气管切开护理查房课件

气管切开术查房冯XXshankeeis气管切开护理查房定义气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管（硅胶套管）以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开护理查房气管切开术简史古印度和古埃及医书中载有“切开气管”(

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公元前4世纪希波克拉底(Hippocrates)时代，切开颈部救命与当时的古生理学相抵触，很少有人去尝试。公元131年，盖伦(ClaudiusGalen)描述了头颈部和气管的解剖，以及声带的作用，这大概是有关气管切开最初的解剖基础。1546年意大利人Antonio

MusaBrasavota首例手术成功1718年，德国医师海斯特(Heister)将使用混乱的术语进行了统一，气管切开术(Tracheotomy)一词被广泛接受。19世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接受。气管切开护理查房19世纪后期，英国人总结了过去的经验和教训，强调手术时机的选择，并认为要果断和迅速。20世纪初，美国外科医师Jackson通过仔细的临床观察，就手术做了较为完整的论述，并将手术标准化。1932年，威尔逊(Witson)医师首次为脊髓灰质炎的病人做预防性气管切开，降低了这类病人肺部并发症的发生率。此后，手术延伸到破伤风、脑、胸部损伤，神经外科和胸部大手术后，以及药物过量昏迷的病人实施预防性气管切开，这一古老的手术开始找到了它应有的地位。这时期2个重要发现是:气管切开可以减少解剖死腔;通过气管切开进行间隙性正压呼吸，奠定了治疗各种呼吸功能不全的基础。1951年，SfuartArhetlger医师证实胃内容物可以返流进人气管，固而有了带气囊的套管。为后来使用呼吸机带来了方便。1965年是气管切开术正确、合理时代的开端。手术适应症更严格、操作细致而规范、强调无菌术、更安全而无痛的麻醉术、对组织刺激更小的新材料使用、低压气囊，以及发声等等，气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措施之一。气管切开护理查房气管切开术的经典适应证喉阻塞下呼吸道分泌物潴留预防性气管切开取气管异物颈部外伤者气管切开护理查房1、喉阻塞

由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，气管切开术手术器械呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。气管切开护理查房2、下呼吸道分泌物潴留

由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供方便。气管切开护理查房3、预防性气管切开

对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息气管切开护理查房4、取气管异物

气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。

气管切开护理查房5、颈部外伤者

颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。

气管切开护理查房气管切开手术观念的变迁以前，气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞。近年来，气管切开术的应用范围已有很大发展。其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术，发展成为抢救各种危重患者的重要手段，这一方面是人们对气管切开术有了新的认识，另一方面是由于呼吸机的广泛应用，使其在抢救如重症肌无力、高位截瘫等需靠人工呼吸的患者中，也发挥了非常积极的作用。神经外科重危患者大多出现不同原因的呼吸障碍，其中呼吸道梗阻最为常见，可引起低氧血症，加重脑部原有损害，并引起脑部继发性损害，延迟患者的清醒及恢复。随着昏迷时间的延长，呼吸道分泌物不断增多，进一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，目随时可能引起患者窒息死亡。及时行气管切开，则可吸出呼吸道痰液及误吸物，减轻呼吸阻力，减少呼吸道解剖无效腔改善肺泡的气体交换。解除呼吸道梗阻，改善通气，便于呼吸道管理，保证脑、心供氧，防治严重肺部感染，防止窒息，促进神经功能的旱日恢复。气管切开护理查房早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值重度颅脑损伤病人常合并呼吸障碍，可分为中枢性和周围性呼吸障碍。前者是由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响.使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。后者是由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。常见的原因：(1)意识障碍.咳嗽反射减弱或消失；(2)呕吐、误吸；(3)重度颅脑损伤后胃肠蠕动减弱，易发生胃内容物返流；(4)颅底骨折，咽部血性脑脊液漏吸入；(5)深昏迷病人舌根后坠；(6)合并有肺部发症；(7)外伤性癫痈、频繁抽搞、喉头痉挛。无论是何种呼吸障碍均引起血氧分压降低、一氧化碳分压升高。气管切开护理查房早期气管切开的理论依据脑的氧耗量大约为3ml/(100mg·min)，较长时间停止供氧，脑组织会发生不可逆损伤。大脑皮层对缺氧十分敏感，轻度缺氧表现为注意力不集中，记忆力减退，定向力差，严重缺氧即可出现烦躁不安，意识朦胧、昏迷、抽搞等。当脑缺氧时，氧化代谢障碍，脑内可利用氧将耗尽，二梭酸循环停止，ATP生成减少，ATP储存迅速耗竭。脑细胞只能通过加速无氧代谢来补偿组织需求和ATP能量不足，但终产物乳酸形成必将增多，造成脑内乳酸性中毒，加重脑组织的缺血、水肿和坏死。当脑缺氧时，因能量耗竭，引起细胞去极化，使细胞内钾离子增加，钠、钙和氯等离子浓度下降，从而引起细胞毒性水肿。脑缺氧持续下去，使血脑屏障受损，血清蛋白溢出及其它大分子物质进入细胞外间隙，引起血管源性水肿。同时钙、磷脂类代谢失调和大量自由基的产生亦加重脑细胞的损去。病理学研究表明：呼吸障碍造成的低氧血症、高碳酸血症和酸碱平衡紊乱，初期仅有血管扩张、充血及功能性障碍，晚期有水肿、出血、脑细胞变性、坏死等严重病理改变，进一步加重脑水肿和脑组织的继发损去。因此治疗原则是早期打断脑缺氧的恶性循环，改善脑缺氧。当发生周围性呼吸障碍时，早期解除呼吸道梗阻，改善通气，增加大脑供氧，减轻脑水肿，降低颅内压，为治疗原发病创造一个良好的条件。如果发生中枢性呼吸障碍时，早期行气管切开能及时使用呼吸机辅助呼吸改善中枢呼吸障碍及其引起的脑缺氧，中断脑缺氧引起的恶性循环，从而降低重度颅脑外伤的死亡率。气管切开护理查房神经外科病人气管切开术的适应症颅脑损伤、脑出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，预计短期内不能清醒者；患者轻中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及/或咽下，导致低氧血症或有窒息危险者；后颅凹肿瘤或其它病变，引起后组颅神经麻痹，导致咽、喉及咳嗽反射消失，咳嗽、咳痰无力或进食、水时反复气管内误吸者；脑干或高颈髓损害导致中枢性呼吸障碍或呼吸肌麻痹需呼吸机机械通气者;因呕吐、颅底骨折致胃内容物及血液误吸者；各种原因导致的较重且短时间内不易解除的吸气性呼吸困难者；因呼吸道梗阻导致肺内感染，意识进行性恶化、痰液较多且咳痰无力者；意识处于朦胧状态但需进行2d以上人工冬眠或亚低温治疗者。对年龄大，全身状况差，或长期生活在高海拔地区，有长期吸烟史或慢性阻塞性呼吸系统疾病者在决定气管切开时应适当放宽指征;个别难以决断的病例气管切开的指征要求宁宽勿严，以免发生窒息，造成死亡或难以弥补的缺氧性损害。PS：气管切开护理查房手术分类与方法

气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。气管切开护理查房常规气管切开术体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝区域进行浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。气管套管以上的伤口，可以缝合，但不必缝合切口的下部，以防气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。PS：这里只介绍一种气管切开护理查房侧面积剖图喉部3D图气管切开护理查房气管切开术的并发症早期窒息或呼吸骤停出血手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶气胸、纵膈气肿环状软骨损伤中期气管、支气管炎血管腐蚀和大出血高碳酸血症肺不张气管套管脱出气管套管阻塞皮下气肿吸入性肺炎和肺脓肿后期顽固性气管皮肤瘘管喉或气管狭窄气管肉芽组织过长气管软化拔管困难气管食管瘘气管切开伤口瘢痕高起或挛缩气管切开护理查房（一）皮下气肿最为常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发音或小爆破音。发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗。皮下气肿一般不需特殊治疗。因伤口缝线过紧引起的应拆除缝线并开放伤口。轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收。气管切开护理查房（二）气胸右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引起气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可立即死亡。气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检查可明确诊断。轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。气管切开护理查房小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵隔气肿的轻重有很大不同。轻者症状不明显，一般均有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气阴影。轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。（三）纵隔气肿气管切开护理查房（四）出血可分为手术早期出血及中后期出血。早期出血又称原发性出血，多由手术止血不充分引起。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张容易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜。中后期出血，又称继发性出血。多发生于手术后6～10日，亦有发生于术后一月至数月者。少量出血多由于创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。气管切开护理查房气管切开的位置不应过低，不可低于5～6环；尽量少分离气管前软组织，避免损伤前壁的血液供应；选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换一较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管；使用带气囊的气管套管者，应间断放松气囊，防止气管局部缺血感染坏死；争取早日拔管。预防致命性大出血应注意：气管切开护理查房（五）窒息或呼吸骤停儿童多见。小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。气管切开护理查房（六）急性肺水肿多发生于呼吸困难较久的病人。气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。患者出现渐进性加重的呼吸困难，两侧肺底有水泡音。治疗方法可在气管套管上接一单向活瓣的“Y”形管，呼气时使气体通入一水瓶增加呼气的阻力即增加肺泡内呼气的压力。吸气时则通过另一管直接吸入新鲜空气并无阻力，然后将水瓶内的水量逐渐减少，二月内使呼气阻力完全解除。气管切开护理查房（七）肺感染及肺不张经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎、肺炎等并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张。故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极重要的。若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误抢救时机。气管切开护理查房（八）气管食管瘘较少见。多发生于术后2～10周内，见于以下两种情况：⑴手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。⑵气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染。气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊。治疗：轻者更换短的气管套管；下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处的刺激减少得以休息，同时加强营养，待其自愈。重者需行手术缝合及肌肉修补术。气管切开护理查房（九）拔管困难拔管困难的原因包括：⑴引起喉梗阻的原因尚未完全解除；⑵气管切开位置过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄；⑶气管切口过大，气管套管套囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管前壁下塌，气管狭窄；⑷气管前壁肉芽组织过长；⑸功能性呼吸困难。治疗：要寻找拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。气管切开护理查房（十）顽固性气管皮肤瘘管见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。其颈部皮肤沿创口周进入气管。拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤，修复能力较差。可先用锐利刮匙刮除瘘管口上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。如不成功则需行瘘管缝合术。气管切开护理查房护理评估一般资料患者xxx，因气管切开护理查房

护理诊断1、有窒息的危险与原发病及术中压迫、刺激气管有关2、语言交流障碍与气管切开后，气流不通过声门有关3、有感染的危险与手术或原有炎症有关4、焦虑与担心手术愈后、恐惧手术有关（目前意识障碍不涉及）5、自我形象紊乱与气管切开有关（目前意识障碍不涉及）6、潜在并发症（见早中晚期）7、知识缺乏缺乏气管切开相关知识气管切开护理查房护理计划病人维持正常的气体交换，表现为血氧饱和度正常没有感染的症状和体征病人及家属了解有关气管切开术知识保证良好的饮食睡眠习惯没有出现任何先关并发症气管切开护理查房护理措施1、床边常规备气管切开包，吸引器等2、保持内套管通畅3、环境控制4、防止套管阻塞或脱出5、防止感染6、拔管