脑出血治疗现状与新指南解读

脑出血治疗现状与新指南解读脑出血治疗指南美国脑出血治疗指南（2007，2010年）美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定欧洲脑出血治疗指南（2006年）由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定中国脑出血诊断标准和处理原则（2008年）卫生部医疗服务标准专业委员会制定中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011年修改稿)

中华医学会神经病学分会脑血管病学组第2页,共56页，2024年2月25日，星期天急性脑出血的基本状况占首次卒中10%-15%（中国27万/年）病死率35-52%；50%死于48h出血部位：深部出血50%；脑叶35%；小脑10%；脑干6%出血部位死亡率：深部51%；脑叶57%；小脑42%；脑干65%第3页,共56页，2024年2月25日，星期天ICH病因、诊断和评价脑实质内血管破裂出血，可破入脑室系统及蛛网膜下腔年发病率所占比例主要病因每10万人10-30人发病在过去10年内病人数增长了18%10-15%200万/1500万脑深部出血：高血压老年人脑叶出血：淀粉样变、

高血压深部或浅表出血：血管畸形、非高血压糖尿病、卒中史、毒品、华法令、阿司匹林、抗栓治疗、血液病、慢性肝脏病第4页,共56页，2024年2月25日，星期天ICH病因、诊断和评价血糖增高：死亡风险标记物华法令应用：血肿增大时间更长体温≥37.5℃、中性粒细胞增高、纤维蛋白原水平增高：早期恶化现象确立诊断：CT与MRI均为首选（血管畸形、海绵状血管病，MRI优于CT）第5页,共56页，2024年2月25日，星期天指南的意义评估现有治疗指南教育工具制定工作计划第6页,共56页，2024年2月25日，星期天美国急性脑出血2010年指南发布AHA/ASAGuideline第7页,共56页，2024年2月25日，星期天指南的更新凝血紊乱和止血药血压管理手术治疗预防复发第8页,共56页，2024年2月25日，星期天指南的建议类型和证据水平疗效大小疗效的肯定性(精确性)评价第9页,共56页，2024年2月25日，星期天指南的内容急诊诊断/病因评估内科治疗血压管理住院管理/预防继发性脑损伤操作/手术脑室内出血(IVH)血肿清除预后预测及放弃治疗预防复发康复展望第10页,共56页，2024年2月25日，星期天急诊诊断/病因评估急诊室管理神经影像学院前管理第11页,共56页，2024年2月25日，星期天院前管理首要目的：提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位

了解发病时间(或患者最终出现异常情况之前的时间)和病史，应用何种药物及用法

预先通知急诊科并告知其即将接诊的疑似卒中患者情况，从而使急诊科准备启动急救通道和咨询服务，该预先通知已被证实可以有效缩短从入院至CT扫描的时间第12页,共56页，2024年2月25日，星期天急诊室管理转诊预案：做好治疗ICH患者的准备或具有快速转移ICH患者至专科诊疗中心的预案技术支持：血肿清除、脑室外引流、有创颅内压(ICP)监测和处理、血压管理、插管技术、调整凝血异常资源准备：神经内科、神经影像科、神经外科、重症医疗设备、医护人员信息采集：病史、体格检查和诊断第13页,共56页，2024年2月25日，星期天神经影像学快速影像学检查(CT或MRI)来鉴别缺血性中风和ICH(ⅠA)行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者(ⅡbB)如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影、静脉造影、增强CT、增强MRI或MRA、静脉造影对发现潜在器质性病变具有一定价值，包括血管畸形，肿瘤等(ⅡaB)第14页,共56页，2024年2月25日，星期天内科治疗止血抗血小板预防深静脉血栓形成快速纠正INR安全性未知弹力袜/抗凝第15页,共56页，2024年2月25日，星期天指南推荐合并严重凝血因子缺乏或者有严重血小板减少症的患者，应该适当地输注凝血因子或者血小板来进行治疗。(ⅠC，新推荐)INR升高的OACs（口服抗凝剂)相关ICH患者，应停用华法令，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K纠正。PCCs(血液凝固剂)与FFP(新鲜血浆)相比，临床预后无明显差异，但并发症少，可以作为FFP的替代选择(ⅡaB)第16页,共56页，2024年2月25日，星期天指南推荐rFⅦa(重组凝血因子Ⅶ)并不能替代所有的凝血因子，尽管可以降低INR，但不能完全恢复正常的血栓形成机制，因此并不推荐常规应用rFⅦa。（Ⅲc,由先前指南修订）

尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFⅦa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFⅦa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床获益的证据，因此，在不筛选病例的情况下，不推荐应用rFⅦa(ⅢA，新推荐)。在作为rFⅦa推荐建议之前，需要进一步研究是否应用rFⅦa会使特定的人群获益。第17页,共56页，2024年2月25日，星期天指南推荐曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性并不清楚，有待于研究。(ⅡbB，新推荐)ICH患者可行气压疗法联合弹力袜以预防深静脉血栓形成。(ⅠB，与先前的指南并无差异)

如果记录中出血停止，症状发生1-4天后活动较少的患者可应用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成。（ⅡbB，由先前指南修订）第18页,共56页，2024年2月25日，星期天口服抗凝药物引起的ICHOACs常发生致命性出血，需要迅速纠正各种治疗缺乏随机对照试验PCCs不需要解冻，可以更快速的给药rFⅦa不能替代所有凝血因子第19页,共56页，2024年2月25日，星期天我们怎么做？制定临床路径---华法林逆转治疗路径使用PCCs关注超早期治疗治疗随访(预后、花费)第20页,共56页，2024年2月25日，星期天血压管理在现有的有关ICH血压干预的研究结束之前，临床医师必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐在不同情况下的目标血压见表，可以用做参考。(ⅡbC)收缩血压150-220mmHg的住院患者，快速降低至140mmHg可能是安全的。(ⅡaB)自发性ICH患者降压治疗推荐建议第21页,共56页，2024年2月25日，星期天1如SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建议持续静脉应用药物快速降压，测血压，每5min一次2如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且存在颅内高压的可能时，应监测颅内压，并间断或持续应用静脉药物以降压，保持脑灌注压低于60mmHg。3如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压，测血压，每15min一次血压管理自发性ICH患者降压治疗推荐建议第22页,共56页，2024年2月25日，星期天住院管理/预防继发脑损伤住院管理/预防继发脑损伤监护血糖体温抗癫痫电解质第23页,共56页，2024年2月25日，星期天住院管理/预防继发脑损伤监护ICH患者的初始监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员(ⅠB)血糖

应监测血糖，且建议维持血糖正常(ⅠC)体温

脑损伤的动物模型研究表明，发热预示较差的临床预后。ICH患者的治疗性降温缺乏系统性研究电解质

高血清铁蛋白与较差的临床预后和血肿周围水肿范围扩大相关。但目前的证据尚不足以给出任何推荐建议抗癫痫

抽搐的患者应该使用抗癫痫药物(ⅠA)，持续EEG监测表明ICH患者的抑郁精神状态与脑损伤程度不成比例(ⅡaB)，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物(ⅠC)。不建议预防性应用抗癫痫药物(ⅢB)。第24页,共56页，2024年2月25日，星期天操作/手术在现有的出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：

①ICH患者GCS评分小于或等于8；

②出现小脑幕疝的临床表现，严重İVH、脑积水；

③建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；

(ⅡbC，新建议)

意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(ⅡaB)

第25页,共56页，2024年2月25日，星期天操作/手术STICH的902例早期行血肿清除的患者随访数据显示：377例出现IVH，208例出现脑积水(所有病例的23%，IVH的55%)，该研究表明脑积水与较差的临床预后相关关注小脑设计临床试验第26页,共56页，2024年2月25日，星期天脑室内出血(IVH)尽管脑室内应用看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。第27页,共56页，2024年2月25日，星期天血肿清除对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定

(ⅡbC，新建议)

小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。(ⅠB，根据前版修订)，不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。(ⅢC,新建议)脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。

(ⅡbB，根据前版修订)

第28页,共56页，2024年2月25日，星期天血肿清除利用立体定向或内镜，加或不加溶栓药物，以微创的方式清除血肿，其疗效尚不确定，目前正处于研究阶段。(ⅡbB,新建议)

尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。(ⅢB)第29页,共56页，2024年2月25日，星期天STICH研究（InternationalSurgicalTrialinIntracerebralHemorrhage，2005）

24小时内开颅血肿清除术最佳内科治疗早期手术组468最佳内科治疗若神经功能缺损加重则可行血肿清除术初始内科治疗组497主要终点次要终点发病6月时进行extend-GCS评价死亡及残疾发病6月的死亡率、Barthel指数及mRS第30页,共56页，2024年2月25日，星期天脑出血的外科治疗STICH研究2005年公布手术组506例；内科组530例，6月时93%进行随访6个月时，功能转归良好率，外科26%，内科24%；无统计学差异据脑表面1cm以内脑叶血肿可能有益第31页,共56页，2024年2月25日，星期天预后预测和放弃治疗早期进行全面的积极治疗，住院满2天前，不实施DNR可能是正确的(ⅡaB)

先前存在DNR的患者不在此列。目前关于ICH早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期撤销支持和DNR的影响。及时对于DNR的患者，也应给予恰当的内科和外科治疗，除非明确提出拒绝。(根据前版修订)

第32页,共56页，2024年2月25日，星期天预防复发对脑出血患者进行复发风险分层的评估，可能影响其他管理决策。考虑下列因素与复发有关是合理的：脑叶初次出血、高龄、正在接受抗凝治疗、载脂蛋白Es2或4等位基因携带者，以及MRIT波加权梯度回波显示的多发微出血灶。(ⅡaB，新建议)

ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病变部位者(ⅠA,新建议)

ICH急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg(ⅡaB，新建议)

第33页,共56页，2024年2月25日，星期天预防复发非瓣膜性心房颤动患者，在发生自发性脑叶出血后，由于复发风险高，建议避免长期服用抗凝药物(ⅡaB

)。可以考虑对非脑叶性ICH患者应用抗凝药物，对所有ICH患者应用抗血小板药物，尤其是具有这些药物的明确指征时(ⅡbB

,同前版指南)避免大量饮酒可使ICH患者受益(ⅡaB

)没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少活动、性活动。(ⅡbC,新建议)第34页,共56页，2024年2月25日，星期天康复考虑到发生残疾的严重性和复杂性，所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练(ⅡaB，新建议)如果可能话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，并形成良好协作项目，以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复。(ⅡaB，新建议)第35页,共56页，2024年2月25日，星期天展望完全预防展望降压治疗完全预防完全预防第36页,共56页，2024年2月25日，星期天中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011年修改稿)第37页,共56页，2024年2月25日，星期天国内ICH急性期治疗总体原则发病后数小时、减慢或阻止原发出血清除脑实质或脑室内血液、消除机械和化学性损伤处理并发症，重点处理ICP增高和脑灌注不足全面支持治疗疏通气道、给氧、循环稳定、血糖监测、处理发热、营养、防止深静脉血栓ICH治疗，世界范围内差异很大第38页,共56页，2024年2月25日，星期天急诊诊断及病因评估急诊诊断及病因评估包括院前处理、急诊室诊断及处理，急性期诊断与治疗。院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。第39页,共56页，2024年2月25日，星期天急诊室诊断及处理推荐意见疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRI检查，区别出血和缺血(Ⅰ级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。第40页,共56页，2024年2月25日，星期天急性期诊断与治疗推荐意见1脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；第41页,共56页，2024年2月25日，星期天急性期诊断与治疗推荐意见2如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。第42页,共56页，2024年2月25日，星期天急性脑出血治疗的推荐意见颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。第43页,共56页，2024年2月25日，星期天长期存在争议，无临床资料证实哪种策略更好。

临床常规使用的四种方法存在的不足：甘露醇：血容量下降、肾功衰、反跳性ICP增高巴比妥：心血管、呼吸功能抑制、长期昏迷脑室引流管：颅内出血、感染、脑组织移位亚低温（34℃）：有效降低ICP，并发症发生率高（感染、电解质、凝血、复苏后ICP反跳）颅内高压的处理第44页,共56页，2024年2月25日，星期天抬高床头30度：头中间位、避免转向两侧，注意低血容量CSF引流：短期间断性引流止痛和镇静神经肌肉阻滞：肌肉活动-胸内压升高，脑静脉回流受阻-ICP升高颅内高压的处理措施第45页,共56页，2024年2月25日，星期天渗透疗法：高渗盐水：可降低包括甘露醇无效的ICP。问题是，最佳给药途径与浓度及作用机制不佳。甘露醇：最新研究（2005年），128例6h内ICH治疗组：100ml/4h，共5d，其他2d逐渐减量对照组：模拟输液结果：1月时两组各有16例死亡（25%），p=0.80治疗组：23例恢复很差，18例部分恢复，8例完全恢复对照组：18例恢复很差，20例部分恢复，9例完全恢复甘油果糖、β-七叶皂甙钠、速尿、白蛋白(迟发性脑水肿)

巴比妥疗法：抑制脑代谢活动-CBF降低，ICP降低。风险性大，常见副反应BP降低，顽固性ICP可考虑颅内高压的处理措施第46页,共56页，2024年2月25日，星期天目前仍不推荐使用类固醇激素最近关于5项试验中206名ICH患者运用类固醇激素治疗的研究表明，对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。类固醇治疗组较对照组更易发生感染。颅内高压的处理措施第47页,共56页，2024年2月25日，星期天血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5～15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证据)目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg～200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。第48页,共56页，2024年2月25日，星期天血糖控制的推荐意见应监测血糖，使血糖在正常范围内(Ⅲ级推荐，C级证据)。血糖管理流程图卒中急性期卒中急性期后入院测随机血糖≤10mmom/L胰岛素治疗＜8.3mmom/L定期检测血糖糖尿病有糖尿病病史无糖尿病病史测FPG＜7.0mmom/L≥7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干预+药物治疗生活方式干预生活方式干预必要时药物干预*无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断＞10mmom/L第49页,共56页，2024年2月25日，星期天止血治疗推荐意见rFVⅡa可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。第50页,共56页，2024年2月25日，星期天神经保护剂推荐意见神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐，C级证据)。第51页,共56页，2024年2月25日，星期天痫性发作推荐意见有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；卒中后2～3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。第52页,共56页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐，C级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特