提高静脉血栓栓塞症规范预防率-医务科-2023.12.7

2023年12月提高静脉血栓栓塞症规范预防率

1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check无效果处置ActionO1主题选定

进一步提升我院医疗质量与VTE诊治及管理水平，早期甄别VTE高危人群，提高VTE规范预防率，实现VTE的早期干预，有效预防静脉血栓形成或延缓其进展，可以有效降低VTE的发生率、致残率及致死率，减少或避免潜在的医疗纠纷。选题背景

VTE是第三位血管疾病高发、高致死致残、易漏诊误诊80%VTE症状不典型60%VTE事件与住院相关院内非预期死亡的主要原因VTE是院内可预防的首要死因严重危害患者安全，需引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。VTE(静脉血栓栓塞症)=DVT+PTE；是同一种疾病在不同阶段、不同部位的不同表现形式DVT是血液在深静脉内不正常凝结，好发于下肢，近端50%脱落引起PTEPTE是来自循环系统的栓子阻塞肺动脉或其他分支引起呼吸困难、胸痛、休克、晕厥甚至死亡，80-90%来自DVT主题选定VTE值得重点关注的临床问题5主题定义衡量指标VTE中高危风险患者预防措施落实率调查时间内患者实际落实的预防措施项目数调查时间内患者需进行的预防措施总项目数×100%=中高危风险患者：本次活动所指住院患者中血栓风险评估为中高危的患者。VTE预防措施：主要包括基础预防、机械预防和药物预防。

基本预防是指改善生活方式、进行主动或被动活动、避免下肢穿刺；

机械预防包括足底静脉泵、间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜；

药物预防指使用抗凝药物。主题说明主题说明010203对患者保障患者生命安全，减轻痛苦，缩短住院时间，改善患者预后与生活质量。对医护减少安全隐患，减少不良事件发生，减少潜在纠纷，提高医疗护理质量。对医院提高医疗护理质量，保证患者安全，提升患者满意度，提高社会效益和经济效益。选题意义1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check无效果处置ActionO2拟定活动计划书···························

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········28%43.8%18.7%9.4%计划实施甘特图现状把握PART031.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check无效果处置ActionO3现状把握目标设定解析2023.1.2-2023.1.15高危内外科10个科室调查VTE风险评估为中高危患者：58例；规范预防：16例；VTE规范预防率27.59%。现状把握--找出问题--收集数据问题例数百分比累计百分比无出血风险评估4630.3%30.3%无机械预防4127.0%57.3%抗凝药物未用或剂量不足3623.7%81.0%基本预防措施不到位74.6%85.6%专科培训不足53.3%88.9%宣教力度差42.6%91.5%医护认识不够42.6%94.1%家属更换频繁42.6%96.7%缺乏有效监督21.3%98.0%沟通障碍10.7%98.7%症状无特异性，诊断难10.7%99.3%病人不配合10.7%100%改善前柏拉图现状把握--问题汇总原因分析--鱼骨图1

人

法物环护士知识量不足、工作量大、制度流程不熟悉医护配合欠佳患者个体差异依从性差无法理解医护指导工作量大意识薄弱知识缺乏医师培训不到位知识不足小组质控未持续改进体系不健全奖惩督导制度配套设施缺乏未个体化调整评估工具督导奖惩机制不到位院级科室督导少未持续改进奖惩机制落实差出血风险评估率低院级科室督导少缺乏质控标准流程不合理环境嘈杂陪人太多空间有限地面湿滑患者多杂物多活动空间利用不足系统不稳定提取数据偏差信息系统原因分析--出血风险评估率低

要因评价1注：根据5、3、1原则打分，总分50分，40分以上为选定要因培训不到位制度流程不成熟院科督导少意识薄弱奖惩机制不到位中要因小要因王1李2刘3王2李4刘5王3李6刘7高2合计选定患者个体差异111111111110依从性差111111111110无法理解医护指导111111111110知识缺乏311131131116医师培训不到位5535553555

46√知识不足335333333534工作量大133313333326意识薄弱553553553342√护士知识量不足工作量大533533533336制度流程不成熟553553553342√医护配合欠佳311131131116督导奖惩机制不到位553553553342√院级科室督导少553553553344未持续改进335333333534奖惩督导制度MDT不规范335333333534小组质控未持续改进335333333534院级科室督导少553553553344√评估工具配套设施缺乏311131131116未个体化调整311111131114信息系统系统不稳定111111131112提取数据偏差111111111110利用不足311133111116环境嘈杂陪人太多311131131116患者多311131131116活动空间地面湿滑311131131116杂物多311133111116空间有限311133111116原因分析--真因验证12023年1月13日-1月21日，共调查未落实出血风险评估患者30人，对30名患者进行要因调查，可重复勾选不同的原因。项目总数百分比累计百分比培训不到位1434.14%34.14%制度流程不成熟1229.26%63.4%院科督导少819.51%82.91%意识薄弱614.63%97.54%奖惩机制不到位12.43%100.00%合计41100%-真因真因验证柏拉图1护士缺乏宣教工具未认清重要性知识未更新措施不规范宣教后未及时评价工作太忙患者痛域低年龄大行动不便身体疲惫输液液体多管路太多管道携带管道多引流袋位置影响留置时间长设备数量有限使用时间有限下肢输液环境嘈杂陪人太多活动空间有限地面湿滑患者多杂物多宣教宣教方式单一无规范宣教路径督查活动空间宣教方式单一管理禁忌症评估不健全缺乏下床活动流程缺乏监管机制未纳入考核

无机械预防物人环机工作量大意识薄弱医师培训不到位知识未更新气压泵原因分析--鱼骨图2注：根据5、3、1原则打分，总分50分，40分以上为选定要因培训不到位意识薄弱缺乏监督机制未纳入考核中要因小要因王1李2刘3王2李4刘5王3李6刘7高2合计选定管道携带管道多311111311114

引流袋位置影响111111111110

留置时间长311111311114

气压泵使用时间有限131313131118

数量有限131313131118

输液液体多111111131112

管路太多111113131114

下肢输液111113131114

医师培训不到位555353535544√意识薄弱355553335542√知识未更新113113113116

工作量大311111311114

患者痛阈低111313131116

年龄大111113131114

行动不便111311131114

身体疲惫131313131118

护士缺乏宣教工具131313131118

未认清重要性131333133122

工作太忙311111311114

知识未更新131131111114

措施不规范355531311128

宣教后未及时评价131313131118

环境嘈杂陪人太多131313131118

患者多131313131118

活动空间地面湿滑131313131118

杂物多111113111112

活动空间有限111113111112

督查缺乏监督机制535353555544√未纳入考核535333555542√宣教宣教方式单一111111111110

无规范宣教路径111111111110

原因分析--无机械预防

要因评价22023年1月13日-1月21日，共调查因未机械预防的患者26人，对26名患者进行要因调查，可重复勾选不同的原因。项目总数百分比累计百分比培训不到位1431.11%31.11%意识薄弱1226.67%57.78%缺乏监督机制1124.44%82.22%未纳入考核817.78%100%合计45100%-真因验证柏拉图2真因原因分析--真因验证2

人

法物环护士知识量不足、工作量大、制度流程不熟悉医护配合欠佳患者个体差异依从性差无法理解医护指导工作量大意识薄弱知识缺乏医师培训不到位知识不足小组质控未持续改进体系奖惩督导制度药物副作用药物更换频繁药物督导奖惩机制不到位院级科室督导少未持续改进MDT不规范抗凝药物未用或剂量不足院级科室督导少缺乏质控标准流程不合理环境嘈杂陪人太多空间有限地面湿滑患者多杂物多活动空间利用不足系统不稳定提取数据偏差信息系统原因分析--鱼骨图3注：根据5、3、1原则打分，总分50分，40分以上为选定要因培训不到位意识薄弱知识量不足奖惩机制不完善院科督导不到位中要因小要因王1李2刘3王2李4刘5王3李6刘7高2合计选定患者个体差异311111311114

依从性差111111111110

无法理解指导311111311114

知识缺乏131313131118

医师培训不到位555353535544√知识不足111111131112

工作量大111113131114

意识薄弱535353555544√护士知识量不足535353555544√制度流程不熟悉333111331120医护配合欠佳113113113116

督导奖惩机制不完善535353555544√院科督导不到位535353555342√未持续改进111113131114

体系缺乏质控标准111311131114

流程不合理131313131118

奖惩督导制度

MDT不规范311111311114小组未持续改进131333133122

院级科室督导少311111311114

药物药物副作用131131111114

药物更换频繁355531311128

信息系统系统不稳定131313131118

利用不足131313131118

提取数据偏差131313131118

环境嘈杂

陪人太多131313131118

患者多111113111112

活动空间地面湿滑111111111110

空间有限111111111110杂物多111111111110原因分析--抗凝药物未用或剂量不足

要因评价32023年1月13日-1月21日，共调查因抗凝药物未用或剂量不足的患者28人，对28名患者进行要因调查，可重复勾选不同的原因。项目总数百分比累计百分比培训不到位2033.33%33.33%意识薄弱1626.67%60%知识量不足1220%80%奖惩机制不完善711.67%91.67%院科督导不到位58.33%100%合计60100%-真因验证柏拉图3真因原因分析--真因验证3主要原因出血风险评估率低培训不到位制度流程不成熟院科督导少未机械预防培训不到位意识薄弱缺乏监督机制抗凝药物未用或剂量不足培训不到位意识薄弱知识量不足静脉血栓栓塞症规范预防真因验证查检表日期2023项目01.2301.2501.2801.2901.3002.0202.0402.0702.0902.10合计培训不到位211121223217制度流程不成熟232111142118院科督导少10110010116意识薄弱10100111005缺乏监督机制213031211216知识量不足01100000103要因汇总

真因验真项目数量百分比累计百分比制度流程不成熟1827.69%27.69%培训不到位1726.15%53.84%缺乏监督机制1624.62%78.46%院科督导少69.23%87.69%意识薄弱57.69%95.38%知识量不足34.61%100%合计对2023.1.20-2023.1.30中35例静脉血栓栓塞症未规范预防的原因分析真因验证柏拉图真因验真真因1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check无效果处置ActionO4对策拟定对策实施与检讨howwhowhenwhere真因对策细则方案制度流程不成熟完善VTE综合防控管理体系VTE防治管理委员会，下设办公室2023.3医务科调整VTE（PTE）防治MDT小组（快速反应团队RRT）2023.3医务科明确VTE防治高危科室，成立VTE防治管理小组2023.3医务科培训不到位制定VTE防治管理方案实施细则并指定培训计划加强院内VTE防控培训与健康教育2023.3起会议室完善VTE风险评估和筛查流程2023.3起医务科制定评估后的防治策略、强化预防措施静脉血栓栓塞患者的随访管理2023.3起医务科病房缺乏监督机制每月医务科、质控科、防治管理小组督导检查，建立奖惩制度每月进行质控检查：VTE评估是否规范有无出血评估预防措施是否规范病历记录是否规范发生VTE后处置方案是否规范检查结果纳入绩效考核2023.3起医务科病房会议室对策拟定DoActionCheckPlan对策群组一对策名称完善VTE综合防控管理体系真因制度流程不成熟改善前：1.综合防控体系不完善。2.无MDT防治小组。3.无科室防治管理小组。对策内容：1.VTE防治管理委员会，下设办公室。2.调整VTE（PTE）防治MDT小组（快速反应团队RRT）。3.明确VTE防治高危科室，成立VTE防治管理小组。对策实施：负责人：实施时间：2023.3.1-4.31实施地点：会议室、住院病房实施内容：1.深化学习全国VTE防治管理工作办公室发布的《VTE防治管理质量评价与管理建议2022版》。2.结合我院实际工作情况修订《-VTE防治管理工作方案》。对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，继续实施。效果确认：对策实施后，调查医护对VTE综合防控管理体系熟知率，由实施前%提高至91.1%。对策实施与检讨一、完善VTE防治管理体系对策一：完善VTE防治管理体系VTE防治管理委员会VTE防治管理办公室医务科科室VTE防治管理小组决策层确立目标控制层督导落实执行层措施落地MDT小组呼吸科肺栓塞团队血管外心外介入团队急诊科功能辅助科科主任、护士长、科室质控员一级二级三级一把手工程，全院全员全面患者管理，医护一体全程管理门急诊、住院、社区防、治、管三管齐下，管理有效对策一：

完善VTE综合防控管理体系对策一：

明确VTE防治高危科室手术科室LDR产房泌尿外科一病区产房普外二科病区产科二病区普外一科病区产科一病区神经外科三病区血管外科神经外科二病区耳鼻咽喉科病区神经外科一病区妇科二病区生殖医学科病区妇科一病区手足外科病区肛肠科病区疼痛科病区骨外二科病区小儿外科病区创伤中心心脏大血管外科病区骨外一科病区胸外科二病区介入医学科病区胸外科一病区泌尿外科二病区非手术科室放疗科病区消化内科二病区风湿科病区消化内科一病区呼吸与危重症医学科一病区心血管内科三病区呼吸与危重症医学科二病区心血管内科二病区急诊监护室心血管内科一病区康复医学科二病区血液内科二病区康复医学科一病区血液内科一病区神经内科三病区肿瘤内科二病区神经内科二病区肿瘤内科一病区神经内科一病区重症医学科二区肾内科二病区重症医学科一区肾内科一病区高危科室做好DVT和PTE的临床识别和诊断，一旦发现疑诊PTE或DVT患者，需请防治MDT专家组会诊，进入规范诊治程序。DoActionCheckPlan对策群组二对策名称制定VTE防治管理方案实施细则并指定培训计划真因培训不到位改善前：1.医护对VTE防治流程不熟悉。2.无完善评估流程。3.医护患意识薄弱。对策内容：1.加强院内VTE防控培训与健康教育。2.应用智慧化VTE防控系统。3完善VTE风险评估和筛查流程。4.制定评估后的防治策略、强化预防措施、随访管理。对策实施：负责人：实施时间：2023.3.1-6.31实施地点：会议室、住院病房实施内容：1.深化学习全国VTE防治管理工作办公室发布的《VTE防治管理质量评价与管理建议2022版》。2.结合我院实际工作情况修订《临沂市中心医院VTE防治管理工作方案》。对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，继续实施。效果确认：对策实施后，调查医护对VTE防控知识考核合格率，由实施前36.1%提高至93.9%。对策实施与检讨手术科室采用Caprini风险评估量表；非手术科室采用Padua预测评分表。对策二--完善VTE风险评估和筛查流程通过智慧化VTE防控系统，对患者进行评估，评估结果推送到医师端，医师再对评估中高危患者的出血风险进行评估、机械预防禁忌评估。

除低危患者外，均应根据评估情况采取预防措施，将评估结果及预防措施采取情况记入病历DoActionCheckPlan对策群组三对策名称每月医务科、质控科、防治管理小组督导检查，建立奖惩制度真因缺乏监督机制改善前：1.医护对VTE防治流程不熟悉。2.无完善评估流程。3.医护患意识薄弱。对策内容：1.每月进行质控检查：VTE评估是否规范；有无出血风险评估；预防措施是否规范；病历记录是否规范；发生VTE后处置方案是否规范。2.检查结果纳入绩效考核。对策实施：负责人：实施时间：2023.3.1-6.31实施地点：会议室、住院病房实施内容：1.质控检查：患者VTE评估是否规范；中高危患者有无出血风险评估；预防措施是否规范；病历记录是否规范；发生VTE后处置方案是否规范。2.每月业务指标点评会点评VTE工作对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，继续实施。效果确认：对策实施后，调查VTE督导抽查中高危患者率，由实施前7.1%提高至33.9%。对策实施与检讨每月进行质控检查：VTE评估是否规范有无出血评估预防措施是否规范病历记录是否规范发生VTE后处置方案是否规范。对策三--每月质控检查+业务指标点评会点评每月业务指标点评会点评VTE工作1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check无效果处置ActionO5效果确认标准化效果确认2023.7.2-2023.7.30高危内外科10个科室调查VTE风险评估为中高危患者：48例；规范预防：35例；VTE规范预防率72.9%。问题例数百分比累计百分比基本预防措施不到位1221.05%21.05%宣教力度差1119.30%40.35%家属更换频繁1017.54%57.89%病人不配合712.28%70.17%患者知识不足6