一例精神分裂症患者的护理查房

一例精神分裂症患者的护理查房基本资料病史回顾护理诊断护理目标及措施知识延伸健康宣教基本资料姓名：二性别：如年龄：75岁护理等级：精神二级躯体二级文化：6

职业：退休联系人：与入院时间：200入院诊断：1.精神分裂症病史回顾时间患者情况处理1992年无明显诱因下渐起多疑，怀疑有人要害他，在背后议论他,有时无故打骂他人，言行异常送医院就诊，诊断“精神分裂症”，以‘氯丙嗪、氯氮平’治疗，具体剂量不详1993年4月病情好转出院主诉(代):渐起敏感多疑，疑人害他伴冲动25年，加重1个月时间患者情况处理1993年4月出院后长期不愿服药，认为自己没病，对着墙壁自言自语，情绪不稳定，稍有不如意便拿着菜刀和剪刀挥来挥去，四处乱跑，有时能自己回来，有时需要家属找回无

入院时体格检查T36.5℃ P80次/分R18次/分 BP130/90mmHg腹部：平软、无压痛及反跳痛，肝：肋下未及，脾：肋下未及。肛门及外阴：外观无异常，脊柱：无畸形弯曲。四肢：活动自如、无残缺。神经系统：十二对脑神经粗侧无异常，肌力、肌张力正常，共济运动协调，生理反射正常存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。眼底呈橘红色，视网膜边缘清晰、无渗出，生理凹陷正常存在。精神检查：被动接触，问都不切题，自言自语，有冲动行为，对穿白大褂的人有明显敌意，无故攻击，情感淡漠，意志行为减退，自制力缺乏辅助检查全胸片：胸部未见明显器质性异常血常规：未见明显异常乙肝五项:阴性

梅毒抗体:阴性丙型肝炎抗体:阴性生化:白球比1.06白蛋白（正常值1.2--2.5左右）

总胆固醇:5.63mmol/L(正常值3-5.2mmol/L左右)

肌酐41.7umol/L(正常人血清肌酐在53-140μmoI/L)心电图：窦性心动过速B超:1.肝内脂肪增多 2.胆囊炎并胆囊内结石 3.盆腔未见明显囊实性包块药物名称剂量用法作用奥氮平5mg1/中抗精神病改善病人精神症状奥氮平10mg1/晚抗精神病改善病人精神症状冲动行为评估表：总分9分

中度风险跌倒坠床风险评估表：总分0分

轻度风险噎食风险评估表：总分3分

轻度风险出走行为调查表：总分5分

高度风险自杀风险评估表：5分

轻度风险烦乱行为调查量表:57分

中度改良巴氏指数评定表:90分

轻度功能缺陷患者目前状况患者目前表现安静，被动接触，常在大厅弹吉他。时常问工作人员能否给其开出院证明，自语内容较血腥暴力。治疗康娱活动教配合，平时喜欢独处，常坐于大厅弹吉他唱歌，不喜与人交流。偶尔会与病友一起打牌。二便正常，睡眠正常，一日三餐摄入正常。护理诊断1.对他人实施暴力的危险：与幻觉、妄想、自知力缺乏等有关2.有出走的危险：与被害妄想，自知力缺乏有关3.潜在并发症（胆道感染、梗阻）：与胆囊炎，胆囊结石有关4.思维过程改变：与思维内容障碍（被害妄想）等有关5.营养失调：与肥胖、活动量少、知识缺乏有关6.不合作：与精神症状有关护理目标1.患者在住院期间不发生冲动伤人、毁物的现象，能控制攻击行为2.住院期间不发生出走行为3.能与他人建立良好的人际关系，能主动与医护人员、亲友、病友等进行有效交流4.控制体重5.预防并发症6.患者配合治疗活动护理措施一、有对他人施行暴力的危险

与幻觉、妄想、自知力缺乏等有关目标:患者在住院期间不发生冲动伤人、毁物的现象，能控制攻击行为1.为病人创造一个安静、舒适的休养环境，减少外界刺激，做好病区危险品的管理2.满足患者合理要求，避免与病人发生正面冲突，减少诱发因素3.指导、鼓励病人以适当的方式表达和宣泄情感，对有冲动倾向的病人应明确告知其行为将要造成的后果。根据病人的兴趣、爱好组织适当的娱乐活动，使其旺盛的精力得到应有的宣泄，转移分散其冲动意图4.加强病区的巡视工作，对有冲动倾向的病人，其动态表现应在工作人员的视线范围内，力争将冲动行为控制在萌芽状态5.一旦发现病人冲动，当班护士应立即呼叫其他人员协助，同时稳定病人情绪，疏散围观病人。如果病人手中有危险品，应与其他工作人员协助巧妙夺取6.遵医嘱隔离约束病人，并用药物控制病人情绪，做好约束病人的基础护理和心理护理护理措施二、有出走的危险

与被害妄想，自知力缺乏有关目标:住院期间不发生出走行为1.加强巡视与观察，适当限制活动范围。经常巡视病房，做好夜间巡视工作，巡视时间不定时，以免患者掌握规律2.护士要常与患者交流，建立良好护患关系，指导患者如何正确解决生活中出现的问题与矛盾，满足其合理的心理需求，消除出走念头，注意对待患者的态度和方法，避免用言语刺激患者3.丰富住院生活，患者喜欢弹吉他唱歌，鼓励患者参加各种娱乐活动，适当安排工娱治疗，消除恐惧、疑虑的心理障碍，使其主动配合治疗4.要加强与患者家属、单位的联系，鼓励他们适时来探视，减少患者的被遗弃感和社会隔离感。5.做好安全检查护理措施三、潜在并发症：胆道感染、胆道梗阻

与胆囊炎，胆囊结石有关目标：预防并发症1.病情观察:若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克，若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重2.禁止暴饮暴食，不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。进食易产气体的食物，如：马铃薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料3.多补充维生素k，如:菠菜、花椰菜等都有丰富含量的维生素K护理措施四、思维过程改变

与思维内容障碍（被害妄想）等有关目标:能与他人建立良好的人际关系，能主动与医护人员、亲友、病友等进行有效交流1.接纳病人，建立信任的关系。注意沟通技巧，以关心病人的生活为切入点，病人谈及妄想内容时，护理人员要认真倾听，不要轻易评论，也不可与其争辩，可适时提出自己没有同样感受即可2.细心观察病人言行及情绪变化，并给予适当的安慰、支持和疏导3.掌握妄想内容，及时记录，做好对症护理。了解病人内心体验及要求，尽量满足其合理要求，消除敌对情绪，使病人主动配合治疗和护理4.护士不要在病人面前低声交谈，以免引起猜疑，强化病人的妄想内容。当工作人员被涉及到妄想对象时，切忌做过多解释，应尽量减少接触，并注意安全。当其他病人被涉及妄想怀疑对象时，应及时将其分开，并避免再次接触，防止意外发生5.可根据病人的爱好和特长，鼓励其参加各种工娱疗活动，以分散其注意力，减轻妄想程度6.遵医嘱给予抗精神病药物，并注意观察治疗效果及不良反应护理措施五、营养失调

与肥胖、活动量少、知识缺乏有关目标：控制体重患者身高158cm，体重72kg，MBI=身高/体重²=28.8（轻度肥胖）1.增加其运动量，别的病友在大厅散步时督促患者一同散步。2.健康宣教，向患者宣教肥胖带来的身体疾病以及亚健康的危害。3.饮食的搭配及合理性，忌大油大荤的食品，增加蔬菜；饮料中含糖量较高，尽量不给患者服用饮料，家属探视时应交代家属，此类食品由家属带回。4.前期目标不要定制太高，让患者循序渐进减重，达到目标以后鼓励患者，使患者增强信心。护理措施六、不合作

与精神症状有关目标：使患者配合治疗活动1.由于患者的精神症状，患者始终以为医护人员拿走其工资卡等物品，如患者询问工作人员时，工作人员应耐心解释2.严格执行服药操作流程，确保患者服用精神科药物正确及时，控制精神症状。3.工作人员应避免在病人看不见却听得见的地方说笑；或当病人面说悄悄话、耳语等，以免引发幻觉，出现意外行为。4.工作人员应尽量使自己保持镇定，对病人的行为作出适当的反应，不要被病人的病态情绪影响，以免引起患者更激烈的行为。5.减少周围环境的不良刺激，鼓励患者参加一些能够引起患者注意的活动，转移注意力，减少幻觉对病人的影响。6.在适当时机，可对病人的病态体验提出合理解释，注意其情绪反应，保证安全，做好患者的心理沟通，保障患者的安全。7.工作人员要接纳病人，与患者建立信任的关系。在与患者交流时注意沟通技巧，以关心病人的生活为切入点，病人谈及妄想内容时，护理人员要认真倾听，不要轻易评论，也不可与其争辩，可适时提出自己没有同样感受即可。8.细心观察病人言行及情绪变化，并给予适当的安慰、支持和疏导。9.当患者情绪激动时，工作人员要尽量满足其合理要求，消除敌对情绪，使病人主动配合治疗和护理。10.可根据病人的爱好和特长，鼓励其参加各种工娱疗活动，以分散其注意力，减轻病情发展的程度。11.遵医嘱给予抗精神病药物，并注意观察治疗效果及不良反应。12.在日常时，做好患者的心理安慰工作，使患者能够正确认识到自己的病情，能够更好的配合治疗和护理工作。知识拓展 1.胆囊炎合并胆囊结石胆囊结石与胆囊炎同时存在，胆结石可引起胆道梗阻，导致胆汁淤积，细菌繁殖而导致胆道感染，胆囊炎的发作是胆结石形成的重要致病因素和诱发因素胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内生理解刨：知识拓展 2.脂肪肝脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。健康教育——胆囊炎、胆囊结石1.饮食宜少食多餐，每天以4---5餐为好少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）菠菜、韭菜、芹菜、苹果、香蕉。适当进食瘦肉、鱼、鸡以及豆制品。多吃一些促进胆汁分泌以及利胆食物：山楂、乌梅、玉米须（泡水）。2.忌食辣椒、浓茶、咖啡。3.注意劳逸结合，避免过度疲劳。4.心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤、多乐观开朗。5.如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时汇报医生。健康教育——脂肪肝1.合理膳食每日三餐膳食要调配合理，做到粗细搭配营养平衡，足量的蛋白质能清除肝内脂肪。2.适当运动每天坚持体育锻炼，可视自己体质选择适宜的运动项目，如打乒乓球散步等运动。要从小运动量开始循序渐进逐步达到适当的运动量，以加强体内脂肪的消耗。3.慎用药物任何药物进入体内都要经过肝脏解毒，在选用药物时更要慎重，谨防药物的毒副作用，特别对肝脏有损害的药物绝对不能用，避免进一步加重肝脏的损害。4.心情要开朗不暴怒，注意劳逸结合。思考1.何为幻觉，幻觉的种类？思考1.何为幻觉，幻觉的种类幻觉(hallucination)是指没有相应的客观刺激时所出现的知觉体验幻觉按产生来源划分可分为真性幻觉与假性幻觉两种按幻觉产生的感觉器官(1)幻听(2)幻视(3)幻嗅(4)幻味(5)幻触(6)本体幻觉按幻觉产生的特殊条件：功能性幻觉思维鸣响或思维回响心因性幻觉(1)幻听(auditoryhallucination)：最为常见。病人听到各种声音，常为言语声。其来源、清晰程度和内容各不相同。病人有相应的情绪和行为反应，如与幻听对骂，或侧耳谛听，或将耳中塞以棉花(图106-1)。幻听可为评论、争论或命令的内容，如为命令性幻听，可直接支配患者的行动。(2)幻视(visualhallucination)：多见鲜明生动的形象，亦可为支离破碎的人形或令人惊恐的怪物猛兽。多见于感染、中毒所致的精神障碍。误食毒蕈可出现丰富幻觉。云南省居民食用一种小美牛肝蕈时，常出现形象比实物小的“小人国样幻视”(3)幻嗅(olfactoryhallucination)：较少见，病人可闻到各种特殊的气味，如异香、奇臭、血腥、烧焦气味等。见于颞叶癫痫与精神分裂症。(4)幻味(gustatoryhallucination)：较少见，常与幻嗅或其他幻觉同时存在，病人感到进食或饮水时尝到特殊味道，常引起拒食。见于颞叶癫痫与精神分裂症(5)幻触(tactilehallucination)：病人感到其皮肤粘膜有虫爬、通电、火灼、手抓等异常感觉，可见于中毒性精神病与精神分裂症。有性器官接触感者，称为性幻觉，尤多见精神分裂症。(6)本体幻觉(body-sensoryhallucination)：较少见，包括内脏幻觉、运动幻觉和前庭幻觉。更年期发生的抑郁症常有内脏幻觉。运动幻觉指病人处于静止状态时自觉身体某部位有运动感，以精神分裂症多见。前庭幻觉指病人自感失去平衡，从而引起奇特姿势和行为，可见于精神分裂症和脑干器质性病变。功能性幻觉：在某个感觉器官处于功能活动状态的同时出现的幻觉。功能性幻听与正常知觉同时出现、同时存在、同时消失，两者互不融合。例如，患者在听收音机时，同时听到骂他的声音：关闭收音机，便听不到骂他的声音。多见于精神分裂症，有时见于气功所致精神障碍或其