骨与关节结核总论脊柱结核

骨与关节结核总论脊柱结核我国流行病学调查显示：肺结核呈现以下特征：

高患病率：活动肺结核患病率523/10万高耐率：肺结核出示耐药率28.1%，继发耐药率41.1%

高死亡率：全国结核病死亡率21/10万第2页,共45页，2024年2月25日，星期天定义

结核病侵入骨或关节内形成一系列病理改变病因

在温血动物中引起结核病的菌株为人型、牛型、鸟型、鼠型人型、牛型为人类致病主要因素第3页,共45页，2024年2月25日，星期天发病因素身体状况免疫功能（感染过结核、接种卡介苗）年龄：儿童易发病、易治疗，老年人治疗困难遗传因素内分泌因素局部因素：慢性劳损易发结核病，如脊椎、下肢；肌纤维因素，血源性肌纤维结核罕见，对所附骨质也有一定保护作用第4页,共45页，2024年2月25日，星期天病理

骨关节结核多为继发：肺、肠、淋巴腺病理分三期渗出期增殖期干酪样变性第5页,共45页，2024年2月25日，星期天骨关节结核的类型及发展阶段

关节结构软骨骨滑膜软骨几无血运血源性软骨结核少见，骨与滑膜同时发生结核极少见第6页,共45页，2024年2月25日，星期天原发病灶单纯结核全关节结核肺、肠滑膜、骨早全晚全患者具有一定抵可保留正常或可保留部分关节功能不能抗力，治疗得当，接近正常关节关节功能保留，常作融可避免产生骨结核关节功能和术、关节切除术、成形术第7页,共45页，2024年2月25日，星期天（一）

单纯骨结核松质骨结核骨干结核干骺端结核松质骨结核中心型边缘型第8页,共45页，2024年2月25日，星期天边缘型：局部血运好，多不形成死骨第9页,共45页，2024年2月25日，星期天（二）骨干结核骨干结核：骨干包绕血运充足，生骨能力强的骨外膜，丰富肌肉保护，骨干内含骨内膜及骨髓，血运丰富，不易形成广泛坏死、大块死骨，小死骨易被吸收第10页,共45页，2024年2月25日，星期天病理：病灶内脓汁压力↑→经骨小管外溢→掀起骨膜→刺激骨膜形成新骨→再穿破→再形成新骨（X线片呈多层新骨）。青少年更多，老年人以溶骨破坏为主第11页,共45页，2024年2月25日，星期天（三）干骺端结核具有松质骨与坚质骨结核共同特点，可有死骨形成，又有骨膜新骨形成第12页,共45页，2024年2月25日，星期天滑膜结核三全关节结核：来源滑膜结核来源骨结核第13页,共45页，2024年2月25日，星期天第14页,共45页，2024年2月25日，星期天临床表现多为单发病灶起病缓慢，可经历数月或1-2年疲劳，午后低热，盗汗，消瘦，食欲↓局部症状、体征1.关节功能障碍2.肿胀3.疼痛：起初多不明显，刺激神经可有放射痛单纯骨TB→全关节结核加重4.寒性脓肿或窦道5.关节畸形：髋早期：外展、外旋；晚期：内收、内旋膝：屈曲位第15页,共45页，2024年2月25日，星期天实验室检查病变活动期：血沉↑，WBC正常或稍高脓培养：70%阳性率滑液培养：40%阳性率结核菌素试验：价值不大，城区5岁以上大部分（+）有报告骨结核：OT试验阴性14%影像学：X线、CT、MR、B超第16页,共45页，2024年2月25日，星期天诊断、鉴别诊断类风关年龄：16-55岁多关节，手足小关节，晨僵，对称关节呈梭形肿胀，RF80%呈（+）单关节不易鉴别化脓性关节炎化脓骨髓炎强直性脊柱炎骨肿瘤第17页,共45页，2024年2月25日，星期天色绒炎弥漫型，局限型病程长，好发男性青年好发：膝、髋无全身症状，血沉不快

X线片：软组织肿胀，晚期关节面破坏，关节液咖啡色病因不明第18页,共45页，2024年2月25日，星期天夏科氏关节上肢：脊髓空洞症→25%关节炎下肢：脊髓痨→5%关节炎关节肿胀，血性关节液疼、温觉↓，触觉存，腱反射消失关节功能不受限

X线片：关节骨端致密、碎裂、吸收、脱位、半脱位第19页,共45页，2024年2月25日，星期天嗜伊红肉芽肿青少年，单发，可累及颅骨、椎体、肋骨、骨盆或长骨干

X线片：溶骨破坏，骨干受累，可见新生骨嗜伊红细胞↑第20页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗休息、制动、营养抗结核药：理想抗结核药：杀菌、灭菌较强抑菌、毒副反应小

1.异烟肼（杀菌）：300mg1/日或4-8mg/Kg/日副反应：周围神经炎、中枢神经中毒、兴奋

2.链霉素（杀菌）：成人1g1/日间隙使用，每周二次，孕妇慎用副反应：损伤第11对颅神经（眩晕、共济失调、耳鸣、耳聋）

3.利福平（杀菌）：成人空腹450-600mg1/日副反应：消化道、肝损伤第21页,共45页，2024年2月25日，星期天

4.吡嗪酰胺（杀菌）：0.5g3/日副反应：高血尿酸、关节痛、胃肠道反应、肝损伤

5.乙胺丁醇（抑菌）：250mg4/日副反应：球后神经炎

6.PAS：8-12g分三次

8-12givdrip1/日副反应：胃肠道反应化疗方案：早期、规律、全程、适量、联合用药传统方案（50年代）：满疗程1.5年短程方案（72年）：6-9各月第22页,共45页，2024年2月25日，星期天局部治疗：

1.局部制动：病变不稳定、疼痛，时间不宜过久

2.寒性脓肿：穿刺抽吸，脓肿大、压迫症、不宜手术者

3.局部注射：雷米封0.2-0.3g1/周

SM0.5-1.0g1/周第23页,共45页，2024年2月25日，星期天手术治疗一病灶外植骨融合：脊柱TB不稳定、幼年上胸椎TB预防畸形增加二病灶清除疗法：

1.适应症⑴死骨⑵脓肿⑶窦道⑷单纯骨结核非手术无效，有破入大关节可能⑸神经压迫症

2.术前准备⑴抗结核药治疗2-4周⑵全身支持疗法：Hgb<10g，少量、分次补血、补充蛋白⑶混合感染急性期不宜手术⑷窦道病人术前化脓菌培养，提前给抗菌素⑸手术计划三矫形术：关节非功能位可采取截骨术、成形术、融合术第24页,共45页，2024年2月25日，星期天骨关节结核治愈标准1.体温正常，食欲好2.局部皮温正常，无压痛，无脓肿，无窦道，关节活动不疼3.血沉重复检查正常、接近正常4.X线片、B超：脓肿吸收，骨疏松好转5.随访三年第25页,共45页，2024年2月25日，星期天

脊柱结核

第26页,共45页，2024年2月25日，星期天一发病概况占全身骨关节结核首位天津医院统计3587例骨关节结核，脊柱结核1694例，占总数47.28%

国外文献37-53%，99%为椎体结核，椎弓结核1%

发病因素

1.可活动椎骨23个

2.负重大、劳损多

3.椎体内松质骨量多

4.椎体营养动脉为终末血管第27页,共45页，2024年2月25日，星期天性别男性：53.9%；女性：46.1%

国外文献男性：52.2-54.4%年龄

10岁以下最多

21-30岁其次

11-20岁第三位

30岁以上明显下降

10岁以下多可能为幼儿阶段所获免疫力减弱21-30岁参加工作，女性怀孕、分娩、哺乳，体力消耗有关第28页,共45页，2024年2月25日，星期天各阶段发病情况、差别大

腰椎39.6%

胸椎30.3%

胸腰椎第三位腰骶椎第四位颈椎、尾椎最少第29页,共45页，2024年2月25日，星期天（一）病灶形成和发展1细菌栓子通过动脉系统（少素通过静脉系统、淋巴系统）到达椎体，少数细菌发展成病灶大多数（90%）病例椎体病灶只有一个；少数病例病灶2个获2个以上，每个病灶之间可有健康椎体或间盘隔开，成为跳跃型病变，常见2~3处，3个以上很少见2按病灶原发部位，可分两型：中心型（多见）、边缘型边缘型多继发，椎体表面汇集，在骨膜下脓汁或肉芽组织侵蚀结果，少数为原发边缘型结核中心型病变和松质骨结核一样，以骨坏死为重，常有死骨形成，死骨吸收形成空洞，边缘型以溶骨破坏为主，很少死骨二病理第30页,共45页，2024年2月25日，星期天病变扩展、蔓延两途径

（1）直接蔓延：沿脊柱长轴上、下蔓延，可穿越间盘（2）脓肿腐蚀：多数散在，表浅病灶第31页,共45页，2024年2月25日，星期天（二）椎体死骨转归

1小死骨可被吸收（肉芽组织侵蚀、脓汁消化）2小死骨伴随脓汁→脓肿内、体外

3大死骨→小死骨

4血管爬行代替作用，死骨→活骨第32页,共45页，2024年2月25日，星期天（三）脓肿形成和发展脓汁先汇集椎体一侧骨膜下（局限性椎旁）脓肿广泛椎旁脓肿穿破骨膜形成流注脓肿，向脏器、体外穿破胸椎、骶椎→椎旁脓肿

1生理后突，前纵韧带，骨膜松弛

2颈、腰椎前方、侧方小肌肉附着，腱纤维固定骨膜作用

3胸腔压力变化频繁第33页,共45页，2024年2月25日，星期天（四）各段椎旁脓肿1颈椎：C4以上咽后壁脓肿

C5以下食管后脓肿

C4以上＜1/3C

C4以下＜2/3C（C代表C4椎体腰部后、前位）巨大咽后壁脓肿，将咽后壁推向前与舌骨靠近可有呼吸、吞咽苦难脓肿破入咽腔、食管，可有脓、死骨吐出第34页,共45页，2024年2月25日，星期天2胸椎：球型脓肿：张力大烟筒状：病期长普通型第35页,共45页，2024年2月25日，星期天

3腰椎

腰大肌脓肿→小转子→大腿后方→阔筋膜向下→膝关节后方椎体后方病变：脓汁→椎骨→椎板后方形成脓肿第36页,共45页，2024年2月25日，星期天脓肿转归：

1自行破溃或切开引流，脓汁排净自愈

2病灶稳定：被吸收

3病灶稳定：钙化

4穿刺、手术

5窦道不愈、混合感染第37页,共45页，2024年2月25日，星期天

发病缓慢，不易引起注意只有少数人发病急（一）全身症状：消瘦、食欲差、午后低热、脉快、乏力三症状、体征第38页,共45页，2024年2月25日，星期天（二）局部症状：1疼痛：轻微钝痛，休息减轻，劳累加重2姿态异常：

1）颈椎：斜颈，头前倾，颈变短，双手托下颌2）胸腰段，腰椎：站立，走路后仰，坐位手扶椅，腰椎拾物试验阳性

3）脊柱畸形：后突

4）功能

5）压痛、扣痛：多无明显压痛，扣痛轻，传送暴力（危险）

6）寒性脓肿

7）脊髓受压第39页,共45页，2024年2月25日，星期天四X线片（一）生理弧度变化（二）六面八角（三）椎间隙（四）椎弓（五）软组织（六）邻近骨变化第40页,共45页，2024年2月25日，星期天五诊断、鉴别诊断

病史、临床表现、X线片、典型病史可诊断鉴别诊断（一）急性化脓性骨髓炎：

发病急，体温迅速增高，中毒症明显，白细胞1-2万，疼痛明显，活动受限，血培养为化脓菌

X线片：椎体破坏，椎间隙变窄、消失，可有死骨，晚期可见骨硬化、增生第41页,共45页，2024年2月25日，星期天（二）AS：

青少年，男性，腰椎板直，晚期为猿背畸形，各方活动受限

X线片：骨疏松，无破坏，死骨，晚期可呈竹节样变，无脓肿，常累及其他大关节，虹膜炎（部分病人）（三）布氏杆菌病：

多见牧区，牛羊接触史，间歇发热（波浪热），出汗，腰痛，关节痛，背肌紧张，无消瘦，不影响食欲

X线片：椎体广泛增生，椎间隙窄，韧带骨化确诊：血清冷凝集试验，补体结合试验第42页,共45页，2024年2月25日，星期天

（四）椎间盘退变：局部慢性疼痛，可合并相应神经根疼

X线片：椎间隙窄，相邻椎体终板致密唇变患者中年以上，无骨破坏，无椎旁脓肿，血沉体温正常（五）椎间盘突出症：

20-40岁，男性多，腰疼，放射性坐骨神经症，腰椎侧突，生理前突变直，直腿抬高试验（