护理警示事件分享

护理警示事件分享护理工作需要细致、再细致，但是由于工作经验的欠缺，或者其他原因，难免会有疏漏的地方。下面综合了10个真实案例及常见错误，学习了这些，帮你堵住工作中的一个个漏洞！案例一患者，女性，60岁，诊断“多发伤”收治入院，入院后给予对症治疗。在一次凌晨交接班时，发现骶尾部有一处皮肤颜色略粉（在此期间，患者发热、乏力，不愿活动），夜班护士增加巡视频率，使用翻身垫协助患者翻身，但皮肤颜色未得到缓解，呈发红加重趋势，护士嘱咐护工注意患者皮肤情况，期间护工未协助翻身。第二日交接班时，发现骶尾部皮肤表面呈粉色伴水泡，大小1*1.5cm，二期压疮，立即汇报护士长，给予对症处理。案例警示：对于多发伤及病情变化的患者，卧床且活动能力受限的患者，根据评分应为压疮高危风险患者，护士不能依赖护工，应有效落实翻身、减压等干预措施。对于患者受压部位已出现压红等一期压疮的前兆，护士仍未引起重视，存在风险识别能力不足、思想麻痹等问题。案例二某病区一患者外出返回病房后呼叫值班护士给其进行输液治疗，（下午17：00液体生理盐水250ml+头孢西丁2g），17:36护士将白班已经配好的液体给患者输上，17:38患者呼叫护士，告知护士输入的液体标签信息与自己身份信息不符，护士为其更换输液器及生理盐水，将此情况立即上报护士长，护士长及管床医生给予患者安慰并表达歉意，重新配置药液后更换液体继续输液，18:39输液结束，患者无不适主诉。案例警示：治疗前应严格按身份确认制度要求反问式核对姓名及出生年月，查看腕带PDA扫码确认。护理人员工作中注意避免盲目自大，高年资人员，容易犯经验主义导致差错，低年资人员容易忽视核心制度环节或未完成掌握核对流程和方法导致差错。案例三某日，手术间准备进行肩关节镜手术，因此前关节镜手术器械已使用，所以此台手术需要的器械需使用手术室自消器械。当时患者已完成全身麻醉，器械护士已洗手上台，巡回护士进行自消器械的打包时，发现器械灭菌标识颜色不对，立即告知手术医生具体情况，予暂缓手术处理。经过护士长调查事件原由，2021.7.20夜班值班护士A将关节镜器械打包后放置低温等离子灭菌器，并未启动灭菌器，违规提前记录灭菌日期和锅次。随后术间器械护士B手术结束后打包当台器械，至消毒间打开低温等离子锅后，查看到灭菌记录后未按要求检查锅内器械灭菌效果是否合格，直接将锅内器械（实际未灭菌）放入转运箱中，将自己打包的器械放入锅中灭菌（器械护士工作流程中不包含此项工作），且未与值班护士A交接。值班护士次日晨间取锅内灭菌包时也未检查转运箱内是否有物品，直接将锅内已灭菌器械放入转运箱中，查看锅内物品灭菌合格后，直接将物品放至术间、无菌间，最终导致未灭菌器械流入无菌手术间。案例警示：器械护士B具有协作精神，但慎独精神不够，未帮好忙，跨越红线底线，取出灭菌锅内物品未按要求进行“三查看”，包括包外灭菌粘贴标识、包装袋变色条是否变色合格、包内灭菌指示卡是否变色，导致未灭菌器械流出。值班护士A玩忽职守，弄虚作假，违规提前记录消毒日期和锅次，对团队工作和手术安全造成极大安全隐患。两名护士责任心不强，对科室工作流程和规范缺乏敬畏心，消毒灭菌环节科室例会反复强调，但2人仍未引起重视，险酿大祸，一旦手术中使用未灭菌器械，属严重护理事故，需承担相应法律责任。科室待消毒物品标识需进一步改进，应在灭菌器上悬挂“器械待灭菌”警示牌。案例四患者，男，86岁，主因“呼吸衰竭”从江苏大学第一附属医院转入我院某病区，带气管插管、呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管、行气管切开术后患者在医护人员陪同下外出行胸部CT，返回病房后4h护工告知护士患者无尿，护士查看尿袋后汇报医生，医生叩诊膀胱隆起，护士再次查看尿管，发现尿管夹闭，立即开放尿管，尿液引出。案例警示：护士交接班时未按要求交接管道的是否在位，固定完好，色、质、量等。护士巡视病房时未按要求观察尿量。发现尿袋无尿液时查找原因能力需要加强。案例五护士巡视病房时发现有部分患者和家属擅自使用电热水袋、电热水壶、家用养生壶等违禁电器。案例警示：护士巡视发现后应及时劝阻患者使用，告知病房设备带均为医疗用电，大功率电器使用易引起短路，造成院内供电故障。患者及家属配合度不好时及时汇报护士长。督促患者家属将此类电器带回家，不方便时可由护士长代保管，出院时归还。患者确有某方面需求和困难时，护理团队应积极寻找替代方法帮助解决问题，从源头进行治理。案例六一孕妇因便秘来我院门诊内二科消化科就诊，无家属陪同，医生为其开了4支开塞露，该孕妇不会使用并且该孕妇有语言沟通障碍，在厕所里哭泣，被保洁阿姨发现，阿姨及时通知内科分诊护士，护士随即去厕所指导其使用开塞露。大便解出后，孕妇主诉其腹部有坠胀感，内科护士及时通知门诊护士长及妇产科门诊，请产科医师过来查看患者情况，同时外科护士推平车至厕所外等候，产科医师经评估后，确定暂无危险，护士将孕妇转运至产科门诊，协助其挂号，通知其家属，并给予优先就诊。随后其家属到达医院，医生告知其家属事情经过，家属表示理解并感谢。案例警示：门诊分诊护士发现异常情况应及时电话通知护士长。作为医务人员，遵循首问负责制，及时帮助患者解决问题，避免出现推诿、漠视、麻木、敷衍等行为，前期处理不当极有可能引起日后的纠纷、隐患、投诉等。案例七某女性患者因发热、头晕于来院就诊，由门诊进入，测温门显示38.9℃，门诊预检护士（新入职人员）未发现，患者自行至急诊挂号处挂号，挂号人员询问挂号科室，患者告知其发热、头晕，挂号人员告知其至急诊预检分诊处测量体温，急诊预检护士准备测量体温时，未找到耳温仪，随即至监护病房寻找，监护病房护士询问预检护士其他问题，护士约5分钟后返回给患者测量体温，患者挂普通发热门诊至急诊1号诊室就诊，此时医生在清创缝合，患者约等待20分诊，急诊后医嘱予核酸检测，患者告知已接种新冠疫苗，医生再次解释后患者在大厅询问保洁阿姨核酸采集地点（此时12:40，保洁阿姨不知晓核酸采集点护士在就餐），患者至核酸采集点发现无医护人员，回急诊大厅后要求投诉，认为医院流程有问题，医护人员未在岗在位，均需等待，立即通知核酸采集护士陪同患者至核酸采集点，护士采集时向患者解释内容欠妥，患者的理解为“护士认为自己利用就餐时间为其采核酸，患者不应有抱怨及投诉行为”，患者情绪更为激动，投诉护士态度差。案例警示：内部工作交接环节薄弱，中午值守急诊分诊人员应清楚知晓各岗位人员去向及工作时间，做好首问负责制，各方面协调好方可指引患者，遇问题应及时汇报护士长。科内的护工、保洁员等岗位人员培训不到位，应告知其不可随意回答问题，应问清后答复患者。急诊预检分诊人员物资管理不到位，未对岗位工作所需物资，包含仪器设备、物品进行检查，定位放置。服务意识仍需加强，作为医护人员，在为患者服务时，应换位思考，尽快满足患者需求，避免患者长时间等待。沟通技巧需加强，护士在与患者做解释工作时，需注意说话方式方法，控制自身情绪，不作无谓解释、起反向作用的解释，保持沉默在部分情境下也是一种有效应对方式。案例八某患者因发热、咳嗽到医院就诊，检查过后，给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液静脉滴注抗感染。输注约15分钟后男子开始感觉不舒服，并逐渐出现面色苍白、四肢发冷、心慌、视物不清、意识丧失等症状。于是立刻停止输液，血压降至60/40mmHg，心率115次/分。立即遵医嘱给予吸氧，肌注肾上腺素、异丙嗪、地塞米松进行抢救；20min后，患者呼吸改善，神志清醒；30min后，患者面色转红、呼吸平稳。患者自述曾经服用过左氧氟沙星胶囊，否认药物过敏史。案例警示：通常情况下，成年人静脉输液速度一般为40-60滴/分，但最佳滴速应该由医护人员根据用药者的年龄、疾病状态和药物性质来决定。案例中患者因滴速过快，引起较重不良反应。护士应掌握药物作用、不良反应及注意事项，特殊药物输液过程中做好宣教，强调药物不良反应，取得患者配合，加强巡视，根据药物性质必要时使用输液泵、注射泵等护理用具案例九产房收治一孕26W晚期先兆流产的孕妇，保胎治疗失败，难免流产，医生与产妇及家属沟通结果是放弃胎儿不抢救。产妇于某月某日的凌晨3:00娩出一胎儿，当班的医生和助产士均未评估新生儿的情况直接丢弃，当日上午十点本院一位员工在太平间门口听到新生儿的哭声，该员工抱新生儿送至新生儿室,后续新生儿未成活。案例警示：医生与家属沟通胎儿处理方面有缺陷，沟通记录只是表示不抢救，并没有说明如有生命征兆该儿的安置问题。分娩后当班医生和助产士未评估是否有生命迹象，直接丢弃，有失医护人员的职责。该医院是否有晚期流产胎儿处理规范及流程，如果有生命迹象的胎儿分娩后家属又放弃抢救该如何处理。通过以上个案反思本院也无以上规范和流程，待制定。案例十某患者因左髋关节发育不良收入院，入院后在硬腰联合麻醉下行左髋关节置换术，手术顺利，术后8小时患者主诉左下肢麻木、疼痛，屈髋屈膝位好转，护士对患者髌骨上15cm、髌骨下10cm测量大腿、小腿周径并记录，与术前相比无明显变化，汇报值班医生，予杜冷丁75mg镇痛治疗，症状有所好转。1小时后患者自觉左下肢麻木、疼痛呈进行性加重，活动后加重。护士未能将患者的情况及时汇报医生，次日晨主任查房，此时为术后14小时体征：左下肢皮肤苍白，感觉减退，疼痛剧烈，不能主动活动，左足背动脉未触及，大腿、小腿周径无明显变化。急查双下肢血管彩超：左股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉内均呈实性回声，血流信号不显示，腹主动脉、左侧髂总动脉、左侧髂内动