肺栓塞的诊治进展

肺栓塞的诊治进展流行病学基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）2014ESC指南EuropeanHeartJ,2014

第2页,共38页，2024年2月25日，星期天流行病学肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病。在美国新发患者中20%死亡，位于第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。美国每年症状性VTE超过90万例，其中约29.64万例死亡，在死亡病例中，约60%被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。第3页,共38页，2024年2月25日，星期天肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成

——国内外共同面对的实际情况高发病率高病死率“多发而少见”

——

根源高漏诊率高误诊率后果严重

——

及时准确诊断规范治疗至关重要第4页,共38页，2024年2月25日，星期天基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。第5页,共38页，2024年2月25日，星期天基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.第6页,共38页，2024年2月25日，星期天基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。第7页,共38页，2024年2月25日，星期天静脉血栓栓塞易患因素（oddsratio)易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）

下肢骨折

髋或膝关节置换

3个月内因心力衰竭、Af(AF)入院

严重创伤

3个月内发生心肌梗死

脊髓损伤

既往VTE

弱易患因素（OR＜2）

卧床＞3天

久坐不动（如长途车或空中旅行）

糖尿病

腹腔镜手术

肥胖

妊娠

静脉曲张

易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术

自身免疫性疾病

中心静脉置管

化疗

充血性心力衰竭

促红细胞生成素剂

激素替代治疗

体外受精

口服避孕药治疗

卒中瘫痪

怀孕/产后

感染

血栓形成倾向

OR值的全称是oddsratio、比值比，对于发病率很低的疾病来说，它是OR值即是相对危险度的精确估计值。OR值的意义：OR值等于1，表示该因素对疾病的发生不起作用；OR值大于1，表示该因素是危险因素；OR值小于1，表示该因素是保护因素。

第8页,共38页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的自然病程PE50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发第9页,共38页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的临床表现

症状确诊排除呼吸困难

50％51%胸痛

39％28%胸骨下疼痛15%17%咳嗽23％23%咯血

8％4%DVT症状24％18%

体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足30%第10页,共38页，2024年2月25日，星期天肺栓塞诊断方法D-D二聚体静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声第11页,共38页，2024年2月25日，星期天APE诊疗流程:临床可能性评分系统（Wells评分）变量分值简化版既往有DVT或PE1.51HR>100bpm1.51过去4周有手术或制动1.51咯血11癌症活动期11DVT临床表现

31诊断其他疾病的可能性小于PE31临床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0分为2个水平：PE不太可能0-1；可能》2第12页,共38页，2024年2月25日，星期天APE诊疗流程

肺栓塞严重指数评分（PESI）简化版年龄>801分癌症1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏≥110次/分1分收缩压＜100mmHg1分动脉血氧饱和度＜90%1分0分=30天死亡率1%》1分=30天死亡率10.9%第13页,共38页，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞危险分层的主要指标

临床特征 休克

低血压a右心室功能不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

APE诊疗流程第14页,共38页，2024年2月25日，星期天可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备立即进行CTPA检查否 是超声心动图右心负荷CTPA

不增加增加阳性阴性

具备CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1第15页,共38页，2024年2月25日，星期天可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能

D－二聚体CTPA阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗CTPA不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程诊断策略2第16页,共38页，2024年2月25日，星期天PE治疗策略第17页,共38页，2024年2月25日，星期天PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者第18页,共38页，2024年2月25日，星期天PE治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛第19页,共38页，2024年2月25日，星期天PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气

注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血第20页,共38页，2024年2月25日，星期天PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。第21页,共38页，2024年2月25日，星期天PE治疗：溶栓心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。第22页,共38页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。第23页,共38页，2024年2月25日，星期天

溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！第24页,共38页，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中

6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)

晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡第25页,共38页，2024年2月25日，星期天PE治疗：抗凝-急性PE标准抗凝疗程至少3个月初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。第26页,共38页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素

口服抗凝药：利伐沙班（前3周15mg，2次/天，后20mg，1次/天）、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班

阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。第27页,共38页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。第28页,共38页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗

常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。第29页,共38页，2024年2月25日，星期天

根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素剂量的调节

秒控制倍数

首剂负荷量80IU/kg,

随后18IU/(kg.h)维持

<35<1.2

80IU/kg

静脉推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36-451.2-1.540IU/kg

静脉推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46-701.5-2.3维持原剂量

71-902.3-3.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药第30页,共38页，2024年2月25日，星期天低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物 剂量 间隔时间Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克赛） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(体重50kg) 每天一次（磺达肝素） 7.5mg(体重50–100kg) 10mg(体重100kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。第31页,共38页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗

肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR