儿童造血系统疾病课件

造血系统疾病儿童造血系统疾病正常小儿造血特点

胚胎期造血

123456

78910(m)卵黄囊造血期肝脾造血期骨髓造血期2儿童造血系统疾病

骨髓造血红骨髓婴幼儿期黄骨髓5~7y后潜在造血功能

髓外造血

婴幼儿“急救箱”

应激感染溶血、贫血、骨髓受抑体征肝脾淋巴结肿大外周血象有核红细胞幼稚粒细胞生后造血3儿童造血系统疾病正常小儿血象特点血容量

多新生儿10%儿童8~10%成人6~8%

血细胞WBC两次交叉，七岁同成人RBC和Hb量变＋“质”变BPC

基本同成人4儿童造血系统疾病正常小儿血象特点WBC数量变化初生1周婴儿期8岁15～2012104～10(x109/L)5儿童造血系统疾病

4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%40%20%时间淋巴中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化儿童造血系统疾病正常小儿血象特点

RBC和Hb的量变出生10d2～3m12y

(age)

654321(180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb

RBC7儿童造血系统疾病2、血红蛋白的种类正常成人红细胞中有3种血红蛋白：成人血红蛋白：HbA（α2β2)96%-98%

成人次要血红蛋白:HbA2（α2δ2)1%-3.1%

胎儿血红蛋白:HbF（α2γ2)2%以下

胚胎血红蛋白:HbG1(

ζ2ε2)

HbG2(α2ε2)

HbP(

ζ2γ2)3周-12周儿童造血系统疾病正常小儿血象特点

HbAHbFGower1Gower2Portland

HbA2

胚胎期胎儿期出生时1y2y成人Hb种类变化9儿童造血系统疾病正常小儿血象特点出生时偏低正常:10~30x109/LBPC变化—基本同成人10儿童造血系统疾病贫血概述

(Anemiaoutline)定义外周血中单位容积内RBC或Hb低于正常标准(g/L)<6m

(我国)新生儿<1451~4m<904~6m<100>6m

(WHO)6m~6y<1106~14y<120海拔1000mHb4%11儿童造血系统疾病分度

(6、9、12)

(3、6、9)

Hb(g/L)RBC(1012/L)

新生儿小儿小儿

轻度120~14590

~110/1203~4中度90~12060~902~3重度60~9030~601~2极重<60<30<112儿童造血系统疾病生理性贫血

(PhysiologicAnemia)定义特指生后2~3月且无病理性因素存在时,RBC<3.0x1012/L、Hb<100g/L轻度贫血特点自限性，无需治疗13儿童造血系统疾病生理性贫血的原因

红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，RBC需要减少→红细胞生成素减少→骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短；生长发育迅速：血循环量增加；儿童造血系统疾病贫血病因分类1.

生成不足造血物质缺乏或造血激素不足

Fe、叶酸、VtB12、EPO造血功能障碍(原发性和继发性)再生障碍性贫血其它原因

感染、炎症、癌性贫血15儿童造血系统疾病贫血病因分类2.破坏过多(溶血性)红细胞内：先天性膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症酶缺乏：

葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症Hb异常：地中海贫血、血红蛋白病16儿童造血系统疾病贫血病因分类

2.破坏过多(溶血性)—红细胞外：后天性免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素：

感染、理化因素、DIC、脾亢17儿童造血系统疾病贫血病因分类3.

丢失过多(失血性)急性：大出血慢性：消化道、寄生虫18儿童造血系统疾病贫血形态分类

MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)常见病

正常值

80－9428－3232－38

大细胞性>94>3232－38巨幼细胞性贫血正细胞性80－9428－3232－38再生障碍性贫血单纯小细胞<80<2832－38肾性贫血小细胞低色素<80<28<32缺铁性贫血19儿童造血系统疾病贫血共同临床特征一般表现皮肤粘膜苍白易疲惫、毛发干枯、营养低下、发育迟缓造血器官反应肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞20儿童造血系统疾病非造血系统症状呼吸循环系统

HRRR心脏扩大充血性心衰消化系统：食欲不振、恶心、腹胀神经系统：注意力不集中、情绪激动贫血共同临床特征21儿童造血系统疾病常用贫血实验室检查步骤二系以上异常仅Hb下降血常规骨髓涂片再生障碍性贫血白血病其它网织红+粪OB溶血性营养性出血性+↑－22儿童造血系统疾病贫血诊断(三部曲)

外周血象病史体格检查有无贫血及程度RBC形态＋Ret计数＋WBC+BPC大致原因23儿童造血系统疾病A.遗传性球形细胞增多症B.β地中海贫血C.椭圆形细胞增多症D.口形细胞增多症24儿童造血系统疾病营养性溶血性失血性造血性确定诊断大致原因脆性、酶学Hb分析喂养史、生化治疗反应部位、凝血骨髓涂片地中海贫血G-6-PD缺铁性贫血巨幼细胞贫血失血性贫血再生障碍性贫血白血病25儿童造血系统疾病常见贫血症状鉴别营养性贫血—

缺铁性、巨幼细胞性贫血

溶血性贫血—

新生儿溶血病、地中海贫血

再生不良性贫血—

再生障碍性贫血

贫血＋喂养史＋生化检查＋治疗反应贫血＋黄疸＋肝脾肿大＋网织红细胞三系＋网织红细胞降低＋无肝脾肿大26儿童造血系统疾病两种类型贫血鉴别(一)

缺铁性贫血巨幼细胞性贫血年龄

6m-2y6m-2y原因

铁缺乏VtB12/叶酸缺乏临床一般表现苍白/消瘦蜡黄/虚胖髓外造血有有神经系统较轻较显著

27儿童造血系统疾病两种类型贫血鉴别(二)

缺铁性贫血巨幼细胞性贫血外周血象

小细胞低色素大细胞性骨髓象胞浆落后于胞核巨幼样变、核幼浆老铁代谢指标异常正常血清B12/叶酸正常降低28儿童造血系统疾病两种常见小细胞低色素贫血鉴别

缺铁性贫血地中海贫血细胞形态小细胞低色素小细胞低色素涂片大小不等，中央淡染区扩大可见靶型红细胞网织红细胞低高铁代谢指标缺铁表现铁过载表现血红蛋白电泳正常异常儿童造血系统疾病30地中海贫血

(珠蛋白生成障碍性贫血)儿童造血系统疾病是一组遗传性溶血性贫血由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成,导致血红蛋白的组成成分改变。本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。儿童造血系统疾病β地中海贫血—由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。特点：ＨbＡ↓都表现为低色素性贫血α地中海贫血—由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。地中海贫血儿童造血系统疾病临床类型类型症状正常人静止型

+地贫杂合子无症状轻型（标准型）

0地贫杂合子轻度贫血

+地贫纯合子血红蛋白H病

0地贫和+地贫双重杂合子溶血性贫血HbBart’s胎儿水肿综合征

0地贫纯合子胎儿水肿儿童造血系统疾病β-地中海贫血临床分类临床类型基因型基因产物临床表现重型地贫

+/+、0/0

0/0、+/0链几乎不能合成链合成相对增加HbF和HbA2增高地中海贫血面容溶血性贫血（需输血）轻型地贫

+/A、0/A

0/A能合成适量的链贫血不明显或轻度贫血中间型地贫

+/+

链部分合成介于重型和轻型之间遗传性胎儿血红蛋白持续增多症缺失或突变链和链合成受抑制链合成明显增加成人HbF持续增加，无症状儿童造血系统疾病患儿颅骨及面颊部骨骼增大，头颅变大，额部隆起，颧高，鼻梁塌陷，两眼距离增宽，眼睑浮肿，形成地中海贫血的特殊面容。儿童造血系统疾病治疗轻型无需治疗一般治疗对症治疗可适当应用维Ｃ、维Ｅ、叶酸、锌剂等；脾切除

儿童造血系统疾病

重型β地中海贫血患者的治疗选择传统治疗终身规律输血终身除铁治疗以克服铁过载造血干细胞移植(骨髓,脐血.外周干细胞)来自相关供者(同胞)的造血干细胞移植（HSCT）无关供者的HSCT儿童造血系统疾病G.Lucarelli,J.GazievBloodReviews(2008)22,53–63儿童造血系统疾病进行骨髓移植的重型地中海贫血患者长期生存的结果115例患者(中位年龄9岁,从11个月到28岁)进行相关供者的BMT(1983-2006)所有患者使用相同的方案BU+CY;CSA或+MYX移植排斥发生率为6.7%1年TRM为8.7%20年OS和DFS分别为89.2%和85.7%在中位随访时间为15年（1-24年）时，99/103的患者仍然处于很好的状况-2例患者由于cGvHD导致移植失败移植相关后遗症的长期影响是很有限的DiBartolomeoP,AmJHematol.2008Jul;83(7):528

儿童造血系统疾病移植或终身输血？“手术有风险，移植需谨慎”！移植进步使治愈率在80%或者更高时，我们是否有足够的理由说服病人终身输血度日？明白不误地告知病人实情，让家长和病孩根据自己对生命的诠释作出选择。儿童造血系统疾病预防(Prevention)

地贫宣教地贫筛查遗传咨询、风险率计算、建议;地贫杂合子间的婚配应进行地贫高危胎儿的产前诊断

儿童造血系统疾病儿童白血病白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤，我国每年约有15000左右15岁以下儿童发病广东地区每年有70～100例新发病例，全年均可发病，但春季和秋季各有一个发病高峰．急性白血病占95%以上；慢性只占3%～5%急性淋巴细胞白血病占75%以上；急性非淋巴细胞白血病约占20～25%42儿童造血系统疾病小儿急性白血病的类型急性淋巴细胞性白血病ALL占75%按形态分型分：L1/L2/L3按免疫分型分：B／T／T和B混合型按治疗危险度分：标危／中危／高危急性非淋巴细胞性白血病ANLL占20%M0/M1/M2/M3/M4/M5/M6/M7急性未分化细胞白血病AUL占0.5%急性混合型