胰腺疾病病人的护理

胰腺疾病病人的护理学习目标识记：概述胰腺的解剖生理特点复述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定义第2页,共69页，2024年2月25日，星期天理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理第3页,共69页，2024年2月25日，星期天学习内容第一节解剖生理概要第二节胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎第三节胰腺肿瘤和壶腹部癌胰腺癌壶腹部癌胰岛素瘤第4页,共69页，2024年2月25日，星期天第一节解剖生理概要第5页,共69页，2024年2月25日，星期天【解

剖】重量：82～117g，第二大腺体分为：头、颈、体、尾四部分血供：丰富；静脉回流入门静脉淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神经支配第6页,共69页，2024年2月25日，星期天第7页,共69页，2024年2月25日，星期天主胰管：直径2～3mm约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔副胰管：主胰管上方，单独开口于十二指肠副胰管胆总管主胰管识记第8页,共69页，2024年2月25日，星期天【生

理】1、外分泌胰液750～1500ml/d含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等（以不具活性的酶原形式存在）2、内分泌胰岛内的多种细胞参与，以β（B）细胞为主，分泌胰岛素识记第9页,共69页，2024年2月25日，星期天

第二节胰腺炎

★一、急性胰腺炎

(acutepancreatitis)

概念：胰酶异常激活、自身消化及对周围脏器产生消化作用而引起炎症性疾病。识记第10页,共69页，2024年2月25日，星期天【病因与发病机制】胆道疾病：我国的主要病因过量饮酒：西方国家的主要病因十二指肠液反流高脂血症创伤因素其他：饮食因素、感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素等理解第11页,共69页，2024年2月25日，星期天

1．胆道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常见，占我国AP病因的50%±

胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压

胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”第12页,共69页，2024年2月25日，星期天2．酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％

胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞

Oddi扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿

酒精＋进食胰腺高分泌状态

酒精

胃泌素分泌

胃壁细胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管内压

第13页,共69页，2024年2月25日，星期天【病理】

按病理分水肿型：80%，预后良好出血坏死型：按病因分胆源性乙醇性等损伤性药物性妊娠性按病程及严重程度轻型重症MODS坏死急性期后胰腺假性囊肿胰腺脓肿理解第14页,共69页，2024年2月25日，星期天胰蛋白酶激活其他酶造成：①糜蛋白酶消化蛋白组织；②磷脂酶A可使逆流胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂，致胰腺组织坏死；③脂肪被脂肪酶分解成脂肪酸后与钙结合形成脂肪酸钙，即皂化斑；④弹力纤维酶分解血管壁弹力纤维导致血管损伤、出血；⑤胶原酶使胶原纤维溶解等，上述变化结果均导致胰腺出血和坏死。第15页,共69页，2024年2月25日，星期天急性出血坏死性胰腺炎，胰腺整体发黑第16页,共69页，2024年2月25日，星期天【临床表现】1、症状腹痛:突发持续剧烈两侧腰背部放射痛，诱因腹胀恶心、呕吐：早、频繁、吐后痛不减轻发热黄疸休克（早期低血容量、晚期感染性）和脏器功能障碍2、体征腹膜炎体征皮下出血（皮下脂肪溶解,毛细血管破裂出血所致）Grey-Turner征Cullen征理解第17页,共69页，2024年2月25日，星期天严重腹胀-----腹腔间隔室综合症第18页,共69页，2024年2月25日，星期天Grey-Turner征—发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现（腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑。）第19页,共69页，2024年2月25日，星期天【辅助检查】1、实验室检查胰酶测定——主要诊断手段之一血清淀粉酶：发病2h后开始升高，24h达高峰尿淀粉酶：发病24h后开始升高，48h达高峰其它检查血清脂肪酶升高血钙降低血糖升高白细胞增高、血气分析指标异常等熟悉第20页,共69页，2024年2月25日，星期天2、影像学检查B超：主要用于诊断胆源性CT：重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏死性急性胰腺炎MRCP：有助于判断胆管及胰管的情况磁共振胰胆管造影第21页,共69页，2024年2月25日，星期天正常胰腺的CT图像第22页,共69页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的CT图像第23页,共69页，2024年2月25日，星期天监护胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃肠减压水、电解质平衡防治胰周感染营养支持腹腔灌洗对症处理中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠中药静脉制剂（生脉注射液等）外敷药物（如六合丹、芒硝等）西医中医【处理原则】1、非手术治疗理解第24页,共69页，2024年2月25日，星期天2、手术治疗

适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、

急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并

发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。

目的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清

除坏死组织，解除胆道梗阻。

术式：—

胰腺及胰周坏死组织清除术或规则

性胰腺切除术

—

胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术

—

三造瘘：胃、空肠造瘘、T管引流第25页,共69页，2024年2月25日，星期天第26页,共69页，2024年2月25日，星期天【常见护理诊断/问题】急性疼痛与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关营养失调低于机体需要量与呕吐、禁食和大量消耗有关体温过高与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关潜在并发症出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等第27页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理1、疼痛护理禁食、持续胃肠减压抗胰酶药、解痉镇痛药舒适的体位运用第28页,共69页，2024年2月25日，星期天2、维持水、电解质及酸碱平衡观察生命体征、神志等、监测电解质及酸碱平衡、记录24小时出入液量，必要时监测CVP及每小时尿量发生休克时迅速建立静脉输液通路，补液扩容酌情补充电解质第29页,共69页，2024年2月25日，星期天维持营养需要量：PN、EN降低体温心理护理第30页,共69页，2024年2月25日，星期天维持营养素供给

PNEN+经口饮食第31页,共69页，2024年2月25日，星期天（二）术后护理1、腹腔双套管灌洗引流护理持续腹腔灌洗：冲洗速度为20～30滴/分保持引流通畅：持续低负压吸引观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量拔管护理：体温、白细胞、引流液淀粉酶值正常，腹腔引流液<5ml/d，可考虑拔管运用第32页,共69页，2024年2月25日，星期天2、空肠造瘘管护理管道妥善固定于腹壁保持管道通畅营养液输注的注意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症运用第33页,共69页，2024年2月25日，星期天3、并发症的观察与护理出血原因：手术创面的活动性出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血或应激性溃疡出血等护理措施运用第34页,共69页，2024年2月25日，星期天胰瘘腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘护理措施减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压，生长抑素严密观察引流液体的颜色、量和性状半卧位，引流通畅，必要时作腹腔灌洗引流保护腹壁瘘口周围皮肤运用第35页,共69页，2024年2月25日，星期天肠瘘出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘护理措施持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅纠正水、电解质紊乱，加强营养支持指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤运用第36页,共69页，2024年2月25日，星期天（三）健康教育减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药等，预防复发休息与活动合理饮食：少量多餐控制血糖及血脂定期复查：出现并发症及时就诊第37页,共69页，2024年2月25日，星期天二、慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）了解第38页,共69页，2024年2月25日，星期天【病因及病理】主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒主要病理改变：进行性的大量纤维组织增生，取代了正常胰腺组织第39页,共69页，2024年2月25日，星期天【临床表现】腹痛—最常见胰腺内外分泌功能下降慢性胰腺炎的四联征

腹痛

体重下降

糖尿病

脂肪泻第40页,共69页，2024年2月25日，星期天【辅助检查】1、实验室检查血、尿淀粉酶可增高粪便在显微镜下可见到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量试验阳性2、影像学检查：B超、CT、MRI、ERCP等第41页,共69页，2024年2月25日，星期天【处理原则】1、非手术治疗病因治疗饮食控制补充胰酶镇痛治疗糖尿病营养支持了解第42页,共69页，2024年2月25日，星期天引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术胆道手术内脏神经破坏手术胰体、尾切除术2、手术治疗

目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要引流术和切除术

第43页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理要点】心理护理饮食指导疼痛护理：禁用吗啡、可卡因第44页,共69页，2024年2月25日，星期天一、胰腺癌第三节胰腺肿瘤和壶腹部癌胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤40岁以上好发，男＞女1.5：190%诊断后1年内死亡95%诊断后3年内死亡5年生存率仅为1-3%胰腺癌2/3是胰头癌识记概念第45页,共69页，2024年2月25日，星期天【病

因】长期吸烟：唯一公认的危险因素，与吸烟量呈正相关其他因素：高蛋白和高脂肪饮食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等可能与本病有关理解第46页,共69页，2024年2月25日，星期天【病

理】类型导管细胞腺癌多见，约占90%，其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，最常见的部位是胰头部转移和扩散途径局部浸润和淋巴转移为主部分经血行转移至肝、肺、骨等处理解第47页,共69页，2024年2月25日，星期天【临床表现】上腹痛——首发症状黄疸——主要症状消化道症状消瘦和乏力其他：发热、胰腺炎发作、糖尿病等理解第48页,共69页，2024年2月25日，星期天【辅助检查】1、实验室检查血清生化检查胆红素升高淀粉酶和血糖升高肿瘤标记物CEA升高CA19-9升高：特异性较好第49页,共69页，2024年2月25日，星期天2、影像学检查B超：首选检查方法EUS：发现直径≤1.0cm的小胰癌CT：常用检查方法MRI和MRCP：MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况，具有重要诊断意义ERCP：显示胆管或胰管狭窄或扩张，进行活检PTC和PTCD：术前减黄及引流第50页,共69页，2024年2月25日，星期天【处理原则】1.根治性手术2.姑息性手术3.辅助治疗（Whipple）（PPPD）左半胰切除术全胰切除胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术化疗、放疗、免疫疗法、中医中药理解第51页,共69页，2024年2月25日，星期天Whipple手术图示术前术后胆肠吻合口胃空肠吻合口胰空肠吻合口红色为手术切除范围第52页,共69页，2024年2月25日，星期天Whipple术后消化道与引流管胰空肠吻合口胃胰胃空肠吻合口空肠胆管胆管空肠吻合口胆肠吻合口引流管膈下引流管胰肠吻合口处引流管第53页,共69页，2024年2月25日，星期天图示保留幽门的胰十二指肠手术第54页,共69页，2024年2月25日，星期天

防三瘘胰空肠吻合口瘘胆空肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘术后7~10天为高峰期第55页,共69页，2024年2月25日，星期天护理评估术前评估健康史身体状况心理-社会状况术后评估手术情况：麻醉、手术方式，术中出血量、补液量及安置引流管的情况身体状况：腹部体征、引流情况、并发症等心理-社会状况第56页,共69页，2024年2月25日，星期天【常见护理诊断/问题】焦虑与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心及担心预后有关急性疼痛与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关营养失调低于机体需要量与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关潜在并发症出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常等第57页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理目标】病人焦虑减轻病人疼痛缓解或消失病人营养状况得到改善并发症得到预防或并发症被及时发现和处理第58页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理措施】（一）术前护理心理护理疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药改善营养状态改善肝功能：有黄疸者，静脉输注维生素K1肠道准备其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发感染者予抗生素控制感染第59页,共69页，2024年2月25日，星期天（二）术后护理严密的病情观察营养支持术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常 第60页,共69页，2024年2月25日，星期天（三）健康教育自我监测合理饮食按计划化疗定期复查第61页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理评价】焦虑减轻，情绪稳定疼痛缓解或得到控制营养状况改善，体重得以维持或增加并发症得到预防或并发症被及时发现和处理第62页,共69页，2024年2月25日，星期天二、壶腹部癌第63页,共69页，2024年2月25日，星期天【临床表现】壶腹部癌是指壶腹部、胆总管末端和十二指肠乳头的癌肿与胰头癌有很多共同之处，故二者统称为壶腹周围癌★区别胰头癌壶腹部癌恶性程度高