心脏瓣膜病课件

心脏瓣膜病

心脏瓣膜病

ValvularHeartDisease

舒城县人民医院心内（一）科心脏瓣膜病定义：心脏瓣膜病是多种原因（炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起心脏瓣膜结构和（或）功能异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全，严重病变常引起心脏血液动力学改变，最终出现心衰、心律失常等临床表现的一组心血管疾病。单纯狭窄或关闭不全，狭窄、关闭不全并存多瓣膜病概述心脏瓣膜病二尖瓣狭窄

MitralStenosisMS心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病病因风湿（>90％）,是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急、慢性全身性结缔组织炎症，2/3为女性，多发于5～15岁，约半数无风湿热史。单纯二狭占风心病的25%，合并二闭占40%其它（﹤10%）：先天性、钙化/退行性变、结缔组织疾病：SLE,RA心脏瓣膜病病理→隔膜型

↓

漏斗型风湿性心内膜炎瓣口漏斗样狭窄瓣叶挛缩/瓣叶粘连/腱索融合纤维组织沉积纤维化/瓣膜钙化心脏瓣膜病风湿性MS-病理标本心脏瓣膜病EvaluationofMitralStenosis

狭窄程度轻度狭窄中度狭窄严重狭窄二尖瓣口面积（cm2）1.5-2.01.0-1.5＜1.0平均左房-左室压力阶差（mmHg）＜55-10＞10肺动脉压(mmHg)＜3030-50＞50正常二尖瓣口面积4.0-6.0cm2心脏瓣膜病

病理生理

一、左心房代偿期：

瓣口面积减至1.5-2.0cm2时，左室舒

张时血流由左房流入左室受限，左房代

偿性扩张及肥厚，以达到增强收缩力，

增加瓣口血流量，延缓左心房压力的增

高。此期患者多无症状。心脏瓣膜病

二、左心房失代偿期

当二尖瓣口中度狭窄(1.0-1.5cm2)时，左房压明显升高，引起肺静脉和肺毛细血管压力升高，继而扩张、淤血，导致肺间质水肿，当肺毛细血管压力超过30mmHg时可致肺泡水肿，出现急性肺水肿的临床表现。肺循环长期容量超负荷，可导致肺动脉压增高。心脏瓣膜病

三、右心受累期

长期肺动脉高压引起肺小动脉痉挛，最终导致肺小动脉硬化，进一步加重肺动脉高压，增加右心室后负荷，引起右心室肥厚、扩张，终致右心衰。心脏瓣膜病病理生理肺水肿二尖瓣狭窄二尖瓣口压差症状左房压力房性心律失常肺动脉高压肺静脉压舒张期缩短（心动过速）AV顺序消失（房颤，房室传导阻滞）肺静脉血流（容量负荷）RA&RVHypertension左房扩大≥25mmHgPCWP≥30mHg心脏瓣膜病临床表现症状呼吸困难:劳力性、静息性、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿活动受限心悸（心律失常）虚脱、晕厥前兆、晕厥（心输出量减少）心脏瓣膜病症状

咳嗽：多在夜间睡眠或劳动后出现咳血：痰中带血或血痰、胶冻状暗红色痰、

粉红色泡沫痰、大咯血（肺静脉

压升高、梗死/肺水肿、支气管静脉

破裂）声嘶（左心房扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经）吞咽困难食欲减退、腹胀、恶心。心脏瓣膜病体征心脏听诊（一）心音

1、如瓣叶柔顺有弹性，则第一心音强，

拍击样，可闻开瓣音（隔膜型）；

如瓣叶钙化僵硬，则第一心弱，听不到开

瓣音。2、当出现肺动脉高压时，P2亢进和分裂。心脏瓣膜病体征（二）心脏杂音：

心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆样杂音。杂音特点：局限、左侧卧位明显，运动或用力呼气可使杂音增强。房颤时杂音可不典型.安静型（哑型）二狭听不到杂音。

Graham-Steell杂音：胸骨左缘第2～4肋间舒张早期递减型高调的叹气样杂音。﹙肺动脉高压导致相对性肺动脉瓣关闭不全﹚全收缩期杂音：胸骨左缘第4、5肋间可闻,（右心室扩大致相对性三尖瓣关闭不全）心脏瓣膜病（三）其它体征二尖瓣面容：双颧绀红，为重度二狭。右心室扩大时，剑突下可触及收缩期抬举样搏动右心衰时：颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、下肢浮肿等心脏瓣膜病胸片正前位心脏呈梨形左房扩大右室扩大肺动脉段突出主动脉结缩小肺瘀血左房心脏瓣膜病胸片右前斜位左房增大压迫食管向后移位右室增大使心前间隙缩小心脏瓣膜病心电图左房肥大：二尖瓣型P波，Ⅱ导联P波宽大，切迹，

ptfv1≤－0.04毫米、秒，右室肥厚有时可出现心房纤颤心脏瓣膜病超声心动图二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变心脏瓣膜病超声心动图胸骨旁长轴：左房增大二尖瓣开放受限二尖瓣前叶呈“圆顶样改变”心脏瓣膜病超声心动图胸骨旁短轴：二尖瓣口狭窄，呈“鱼口样”心脏瓣膜病超声心动图二尖瓣黏连狭窄及气球样改变；主动脉瓣黏连狭窄；左房内云雾状影心脏瓣膜病诊断

病理解剖诊断心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆样杂音胸部X线或心电图示左房增大超声心动图示二尖瓣狭窄征象（确诊）病因诊断心脏瓣膜病鉴别诊断

Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全引起二尖瓣相对狭窄,在心尖部闻及舒张中晚期柔和低调的隆隆样杂音左房粘液瘤：随体位改变的DM，其前可闻及肿瘤扑落音经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心脏病（室缺、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲亢、贫血）时，流经二尖瓣口的血流增加，心尖区可有舒张中期短促的隆隆样杂音。心脏瓣膜病

心律失常：有症状MS者30–40%发生AF急性肺水肿：重度MS最严重的并发症栓塞：左心：脑、外周、右心：肺栓塞右心衰竭：为晚期常见并发症

感染性心内膜炎：少见肺部感染：常见并发症心脏瓣膜病内科治疗30岁以下病人预防性抗生素应用限制活动控制心律失常

AF:控制心室率:洋地黄/地尔硫卓,洋地黄、胺碘酮;β-阻滞剂

可能的话,恢复窦性心律:左房正常或外科术后

预防栓塞:阿司匹林,华法林心衰:利尿剂,洋地黄,ACEI心脏瓣膜病介入和手术：二尖瓣球囊扩张示意图心脏瓣膜病二尖瓣球囊扩张心脏瓣膜病经皮二尖瓣球囊成形术的适应症中、重度二狭（瓣口面积≤1.5c㎡）NYHA分级≥II级或无症状但伴肺动脉高压（肺动脉压力静息时﹥50mmHg，运动时﹥60mmHg）瓣膜形态适合经皮介入术(瓣叶柔软性尚可，无明显钙化和瓣膜下结构病变)无左房血栓形成无中、重度二尖瓣返流心脏瓣膜病外科手术方式二尖瓣分离术：闭式、直视扩张人工瓣膜置换术

置换指征

严重MS+心功能Ⅲ-Ⅳ级中度二尖瓣返流老年瓣膜钙化心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全（MI）二尖瓣结构异常可引起急性或慢性关闭不全瓣叶风湿；感染；SLE瓣环异常

感染；Marfan’s综合症；退行性病变腱索病变感染；风湿乳头肌和邻近的室壁缺血；感染；心衰心脏瓣膜病风湿性炎症腱索断裂(unknowncause)感染性心内膜炎黏液样变性致二尖瓣脱垂CHD心肌缺血二尖瓣脱垂二尖瓣环及环下区钙化左室显著扩大其他（先天性畸形、SLE、RA）病因慢性心脏瓣膜病创伤使二尖瓣结构损害心内膜炎致瓣叶毁损或致腱索断裂急性心肌梗死致乳头肌急性坏死或断裂人工瓣膜开裂病因急性心脏瓣膜病EvaluationofMitralIncompetence

二闭程度轻度中度严重射流面积（cm2）＜4.04.0-8.0＞8.0每搏的反流量（ml）<3030-59＞60反流分数30%30-49%＞50%心脏瓣膜病病理生理（慢性代偿期）

二闭：左室收缩时→前向血流减少

↓

部分血流返流入左房

↓

左房负荷↑→左房扩大

↓

左室舒张期容量负荷↑

↓

frank＿Starling代偿机制心脏瓣膜病

病理生理（慢性失代偿期）

二闭：左室收缩时→前向血流减少→每搏量↓

↓

部分血流返流入左房

↓

左房负荷↑→左房扩大

↓

左室舒张期容量负荷↑→左室扩大

肺静脉↑

肺毛细血管楔压↑↓

↓

肺淤血肺动脉高压↓↓

左心衰右室肥厚、右心衰

心脏瓣膜病急性二闭

左房容量负荷↑

↓

左房压、肺毛细血管楔压↑

↓

肺淤血

↓

急性肺水肿心脏瓣膜病临床表现：症状慢性二尖瓣关闭不全无症状→乏力、活动耐力↓劳力性气促、端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难右心衰急性二尖瓣返流劳力性呼吸困难急性肺水肿、心源性休克心脏瓣膜病二闭体征

慢性：S1减弱；S2分裂；S3

；S4;P2亢进、分裂心尖区全收缩期吹风样杂音：可有震颤，前叶损害为主杂音向左腋下或左间胛下传导，后叶损害为主杂音向心底部传导。二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后。腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性。严重返流时舒张期大量血流通过二尖瓣口，导致相对性二狭，心尖部可闻及短促的舒张中期隆隆样杂音。心脏瓣膜病其它体征抬举性心尖搏动：左下移位；弥散；短促提示左室肥厚或扩大。右心衰时：颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿等。心脏瓣膜病急性二闭体征心尖部抬举样搏动P2分裂、S3、S4（可能出现）心尖区收缩期粗糙吹风样杂音，非全收缩期，于第二心音前终止。严重反流可出现心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音急性肺水肿双肺闻及干湿性啰音心脏瓣膜病胸片

二尖瓣关闭不全；后前位左室、右室增大；肺动脉段突出心脏瓣膜病心电图左室肥厚伴继发性ST-T异常心房纤颤左房扩大（二尖瓣型P波）心脏瓣膜病超声心动图二维超声示二尖瓣叶增厚，关闭时瓣叶对和不拢心脏瓣膜病超声心动图彩色多普勒超声：左房内探及收缩期反流束（4～8cm2)二尖瓣病变左室扩大局部室壁运动异常心脏瓣膜病二闭诊断及鉴别诊断诊断：心尖部全收缩期吹风样杂音+左房左室扩大+心脏彩超鉴别：根据收缩期杂音生理性杂音：柔和，不传导，﹤2／6SM相对性二闭（左室扩大致二尖瓣环扩张和乳头肌侧移）TR（三闭）：柔和，不超过左锁骨中线，吸气期增强VSD（室缺）：胸骨左缘第3、4肋间全收缩期杂音AS（主狭）：主动脉第一听诊区最强，放射到劲部心脏瓣膜病并发症心衰房颤感染性心内膜炎心脏瓣膜病治疗

药物：

预防IE、风湿热。治疗心衰、心律失常。抗凝。手术：二尖瓣重建（修补术）二尖瓣置换指征：所有有症状的病人和/或LV肥大的病人

心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄

AorticValve

StenosisAS心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄（AS）

AS是左室到主动脉的血流受阻，受阻的部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上狭窄多数是先天性的，瓣下狭窄通常由于纤维肌性或肌性阻塞心脏瓣膜病病因风湿性：瓣叶的粘连和融合，纤维化、钙化、僵硬、和挛缩畸形致狭窄老年性主动脉瓣钙化：受损或正常瓣膜的钙化，是一种退行性改变，常见于严重的高脂血症。钙质沉积于瓣膜基底使瓣尖活动受限，瓣叶主动脉面有钙化结节限制瓣叶活动，常伴有二尖瓣环钙化先天性：年龄相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形，也可因结构畸形导致的血液湍流长期损害瓣叶，引起主动脉纤维化、钙化导致瓣口狭窄心脏瓣膜病EvaluationofAorticValveStenosis

轻度狭窄中度狭窄严重狭窄主动脉瓣口面积（cm2）＞1.51.0-1.5＜1.0平均左室-主动脉压差（mmHg）＜2525-40＞40射流速度(m/s)＜33-4＞4正常主动脉瓣口面积：3.0-4.0cm2心脏瓣膜病

主狭（≤1.0Cm2)

↓

左室肥厚

↓

左室顺应性下降、左室舒张末压升高

↓

左房后负荷增加

↓

左房增大、压力升高

↓

肺静脉压升高

↓

肺毛细血管楔压、肺动脉压升高

↓

左心衰

病理生理

心脏瓣膜病主动脉狭窄LV流出道梗阻LV收缩压LVETLV舒张压AO压LV体积心肌耗氧舒张时间LV功能失调心肌氧供心肌缺血左心衰竭病理生理心脏瓣膜病临床表现：症状呼吸困难（劳力性、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿）心绞痛（心肌缺血、瓣膜的钙质栓塞冠脉、同时患冠心病）晕厥：劳力性晕厥前兆（主狭三联征)心脏瓣膜病

1

运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加2运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓3运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓4休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）→心排血量↓↓晕厥的机制：

心脏瓣膜病主狭体征S1正常，S2减弱或逆分裂，病理性S4，A2减弱或消失主动脉区收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，放射到颈部常伴收缩期震颤心界正常或轻度向左下扩大心尖部抬举性搏动脉搏平而弱晚期收缩压和脉压均下降心脏瓣膜病胸片

LV稍大，LA可轻度增大，升主动脉根部狭窄后扩张心脏瓣膜病心电图左心室、左心房肥厚传导异常房室阻滞左束支传导阻滞左前分支阻滞心房颤动心脏瓣膜病超声心动图主动脉瓣瓣膜病变(增厚和钙化）连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度增快心腔大小、左室肥厚及功能改变心脏瓣膜病超声心动图示主动脉瓣狭窄心脏瓣膜病彩色多普勒血流显像示主动脉瓣狭窄时，血流于瓣口下方加速形成五彩镶嵌的射流心脏瓣膜病诊断及鉴别诊断诊断依据主要是主动脉瓣区喷射样收缩期杂音和Echo/Doppler合并二尖瓣损害，考虑风湿性青少年：单瓣畸形，＜65y：双瓣畸形＞65y：退行性变或钙化鉴别：肥厚梗阻性心肌病主动脉扩张（高血压、梅毒）??p205先天性主动脉瓣上、下狭窄，肺动脉瓣狭窄，二闭、三闭。心脏瓣膜病并发症心律失常:10%可发生房颤、窦性心律失常、房室传导阻滞。心脏性猝死：一般发生于先前有症状者。心力衰竭感染性心内膜炎：不常见。体循环栓塞：少见。胃肠道出血：15-20%胃肠道血管发育不良心脏瓣膜病治疗药物：预防性使用抗生素防止感染性心内膜炎、风湿热避免中重度体力活动及竞争性运动预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律避免强烈的扩血管和利尿,不用ACEI和β受体阻滞剂心脏瓣膜病手术治疗

1、人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，手术死亡率≤5%2、直视下主动脉瓣分离术适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者

3、经皮球囊主动脉瓣成形术：有手术指征但不能手术或不愿手术者心脏瓣膜病预后主狭一旦出现症状，若不做主动脉置换，3年死亡率可达75%。死亡原因为：左心衰、猝死人工瓣膜置换术后，存活率接近正常。心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全

aorticincompetence（AI）主动脉瓣膜疾病：慢性：

风湿性炎症先天性畸形：二叶式主动脉瓣、主动脉瓣穿孔、室缺伴主动脉瓣脱垂感染性心内膜炎退行性主动脉瓣病变主动脉瓣黏液样变性主动脉根部扩张慢性：Marfan’s综合症：侵犯主动脉瓣环、主动脉窦致主闭梅毒：炎症破坏主动脉中层致主动脉扩张，30%发生主闭valsalva窦瘤（主动脉动脉瘤）其它：升主动脉粥样硬化、特发性主动脉扩张、严重高血压、强制性脊椎炎（致升主动脉弥漫性扩张）等心脏瓣膜病病理生理主动脉瓣返流左心室舒张末容量左心室心搏量左心室肥厚扩张左心室收缩功能降低左心衰竭慢性主动脉瓣关闭不全心脏瓣膜病急性主动脉瓣关闭不全病因感染性心内膜炎胸部创伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶脱垂主动脉夹层血肿使主动脉环扩大瓣叶或瓣环被撕裂人工瓣膜破裂心脏瓣膜病病理生理左心室容量负荷左心室舒张压肺淤血肺水肿左心房压舒张期血流由主动脉反流入左心室急性主动脉瓣关闭不全心脏瓣膜病Evaluationof

AorticValveIncompitens

主闭程度轻度主闭中度主闭严重主闭射流宽度＜左心室流出道的%＜25%＜25-65%＞左室流出道的65%每搏的反流量（ml）＜3030-59＞60反流分数＜30%30-49%＞50%正常主动脉瓣口面积：3.0-4.0cm2心脏瓣膜病临床表现：慢性主闭症状心悸：自觉心跳的心前区不适感或心慌感头部强烈搏动感胸痛：心绞痛20%，对硝酸甘油反应不佳晚期出现左心衰表现呼吸困难晕厥少见心脏瓣膜病急性主闭症状轻者可无任何症状重者可很快发生急性左心衰和低血压心脏瓣膜病慢性主闭体征S1减弱,A2减弱或消失，心尖部可闻S3主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，坐位、前倾位、呼气末明显，向心尖部传导★出现乐音性杂音提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。重度反流心尖部可闻Austin-Flint杂音心脏瓣膜病慢性主闭体征脉压增大周围血管征： 点头征（DeMusset征） 水冲脉（Corrigan’spulse） 股动脉枪击音（Traube征） 杜氏双期杂音（Duroziez征） 毛细血管搏动征心脏瓣膜病慢性主闭其它体征面色苍白心尖搏动向左下移位，心尖抬举性搏动心界向左下扩大震颤（提示严重返流）颈动脉搏动明显增强，并呈双重搏动心脏瓣膜病急性主闭体征S1减弱或消失P2亢进舒张期杂音柔和、短促、低音调收缩压、舒张压、脉压基本正常心动过速心脏瓣膜病胸片“主动脉瓣型”心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。

心脏瓣膜病心电图急性：窦速非特异性ST－T改变慢性左室肥厚劳损心室内传导阻滞房性、室性心律失常心脏瓣膜病