高血压规范化诊治-教学查房课件

教学查房

——高血压的规范化诊治福建医大附属南平第一医院心内科叶家城病历回顾老年女性；反复头晕10余年、加剧1天为诉入院，多次测血压均高于140/90mmHg，最高血压达170/100mmHg，经诊断“高血压2级”予降压治疗后（具体降压药物不详），头晕症状好转，但时有发生；1天前头晕加剧，无肢体无力、黑朦、晕厥等。既往无特殊病史。入院体检：T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，Bp：210/106mmHg；心、肺无明显异常，四肢肌力、肌张力正常，神经系统体征检查阴性。辅助检查1急诊头颅CT：两侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞；脑白质疏松，符合老年性脑改变。胸片：两肺纹理增强、主动脉硬化。心彩超：左室舒张功能减退。颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发）；头臂干斑块（单发）。辅助检查2原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压。1999年世界卫生组织（WHO）公布：未用抗高血压药情况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一发病机制高血压流行的一般规律患病率与年龄呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差异。高纬度地区高于低纬度地区；高海拔地区高于低海拔地区同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者与经济文化发展水平呈正相关与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关有一定的遗传基础病理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭恶性或急进型高血压并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一实验室检查常规检查尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层

规范操作，准确测量血压是高血压诊断，分级及疗效评估的关键。⑴测压前准备：患者测压前30分钟内不喝咖啡或酒，不剧烈活动，排空膀胱，静坐休息5-10分钟⑵仪器：台式水银血压计，电子血压计，动态血压计。影响血压测量准确的因素①受测者的准备②体位：门诊取坐位③手臂位置：桌子支撑④左右手臂：以血压较高侧为常规⑤袖带大小；袖带与心脏位置持平⑥放气速度2~4mmHg/秒⑦次数2-3次、至少测量2次；间隔1分钟⑧尾数以0,2,4,6,8表示，避免偏好正确的血压测量诊室血压测量程序确定患者体位打开血压计开关，检查水银柱液面与0点平齐患者上肢裸露，袖带缚于上臂触及肱动脉搏动，听诊器放之上右手充气，待动脉搏动消失后，上升30mmHg，缓慢放气两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为SBP，消失音为舒张压测量完毕，如实记录血压值，整理血压计类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压(mmHg)<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊断心血管疾病的危险因素·高血压（1～3级）·男性＞55岁；女性＞65岁·吸烟·糖耐量受损（餐后2小时血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受损（6.1～6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C＞3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）靶器官的损害（TOD）·左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyon＞38mm或Cornell＞2440mm·ms；超声心动图LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s·踝/臂血压指数＜0.9·eGFR降低（eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2）或血清肌酐轻度升高：男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl），女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）·微量白蛋白尿：30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）并存的临床情况脑血管病脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作·心脏疾病心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男性≥133μmol/L（1.5mg/dl），女性≥124μmol/L（1.4mg/dl），蛋白尿（≥300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl），餐后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），糖化血红蛋白≥6.5%其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个以上危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病，很高危很高危很高危高血压患者心血管危险分层标准高血压患者的降压目标在患者能耐受的情况下，逐步降压达。一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下65岁及以上老年人的SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜140/90mmHg处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理DBP低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标中国高血压治疗指南（2010年修订版）治疗改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动高血压药物治疗利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）小剂量复方制剂降压药物的联合应用

并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制

是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄