继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。1.腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。2.寒战、高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状。多发生于剧烈腹痛后，休温可高达39~40℃，呈弛张热。3.黄疸:系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度、部位及是否继发感染，若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全性梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。4.消化道症状：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。

胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理黄疸1.胆红素生成过多（溶血等）2.肝细胞功能低下或有功能肝细胞量减少（摄取血液中的非结合胆红素能力降低）3.肝细胞破坏结合胆红素外溢4.肝内型胆汁郁积性黄疸5.大胆管的梗阻引起的黄疸胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理1.实验室室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石并明确其大小和部位，作为首选检查。3.磁共振、CT检查可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等，并能发现胆管癌。4.PTC、ERCP为有创检查，仅用于诊断困难及准备手术的病人。辅助检查胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理治疗原则1.胆总管切开取石术可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。2.胆肠吻合术可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。3.综合治疗如碎石取石溶石引流相结合，中西医治疗相结合。胆总管结石术后并发症有：胆漏、出血、感染胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。胆漏的原因（1）拔T管后胆漏，误拔（2）胆肠吻合口漏（3）单纯胆囊切除术后发生胆漏（4）胆囊管残端漏（5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏（6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理胆漏的处理（1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪1～2个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。（2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流），ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）。比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力