高血压与冠心病

高血压与冠心病福建医大附属协和医院福建省冠心病研究所吴黎明

高血压与冠脉硬化：新循证证据与新思索第2页,共68页，2024年2月25日，星期天一．血压升高与冠脉硬化的人群间生态学研究

第3页,共68页，2024年2月25日，星期天高血压是冠心病主要的可逆的独立危险因素之一常与其他危险因素并存危及近5千万美国人,全球危及近10亿人群Framingham研究及其后的多项前瞻性研究血压升高为冠心病发病的独立危险因素无论年龄和性别无论稳定与否收缩期和／或舒张期第4页,共68页，2024年2月25日，星期天高血压作为CVD的一个危险因素随人群年龄↑，高血压发病率↑血压与CVD事件的联系是连续、持续并独立于其它危险因素血压越高，心梗、心衰、中风及肾病的发病几率越大40-70岁之间的人群，收缩压每↑20mmHg、舒张压每↑10mmHg,CVD危险性↑一倍第5页,共68页，2024年2月25日，星期天<7070–7475–7980–8990–99100+Neaton,J.D.andWentworth,D.ArchInternMed1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率<120120–139140–159160+舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)收缩压和舒张压对冠心病死亡率的影响MRFITstudy第6页,共68页，2024年2月25日，星期天

美MRFIT研究高血压I级(l40—159)mmHg或90—99mmHg)1．33倍Ⅱ级(l60—179mmHg/或100—109mmHg)2．2倍Ⅲ级(180—209mmHg／或ll0—119mmHg)3．64倍IV级(>210mmHg／或DBP>120mmHg5．88倍血压升高致冠心病额外死亡120mmHg—130mmHg31.6%140mmHg—159mmHg42．9％＞160mmHg24．1％冠心病死亡相对危险第7页,共68页，2024年2月25日，星期天不同舒张压对冠心病危险性的影响9Westerncohorts18Easterncohorts舒张压水平(mmHg)

冠心病相对危险性0.250.501.002.004.000.250.501.002.004.00708090100Lancet1990;335:765-74&1998;352:1801-07708090100舒张压水平(mmHg)

第8页,共68页，2024年2月25日，星期天流行病学调查东西方人群血压水平和冠心病发病率或死亡率均呈正相关中国首钢男性工人冠心病危险因素：收缩压120mmHg—139mmHg者的冠心病发病相对危险较＜120mmHg者增高40%140mmHg—159mmHg者增高1．3倍第9页,共68页，2024年2月25日，星期天流行病学调查我国10组人群前瞻性研究对24734名中年队列人群随访9年控制年龄、性别、吸烟、体重指数和血清胆固醇等收缩压每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病死亡的危险概率相差28％舒张压每相差5mmHg，冠心病事件危险概率相差24％第10页,共68页，2024年2月25日，星期天脉压Framingham收缩压＞120mmHg的中老年人群预测冠心病方面脉压增大优于收缩压或舒张压。脉压＞63mmHg患者心肌梗死发生率与病死率的相对危险性分别是脉压＜46mmHg的2．6倍MRC再分析平均动脉压是未治疗的高血压男性患者预测脑卒中的最佳指标脉压为冠心病事件的强力危险因素第11页,共68页，2024年2月25日，星期天SAVE和SOLVD脉压与冠心病病死率、总死亡率之间呈显著性相关。JNCⅥ特殊人群脉压较收缩压和舒张压更重要老年收缩期高血压临床试验生存率↓↓收缩压↑脉压↑患者JNCⅦ收缩压第12页,共68页，2024年2月25日，星期天二．血压升高与冠脉硬化 的可能相关机制

第13页,共68页，2024年2月25日，星期天预计舒张压平均↓5—6mmHg缺血性心脏病事件发生率↓25％一30％，但实际仅平均↓14％。高血压对冠状循环的影响。第14页,共68页，2024年2月25日，星期天Effectsofantihypertensivetreatmentin4clinicaltrialsinChinaNote:10,400pts,avFU3yrs,avSBP

9mmHg,DBP

4mmHg.Trials:PATS,Syst-China,STONEandCNIT.36%3%34%22%15%(p<0.001)(p=0.89)(p<0.001)(p=0.03)(p=0.19)第15页,共68页，2024年2月25日，星期天高血压涉及冠脉各级血管不同动脉的结构与功能改变存在异质性，病变及原因、发生、部位及性质迥异。心外膜冠状动脉(直径2—7．5mm)及主要分支(1—2mm)冠状动脉小动脉(500一1000um)微动脉(＜500um)心肌组织毛细血管(平均8um)第16页,共68页，2024年2月25日，星期天高血压与冠脉粥样硬化Framinghan高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高两倍病理资料高血压并心外膜冠脉粥样硬化病者达83．8％，管腔狭窄＞50％的严重病变者占39．0％60％一70％冠心病者伴发高血压69．0％高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄＞75％第17页,共68页，2024年2月25日，星期天高血压病并冠心病猝死或AMI↑50％男性和75％女性冠心病者合并高血压60％的Q波心肌梗死患者有高血压病史心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心梗危险＞5％／年。血压正常者冠心病的死亡率0．32％；高血压患者高5倍，与血压升高呈正相关。尸检：40—49岁高血压患者冠脉硬化程度=60—70岁非高血压患者冠脉硬化程度第18页,共68页，2024年2月25日，星期天高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展血压↑冠脉灌注压↑血管壁张力↑，损伤内膜致斑块形成心外膜冠脉壁机械力↑活性物质↑炎症化学介质↑血管壁结构与代谢改变与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用第19页,共68页，2024年2月25日，星期天高血压左室肥厚和心肌纤维化加速冠脏及其分支粥样病变冠状血流↓冠状血流储备能力↓小动脉及微动脉再生不足阻力小动脉结构重塑SMC重塑，壁／腔比值↑内皮依赖血管舒张异常心肌毛细血管密度↓，扭曲变形左室压↑冠脉阻力↑和阻力小动脉血管外↑第20页,共68页，2024年2月25日，星期天特别强调问题：1.无冠脉明显粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与CFR密切相关高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但CFR↓阻力小动脉重塑血管外压力增大某些患者阻力小动脉内皮功能异常等高血压患者后期两者均低第21页,共68页，2024年2月25日，星期天特别强调问题：2．微血管性心绞痛

发作性胸痛心电图缺血改变影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异冠脉造影示心外膜冠状动脉正常麦角新碱激发试验阴性患者心绞痛乃小冠脉CFR↓和/或异常收缩而引发心肌缺血有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关第22页,共68页，2024年2月25日，星期天特别强调问题：3．高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降压治疗中的心肌缺血心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引起低血压伤害正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压40—50mmHg长期舒张压＞95mmHg的高血压患者，此血压值可能引发心肌缺血。特别是左室肥厚者，用药后动脉血压快速降至正常时可伴发心电图深T波倒置。某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至40—50mmHg时严重心肌缺血。第23页,共68页，2024年2月25日，星期天

冠状动脉灌注其他致冠脉粥样心外膜冠脉壁交感神经活性↑压↑ 硬化因子作用机械压力↑副交感神经活性↓

持续血管壁张力↑血管活性物质毛细血管后静脉α(NE、AngⅡ等)↑肾上腺素能受体兴奋

血管内膜损伤毛细血管后静脉阻力↑毛细血管压力↑血管内膜下层和中膜↑血容量向组织结缔组织↑间隙转移血小板聚集，脂质沉积中层平滑肌细胞增生管壁增厚僵硬血粘度↑

心外膜冠状动脉及主要分支壁/腔比值↑

冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和/或血栓形成第24页,共68页，2024年2月25日，星期天三．从血压升高与冠脉硬化

解读

降压最重要

第25页,共68页，2024年2月25日，星期天老年人高血压临床试验终点事件数比较(/1000病人年)

试验 安慰剂 利尿剂或b-阻滞剂CCBACEIEWPHE 114.8 74.2SHEP 68.3 49.3STOP-H 55.5 33.5MRCII 25.2 21.0Syst-Eur 33.9 23.3Syst-China 33.3 21.4PATH-H 19.722.5CVD事件第26页,共68页，2024年2月25日，星期天老年人抗高血压治疗特别有益总死亡率↓20％心血管病死亡率↓22％—33％致命性心血管意外发生率↓33％—40％冠心病发病率↓15％—26％综合分析EWPHE、MRC、STOP总心血管事件较对照组↓24％冠心病发病率减少不明显Syst—Eur、Syst—China、SHEP（单纯收缩期高血压）冠心病事件↓23％第27页,共68页，2024年2月25日，星期天20世纪90年代临床研究

利尿剂和ß受体阻滞剂↓总发病率和病死率相同于其它降压药物（STOP—2，UKPDS、INSIGHT、NORDlL）老年患者和糖尿病患者心梗和心衰ACEl较CCB低（FACET、ABCD、ST0P—2）钙桔抗剂与利尿剂比较，总心血管事件二者相似（INSIGHT）非二氢吡啶类CCB组中风率较低(NORDIL)；CCB较利尿剂心衰和心梗发生率具增高倾向(INSIGHT，NORDIL)第28页,共68页，2024年2月25日，星期天老年高血压患者降压后较高心血管病发生率：降压幅度不足EWPHE研究老年高血压患者以利尿剂治疗后总病死率与收缩压呈U形关系总病死率中级治疗血压组明显低于低级血压组SHEP研究治疗组患者舒张压降至70mmHg，未见心血管事件或总死亡率危险↑（“J型曲线”现象）第29页,共68页，2024年2月25日，星期天第30页,共68页，2024年2月25日，星期天第31页,共68页，2024年2月25日，星期天最佳高血压治疗(HOT)主要心血管事件发生率血压最低点

138．5mmhg/82．6mmHg心血管死亡发生率血压最低点

138．8/86．5mmHg心肌梗死发生率血压最低点收缩压142．2mmHg

舒张压无明确最低点第32页,共68页，2024年2月25日，星期天

积极控制血糖

严格控制血压

所有糖尿病有关终点

↓12%(P=0.029)

↓24%(P=0.0046)

糖尿病有关死亡

↓10%(P=0.34)

↓32%(P=0.019)

脑卒中

↑11%(P=0.52)

↓44%(P=0.013)

心肌梗塞

↓16%(P=0.052)

↓21%(P=0.13)

↓25%(P=0.0099)

↓37%(P=0.0092)

糖尿病高血压的治疗－控制血压和控制血糖?微血管病变UKPDS试验UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713第33页,共68页，2024年2月25日，星期天INSIGHT第34页,共68页，2024年2月25日，星期天INSIGHT第35页,共68页，2024年2月25日，星期天CAPPP研究卡托普利组较传统治疗组主要终点事件363VS335致死或非致死性心肌梗死总死亡率162vsl61致死或非致死性卒中189vsl48心血管死亡76vs95猝死和其它心血管死亡呈降低趋势(RR：0．48；P=0．084)。首次提出两类药预防心血管发病和死亡无差异脑卒中风险↑与传统治疗组患者既往血压控制较低有关。第36页,共68页，2024年2月25日，星期天CONVINCE研究

维拉帕米β受体阻滞剂或利尿剂收缩压↓13.6mmHg↓13.5mmHg舒张压↓7.8mmHg↓7.1mmHg，主要终点致死或非致死性卒中致死或非致死性心梗主要心血管事件心血管疾病死亡特定心血管事件所有原因的死亡

均相似第37页,共68页，2024年2月25日，星期天BPLT协作研究第一轮分析结果（一）ACElsCCBs利尿剂或

阻总死亡率0.84(0.76-0.94)0.87(0.70-1.09)0.87CVD死亡率0.74(0.64-0.85)0.72(0.52-0.98)0.79CVD事件0.79(0.73-0.86)0.72(0.59-0.87)Stroke0.70(0.57-0.85)0.61(0.44-0.85)0.61CHD0.80(0.72-0.89)0.79(0.59-1.06)0.84CHF0.84(0.68-1.04)0.72(0.48-1.07)与安慰剂作比较（RR）第38页,共68页，2024年2月25日，星期天BPLT协作研究第一轮分析结果(二)

积极降压的RR

总死亡率0.97(0.85-1.11) CVD死亡率 0.90(0.75-1.09)CVD事件 0.85(0.76-0.96) Stroke0.80(0.65-0.98) CHD 0.81(0.67-0.98)

CHF 0.78(0.53-1.15) 第39页,共68页，2024年2月25日，星期天

ACEIs CCBsACEIs

利尿剂或b阻滞剂 利尿剂或b阻滞剂CCBs总死亡率1.03(0.93-1.14) 1.01(0.92-1.111.03(0.91-1.18)CVD死亡率 1.00(0.87-1.15)1.05(0.92-1.20)1.04(0.87-1.24)CVD事件1.00(0.93-1.08)1.02(0.95-1.10) 0.92(0.83-1.01)Stroke1.05(0.92-1.19)0.87(0.77-0.98) 1.02(0.85-1.21)CHD1.00(0.88-1.14)1.12(1.00-1.26) 0.81(0.68-0.97)CHF0.92(0.77-1.09)1.12(0.95-1.33) 0.82(0.67-1.00)BPLT协作研究第一轮分析结果不同类型降压药作比较(RR)第40页,共68页，2024年2月25日，星期天BPLT协作研究第一轮分析的结论证实ACEIs和长效CCBs降压治疗能显著减少

CVD事件发生与CVD死亡率积极降压治疗对减少CVD事件发生能增加益处相对于降压治疗获得的益处，不同类型降压药为 基础治疗方案之间的差别较小第41页,共68页，2024年2月25日，星期天血压变化情况(mmHg)HOPE研究第42页,共68页，2024年2月25日，星期天0500100015000.150.10.050Kaplan.MeierRates全因死亡安慰剂瑞泰天RR=0.84(0.75-0.95)相对危险性降低=16%(25%-5%) P=0.005相对危险性降低=26%(36%-13%) P<0.0010500100015001.00.80.60.40.20Kaplan.MeierRates心血管死亡

瑞泰安慰剂天HOPE研究第43页,共68页，2024年2月25日，星期天相对危险性降低=20%(30%-10%) P<0.001050010001500心肌梗塞天0.150.10.050Kaplan.MeierRates瑞泰安慰剂0.060.050.040.030.020.010Kaplan.MeierRates瑞泰安慰剂050010001500中风天相对危险性降低=32%(44%-16%) P<0.001HOPE研究第44页,共68页，2024年2月25日，星期天收缩压相关的减少中风及心肌梗塞的相对危险性(%)HOPE研究第45页,共68页，2024年2月25日，星期天ALLHAT：平均收缩压ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.1501451401351300123456随访，年血压mmHg赖诺普利氨氯地平氯噻酮第5年与氯噻酮相比血压差异：+2mmHgP<.001+0.8mmHgP=.03第46页,共68页，2024年2月25日，星期天ALLHAT：平均舒张压ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.血压mmHg90858075700123456随访，年赖诺普利氨氯地平氯噻酮0mmHg-0.8mmHgP<.001第5年与氯噻酮相比血压差异：第47页,共68页，2024年2月25日，星期天第48页,共68页，2024年2月25日，星期天第49页,共68页，2024年2月25日，星期天第50页,共68页，2024年2月25日，星期天ALLHAT的意义再次证实有效的血压控制是最重要的血压达标常常需要联合治疗利尿剂的一线降压药地位进一步肯定，在联合用药中不可缺少ALLHAT再次明确了氨氯地平在广泛的患者群（老年人或年轻人，黑人，伴有糖尿病的患者）降压治疗的有效性和安全性第51页,共68页，2024年2月25日，星期天HOT与ALLHAT血压控制HOTALLHAT

血压(mmHg)

开始 169.8/105.4 144.8/83.3

结束 141.6/83.1 134.7/75.3

血压下降幅度(mmHg) 28.2/22.311.1/8.0

第52页,共68页，2024年2月25日，星期天血压降低幅度：主流观点目前对血压降低幅度存在不同看法主流观点（ALLHAT和HOPE等研究）将利尿剂或ACEI的有益效应归功于血压降的较对照更低成为美国JNC7高血压指南血压为主要决定因素的立论依据第53页,共68页，2024年2月25日，星期天降压带来的益处：JNC7：中风发病率平均↓35-40%心肌梗塞发病率平均↓20-25%心力衰竭发病率平均↓〉50%伴其它心血管危险因素的1级高血压(收缩压140-159mmHg和/或舒张压90—99mmHg)收缩压降低12mmHg并持续10年以上，每治疗11例病人，则防止1例死亡如果出现CVD或靶器官损害，仅需要治疗9例病人即可预防1例死亡第54页,共68页，2024年2月25日，星期天ASCOT（2003年）ALLHAT、LIFE等研究均未显示新药较传统治疗在冠心病上突破控制多重心血管危险因素，尤其是血脂第一个因疗效好而提前终止的血脂一级预防研究主要目的比较

-阻滞剂(阿替洛尔)利尿剂

(苄氟噻嗪钾)和CCB(氨氯地平)

ACE(培朵普利)对非致死性心肌梗死和致死性冠心病的作用比较在TC

6.5mmol/L(

250mg/dL)的高血压患者他汀（阿托伐他汀）与安慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用第55页,共68页，2024年2月25日，星期天第56页,共68页，2024年2月25日，星期天ASCOT第57页,共68页，2024年2月25日，星期天第58页,共68页，2024年2月25日，星期天第59页,共68页，2024年2月25日，星期天SHEP

氯噻酮组VS对照组老年高血压糖尿病老年高血压非糖尿病平均血压↓9.8/2.2mmHg↓12.5/4.1mmHg非致死和致死心梗↓54％↓23％主要冠心病事件↓56％↓19％

Syst-EUR钙拮抗剂与对照组高血压糖尿病高血压非糖尿病血压↓8.6/3.9mmHg↓10.3/4．5mmHg心脏事件