探析腰椎椎体后缘骨软骨病的临床特点与手术治疗

探析腰椎椎体后缘骨软骨病的临床特点与手术治疗

摘要：

[目的]探讨腰椎椎体后缘骨软骨病(osteochondrosisoflumbarposteriorvertebraledge,OLPV)的临床特点、手术方法及疗效。[方法]回顾分析20XX年8月～20XX年8月间接受手术治疗并获随访的OLPV患者41例，所有患者均在后路充分减压基础上选择性行间盘、后突骨块或间盘+骨块切除，1例伴腰椎失稳且减压范围较大者行椎弓根内固定并椎间植骨。[结果]41例患者术后腰腿痛症状均完全或明显改善，仅4例部分残留下肢感觉、运动障碍，术后病理均提示符合骨软骨病特点;随访5～8年(平均年)，6例诉偶有腰痛但程度多较轻未影响日常生活;全部病例未见腰椎失稳表现;内固定组未出现螺钉松动、拔出。患者术前JOA腰痛疾患疗效评分为(±)分，术后3个月时评分(±)分，两者间存在显著性差异(P)。终末随访时手术满意程度：优35例，良3例，可3例，差0例，优良率为%。[结论]OLPV主要表现类似腰椎间盘突出及腰椎管狭窄症但又有其自身特点;影像学特别是CT检查在诊断及指导治疗中具有重要意义;神经压迫严重或伴有髓核疝出时需尽早手术治疗;术中需在充分显露并尽可能保证脊柱稳定性基础上根据具体情况选择性切除致压物，通常无需内固定或植骨融合。

关键词：

腰椎;软骨结节;骨软骨病;后路减压

OLPV是腰椎间盘突出症的一特殊病理类型，临床相对少见，好发于青壮年，是导致青壮年腰腿痛的常见原因。随着现代影像检查技术的进步，目前对该病的认识有了很大提高。因其椎体后缘病变直接突入椎管，会造成马尾和神经根的压迫，症状较重者多需手术治疗。自20XX年8月～20XX年8月，本组共手术治疗OLPV患者47例，占同期临床诊断腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症行手术治疗1246例中的%，其中41例获得完整的随访，现分析如下。

1材料和方法

一般资料

本组41例，其中男29例，女12例;年龄17～42岁，平均岁;发病前有腰扭伤、跌伤等外伤史者11例，余30例起病隐匿。病史6个月～8年，平均年;均呈渐进性发展，并经长时间保守治疗无效，主要临床表现见表1。表141例OPLV临床症状与体征(%)症状腰痛下肢痛间歇性

影像学资料

术前常规行X线、CT、MRI检查，41例患者共发生腰椎椎体后缘骨内软骨结节51处，29处与椎体相连，22处与椎体分离;其中发生于L2、3节段2处，L3、4节段10处，L4、5节段28处，L5/S1节段11处;单一椎体终板发病者33例，2处发病者6例，3处发病者2例(表2)。表251处椎体后缘骨内软骨结节分布情况腰椎侧位片21例显示椎体后缘突向椎管，其中13例可见病椎后上缘或后下缘呈唇样骨嵴突入椎管，与之相对应的椎体后缘呈不规则骨缺损，边缘硬化或模糊不清;余8例骨化程度较轻，见椎体后上或后下缘不规则骨块与椎体分离，相对应的椎体后缘亦显示骨缺损但多较模糊。正位X线片不能显示骨块，但部分病例可见病椎后上或后下缘中部软骨板凹陷，边缘硬化。轴位CT在所有病例中均显示阳性发现：可见腰椎椎体后缘类圆形低密度区，其密度与椎间盘密度基本一致，边缘致密硬化;缺损后方有一弧形或三角形骨块与间盘一并突入椎管(骨块游离或部分与椎体相连);伴有不同程度腰椎间盘突出及椎管狭窄，硬膜囊及神经根受压。缺损区位于正中者37处，中央偏外者14处。矢状位CT扫描可见椎体后缘骨块呈条状向后翘起，相应椎体骨缺损区内有突出的椎间盘组织填充，且骨块与骨缺损区的大小、范围及形状基本一致。增强CT可以更清楚的显示突出骨块及椎管内受压表现。MRI表现：多数椎间盘信号无明显异常，仅11例示间盘退变;椎体后缘软骨结节疝入椎体，与相邻椎间盘组织等信号，并与之相延续，椎体后缘“犄角”样突起伸入椎管(图1)。

手术方法

均采用全身麻醉，俯卧位，经皮插入腰椎棘突定位针，C型臂X线透视确认手术椎板间隙。常规腰椎后正中入路，按照术前ASIA神经定位方法明确受累神经节段，根据突出物所在位置和大小确定开窗或椎板减压范围;结合影像学资料及术中所见确定致压物并相应行骨块、间盘或骨块+间盘切除。显露病变部位后，可见后纵韧带局部突起，保护神经根与硬脊膜，20ml注射器针头探查椎间盘后缘软间隙，尖刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳联合刮匙取出病变间盘，随后采用90°自制弯头刮匙横行刮除病变椎体后缘，悬空骨赘，此时部分骨赘可自行折断，不能折断者可以采用弯头钳折断。视野较小者可先以咬骨钳或弧形骨刀去除骨块后再行突出部分间盘切除，伴间盘明显退变者以髓核钳夹出残余髓核组织。本组单侧椎板扩大开窗或半椎板切除9例，双侧扩大开窗14例，相邻节段交叉半椎板切除5例，一侧半椎板切除对侧扩大开窗13例，其中1例术前动态腰椎X线提示腰椎失稳，术中关节突内缘切除较多，同时行该节段椎弓根固定、椎间植骨融合术。术后给予抗炎、脱水、激素、神经营养药物治疗3～7d。麻醉苏醒后即进行腰背肌等长收缩及直腿抬高锻炼。腰腿痛明显减轻后，根据减压范围，第3d～2周戴硬腰围下床活动并进一步强化腰背肌锻炼。进行腰椎内固定融合患者术后卧床3周。术后2周即可出院或转入康复科进行康复训练。

评价标准

采用JOA腰痛疾患疗效评价标准进行综合评估。患者满意程度根据Sears整体的稳定性，因此尽量避免全椎板切除，以免导致术后失稳及顽固性下腰痛[7、8]。本组1例患者同时存在L3、L4下缘中央型巨大骨块，采用多节段交叉半椎板切除术后症状完全缓解。

致压物切除原则

对于OLPV中的硬性压迫，只有彻底切除才能达到神经减压的目的，同时尽量避免由于过度牵开神经根而带来的神经损伤。目前多数学者认为致压骨块及间盘应全部切除，但笔者认为本病并非椎间盘退变所致，部分患者术中可见神经压迫主要由软骨源性骨块造成，且椎间盘具有承受载荷、传导应力、维持运动等功能，是脊柱组成及稳定的重要结构，并非可有可无，因此手术时不强调尽量取出椎间盘组织。若患者纤维环完整，术前腰腿痛程度较轻，术中发现症状主要由突出骨块引起者则可保留间盘组织仅行骨块切除;若症状由两者共同引起，则在切除椎间盘时切除骨块;骨块与椎间盘不相连，临床症状仅与突出椎间盘粘连压迫有关时，可单纯行椎间盘髓核摘除，较小的游离骨块亦可一并切除，骨块切除困难时可不予处理。

是否需要椎间融合和内固定

这是近年研究和争论的热点，虽然内固定和植骨融合可以重建腰椎的稳定，但同时亦会明显降低腰椎活动度并加重相邻节段退变。笔者建议术前不存在节段性失稳者不必仅为预防日后退变而选择内固定。若术前动力位平片提示腰椎不稳且术中单侧小关节突全部切除或双侧小关节突切除超过1/2者，则应在减压同时行稳定性重建手术。本组仅1例患者行椎弓根内固定椎间植骨融合术，40例未行内固定或椎间植骨，术后随访疗效均满意。

【参考文献】

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