第23章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件

第二十三章

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉腹部外科与泌尿外科手术的麻醉手术涉及：胃、肠道、胆道、肝、脾、胰、肾、输尿管、膀胱手术及麻醉的数量大，病人情况互不相同麻醉原则：保证病人安全、无痛、舒适、及腹肌松弛，避免腹、盆腔神经反射第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉第一节

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉麻醉前评估腹部手术中急腹症多见，病情危急，多数须立即手术，麻醉前往往无充分时间进行全面检查并作足够的准备工作阑尾炎、肠梗阻、胃肠穿孔、急性胰腺炎、肝脾破裂要求：短时间内对病情做出全面评估，选择适宜的麻醉方法，保障病人能顺利接受完手术第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉呕吐或反流误吸发生率高创伤、疼痛、紧张、焦虑胃排空减慢预防措施：插入胃管进行胃肠减压抗酸药物抑制胃液分泌麻醉前评估第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉麻醉前评估胃肠道每日可分泌大量含有一定量电解质的消化液腹部疾病导致的呕吐、腹泻及手术前的胃肠道准备导致大量胃肠液丢失，导致水电解质、酸碱平衡紊乱处理措施：术前根据血气生化结果，纠正体液、电解质、酸碱平衡第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉消化道肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张等腹部疾病常伴有急、慢性失血术前的禁食禁饮以及胃肠消化液的丢失，可能导致血液浓缩，血红蛋白、红细胞比容等指标可以存在假性正常麻醉前评估第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉心血管和呼吸系统并存疾病腹部外科手术的麻醉通常可选择采用椎管内麻醉或全麻复合椎管内麻醉，因此术前应排除区域麻醉的禁忌症病人拒绝或不能配合、穿刺点周围感染、凝血功能障碍、全身感染、有脊柱外伤手术史、高血压、心脏病麻醉前评估第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉第二节腹、盆腔手术常用的麻醉方法第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

（一）局部麻醉方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉适用范围：下腹部中、小手术（疝修补、痔、瘘）优点：安全、对机体生理影响轻微缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏牵拉反射剧烈局麻药：0.25~1%利多卡因或

0.25~0.5%罗哌卡因或布比卡因第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（二）椎管内麻醉

1.蛛网膜下隙阻滞（腰麻）

适用于下腹、肛门及会阴手术特点：起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后头痛并发症减少，目前仍广为应用。局麻药常用：0.5~0.75%布比卡因穿刺部位：L2~3

或L3~4第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

2.硬膜外阻滞

是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛缺点：上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

3.蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞(腰硬联合)

腰麻和硬膜外联合的优点即起效快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率。技术要求高适用于下腹、肛门及会阴手术第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉(三)全身麻醉分类：吸入全麻全凭静脉麻醉静吸复合全身麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

优点:麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制

缺点:对机体应激较大，老年人易并发术后肺部感染和认知障碍

硬膜外麻醉联合浅全麻

适用范围：高龄患者；冗长、复杂手术第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉一、胃肠手术麻醉1、麻醉前准备胃肠外科手术病人特点：疾病以溃疡和肿瘤多见，常伴便秘、呕吐、腹泻、便血、肠梗阻等消化功能紊乱，病人多伴有贫血和营养不良、水电解质紊乱第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉处理原则：麻醉前应尽量纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，纠正严重贫血与低蛋白血症，提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉尽可能将血红蛋白应纠正到l00g/L、血浆蛋白达60g/L以上，必要时应予小量多次输血或白蛋白第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉为避免呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复，胃肠手术病人宜常规置人鼻胃管，并在实施麻醉前充分吸引、减压第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉了解术前抗生素使用情况如：链霉素、新霉素、卡那霉素、多黏菌素等同肌松药物协同作用影响复苏第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉2、麻醉处理：胃、十二指肠手术的病人应选择全身麻醉或全身麻醉复合连续硬膜外麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉择期结肠、直肠手术可选用硬膜外阻滞

急症手术（肠梗阻）应选择全身麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉胃癌、直肠根治术麻醉：手术复杂、创伤大、手术时间长宜选用气管插管全身麻醉联合应用硬膜外麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉痔、肛瘘、肛裂、直肠缸管周围脓肿等会阴部手术麻醉可选择：鞍麻、骶麻、腰硬联合麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉二、胆道手术麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉胆道系统疾病病人的病情和体质差异很大。单纯胆囊结石病人多半与正常人无异，但胆总管结石，尤其是反复炎症发作和有梗阻性黄疸的病人，常伴有不同程度的肝功能损害和血内胆红素增多第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

血清胆红素>40mmol/L的梗阻性黄疸病人，手术麻醉前都应给予消炎、利胆和护肝治疗梗阻性黄疸可导致胆盐、胆固醇代谢异常、维生素K吸收障碍，致使由维生素K参与合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ生成减少，使凝血功能出现异常，故麻醉手术前应补充维生素K和凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀），尽可能使凝血功能恢复正常第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉术前应给予足量抗胆碱药如阿托品因阻塞性黄疸病人多半呈现迷走神经张力增加，血压、心率的测定值不能确切反映循环功能状态；胆囊、胆道部位富含迷走神经，手术刺激易出现迷走神经反射（胆-心反射）第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

急性胆囊炎可影响冠脉血流，使心绞痛症状加重胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，临床诊断也可有误，术前应仔细了解病人的心脏情况，若胆道疾患与心脏病变并存，作出相应的处理第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

胆囊、胆道疾病病人长伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症等继发病理生理改变，麻醉前应与以全面纠正第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉2.麻醉选择及处理胆道手术的麻醉选择视手术性质和病人的情况而定首选全身麻醉也可以考虑选择硬膜外阻滞，经T8-9或T9-10穿刺并向头侧置管，阻滞平面应控制在T4以下第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（1）一般的胆囊切除和胆总管探查手术可选用全身麻醉、硬膜外加全身麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

（2）但对过于肥胖的病人、难度大的再次胆道手术、老年或有严重心血管并存病的病人，仍宜选用气管内插管全身麻醉联合硬膜外阻滞第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（3）无论选用何种麻醉方法，术中均应注意对迷走神经反射的防治防治措施：1.麻醉前应用足量的抗胆碱药2.术中维持足够的麻醉深度3.必要时暂停手术刺激4.局部行表面麻醉或行腹腔神经丛阻滞第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（4）胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性增强，导致异常出血。遇有异常渗血，应及时检查纤维蛋白原、血小板。必要时给予抗纤溶药物如氨基己酸或去氨加压素等处理第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉3.麻醉后注意事项术后密切注意监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉对老年病人及并存气管、肺部疾病者，尤应预防肺部感染；胆总管引流病人，应计算每日胆汁引流量，注意水、电解质补充及酸硷平衡；危重病人和感染中毒休克未脱离危险期，麻醉后应送ICU进行密切监护治疗第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉三.胰腺手术麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉胰腺手术病人特点：多伴有阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱及营养不良

胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉1、麻醉前准备：（1）加强支持治疗，给予高蛋白、高糖、低脂膳食，小量分次输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（2）有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆5～6ml/mg，进行维生素K治疗，使凝血酶原时间接近正常；（3）胰腺位置深，要求肌松完善、术野干净。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉2、麻醉选择：气管内插管全身麻醉或全麻复合硬膜外阻滞。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉3、术中处理：（1）补充钙剂（2）加强监测血糖防止低血糖发作，术中监测血糖，当血糖降至2.8mmol/L时即需应用葡萄糖治疗，以免影响中枢神经系统功能。防止血糖过高，给胰岛素治疗，避免盲目输入含糖溶液。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（3）术中常要求静滴亚甲蓝2.5mg/kg，帮助肿瘤定位。静滴多量亚甲蓝可使粘膜色泽变蓝，易于与缺氧性紫绀混淆，应注意鉴别。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉四、肝手术麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉1、麻醉选择：全身麻醉麻醉方法和药物选择以对肝脏损伤最小为原则；肌松完善、镇痛满意，防止长时间低血压及缺氧，尽量保护肝功能。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉2、麻醉应重视以下几点：（1）麻醉要求肌松完善、镇痛满意；（2）肝对低血压及缺氧的耐受性差，麻醉期间充分给氧和防止低血压；（3）全身麻醉，选用对肝脏损伤小的药物，避免使用氟烷；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（4）若需阻断门静脉和肝动脉，常温下阻断时间不超过20min；（5）由于术中有下腔静脉受压和损伤可能，对术中出血和输血有充分估计和准备；（6）肝包囊虫病手术时，注意过敏性休克发生。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉五、门脉高压症和脾切除术麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉门脉高压症门静脉压力超过25cmH2O时可表现出一系列临床症状。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉1、门脉高压病理生理特点：（1）肝硬变和肝功能损害；（2）容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血痒分压差降低，肺内动静脉短路和门、体静脉间分流；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（3）常并发肾功能障碍，导致氮质血症，小尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征；（4）纤维蛋白原缺乏，血小板减少、凝血酶原时间延长，第8因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强，导致出血倾向和凝血障碍；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（5）发生低蛋白血症，一易出现腹水和电解质紊乱；（6）脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向；（7）有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉2、麻醉适应症的选择

麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血及出血倾向；按照肝功能分级(表21-1)，肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高，不宜手术。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉肝功能分级

IIIⅢ

血清白蛋白(g/L)≥3526～34≤25

凝血酶原时间(min)1～34～6>6

转氨酶金氏法(U)<100l00~200>200

赖氏法(U)<4040~80>80

腹水无少量易控制大量不易控制肝性脑变无无有表23-1门脉高压症肝功能分级第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉3、麻醉前准备

重点针对其主要病理生理改变，作好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（1）增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白质分解；（2）有出血倾向可给予维生素k等止血药，以纠正凝血时间及凝血酶原时间；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（3）腹水直接反映肝损害程度，大量腹水直接影响呼吸、循环和肾功能，应在纠正低蛋白的基础上，利用利尿、补钾措施。并限制水量；（4）有水电解质平衡紊乱应予以纠正。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉4、麻醉选择和处理原则是选用其最小有效剂量，使血压维持在80mmHg以上，以免加重肝损第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

（1）麻醉前用药：镇痛镇静药应减量或避免应用；

（2）麻醉药：笑气在无缺氧下对肝无影响。氟烷对肝有损害，对原有肝损者或疑有肝炎禁用。安氟醚、异氟醚可用。巴比妥类、芬太泥、可用于门脉高压手术，但对肝损严重者减量；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（3）肝硬化病人的胆碱脂酶活性减弱，使用司可林时，其作用增强。易发生呼吸延迟恢复。对本可松无明显影响。但禁用筒箭毒硷，因其经胆道和肾排泄；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（4）酯类局麻药有血浆胆碱脂酶分解，酰胺类局麻药在肝内代谢。由于血浆胆碱脂酶均来自肝，所以肝硬化病人应用局麻药易蓄积，禁大剂量应用；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

（5）麻醉选择可以选择硬膜外麻醉进行脾切除或分流手术；多数情况下还必须采用气管内插管全身麻醉。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉六、肾、输尿管手术麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉1、麻醉特点：

（1）注意麻醉药物和方法对肾功能的影响；（2）泌尿外科手术中，小儿与老年较多，要熟悉小儿麻醉和老年人麻醉的特点；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（3）泌尿外科手术常需特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理；（4）泌尿外科手术，可常遇见一些并发症，如大量渗血、气胸或大出血；肾癌术中易发生肺梗塞；肾肿瘤探查时可发生原因不明的低血压，麻醉时应充分认识。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉2、麻醉选择

（1）硬膜外麻醉；（2）对接受复杂肾或肾上腺手术，或老年和并存严重心肺疾患的病人，宜选择气管内插管全身麻醉；（3）麻醉用药应注意其对肾功能的影响。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉七、盆腔手术麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

1、麻醉特点：（1）盆腔脏器深藏于小骨盆内，要求麻醉有充分的镇痛和肌松。特别注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学影响，注意预防周围神经和肌肉长时间压迫损伤；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉（2）妇科疾病以中老年多见，麻醉前予以合并症的处理；（3）除宫外孕、会阴部外伤、子宫穿孔、卵巢囊肿扭转外，大多为择期手术，麻醉前做充分准备。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

2、麻醉选择：

（1）硬膜外阻滞可满足下腹、盆腔操作的要求，已经成为这类手术的主要麻醉选择；（2）在一些创伤大的手术常选用气管内插管全身麻醉；（3）连续硬膜外联合腰麻。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉八、急腹症病人手术麻醉第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

1、急腹症病人的特点起病急、病情危重、需急症手术，术前常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险性大，麻醉并发症发生率高；多伴有失血和失液，应重视循环和呼吸变化。第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉2、麻醉前准备

（1）术前应抓紧时间作麻醉前访视。询问病人的最近一次进食时间，只要病情允许，急腹症病人也应作适当的禁食、禁饮准备；第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉