高血压赵印平课件

高血压

PrimaryHypertension

桂林市第二人民医院心内科

赵印平

概念(DefinitionOfHypertension

)：高血压是以体循环动脉压升高为临床表现的心血管综合症。高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。血压水平的定义和分类(DefinitionsandClassifications

)

分类 收缩压（mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血压=>140=>901级高血压（轻度）140-159 90-992级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度） >=180 >=110单纯收缩期高血压 >=140 <90

注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。病因(Pathogeny)

遗传因素：有明显的家族聚集性，60％有高血压家族史。环境因素：1.饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过50g。2.精神应激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

发病机制(Pathogenesis)：病理(Pathology):心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病

脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞

肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭

视网膜：Wagener（1－4级）临床表现(Symptoms):症状：头晕、头痛、疲劳、心悸体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心介扩大。并发症(Syndromes)高血压危象：血压≥260mmHg，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。检查(Examine)1．血压测量（诊所血压测量规范）2．24小时动态血压检测（ABPM）：正常标准：24小时平均血压值<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。夜间血压均值比白昼降低>10％3.化验、胸片、心电图等检查诊所血压测量规范(Criterions)至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；

首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第

V时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血压读数的平均值记录

诊断和鉴别诊断

Howtodiagnose?

高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。

鉴别：原发性还是继发性？

继发性高血压

SecondaryHypertension

肾实质性高血压Renalparenchymaldisease肾血管性高血压Renovasculardisease

原发性醛固酮增多症Primaryhyperaldosteronism嗜铬细胞瘤Pheochromocytome皮质醇增多症Cushing’ssyndrome主动脉缩窄Coarctationoftheaorta心血管危险分层

Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血压患者分为：

（10年内将发生心、脑血管事件的概率）低危<15%、中危15％－20％高危20％－30％很高危>30％。心血管疾病的危险因素2004(TheRisks)收缩压和舒张压的水平（１-３级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常:总胆固醇>6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl),或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管疾病家族史:发病年龄男<55岁；女<65岁腹型肥胖:腰围男>=85cm,女>=80cm肥胖C反应蛋白>=1mg/dl

靶器官损害2004(Targetorgan

Damages)左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、X线超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高（Cr）:男115-133

mol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl

白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl)

女>=3.5mmol/L(31mg/dl)

左心室肥厚

左心室肥厚伴随的临床疾患(Otherharms)脑血管疾病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐)男>133

mol/L(1.5mg/dl)

女>124

mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿(>300mg/24h)肾功能衰竭:血肌酐>177

mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿

糖尿病空腹血糖=>7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=>11.1mmol/L(200mg/dl)心血管危险因素水平分层

血压（mmHg)其他危险因素 1级 2级 3级和病史 收缩压140-159或收缩压160-179或收缩压140-159或 舒张压90-99 舒张压100-109舒张压>=110I无其他危险因素 低危 中危 高危II1-2个危险因素 中危 中危 很高危III>=3个危险因素

或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV伴随临床疾患 很高危 很高危 很高危 高血压治疗(Therapy)

主要目的：降低心血管病的死亡和病残的总危险干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病)处理病人同时存在的各种临床情况

未达到目标血压值高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式减轻体重限制饮酒增加体育活动限盐适量补钾适量钙和镁戒烟减少饱和脂肪酸和胆固醇

非药物治疗措施

(NON-PharmacologicManagement)减轻体重，BMI<=24采用合理膳食：

－限制钠盐：每人每日<6克

－减少脂肪：占总热量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鲜奶

－控制饮酒：每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟

初始药物选择高血压治疗的步骤(续)---Steps未达到目标血压值(<140/90mmHg)

糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低开始或继续改善生活方式

提高降压治疗依从性的措施(compliable)医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用

血压控制目标值(Thegoats):一般患者<140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏<130/80mmHg收缩期高血压140－150/60－70mmHg主要降压药物种类(Antihypertensivemedicine)利尿剂(Diuretics)

ß阻滞剂(Betablockers)

钙拮抗剂(Calciumchannelblocker)

ACE抑制剂(ACEinhibitors)

血管紧张素II受体拮抗剂(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滞剂(Alphablocker)固定剂量复方降压制剂

利尿剂(Diuretics)作用机理：通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力适应症：轻／中度高血压

老年人高血压，收缩期高血压，心衰禁用： 痛风限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠

利尿药(Diuretics)ß阻滞剂(Betablockers)作用机理：通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制适应症：轻／中度高血压

劳力性心绞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，II-III度AVB限制： １型糖尿病

阻滞剂(Betablockers)药名剂量\分次/天主要不良反应普萘洛尔30-90mgBID,TID支气管痉挛,心功能抑制美托洛尔50-100mgQD支气管痉挛,心功能抑制阿替洛尔12.5-50mgQD,BID支气管痉挛,心功能抑制倍他洛尔5-20mgQD支气管痉挛,心功能抑制比索洛尔2.5-10mgQD支气管痉挛,心功能抑制钙拮抗剂(CCB)

作用机理：通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋－收缩耦连，降低阻力血管的收缩反应性。适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病。钙拮抗剂(CCB)药名剂量\分次/天主要不良反应硝苯地平15-30mgTID水肿,头痛,潮红缓释片\胶囊10-20mgBID水肿,头痛,潮红控释片\胶囊30-120mgQD水肿,头痛,潮红尼群地平20-60mgBID,TID水肿,头痛,潮红尼卡地平60-90mgBID水肿,头痛,潮红尼索地平20-60mgQD水肿,头痛,潮红非洛地平缓释片2.5-5mgQD水肿,头痛,潮红氨氯地平2.5-10mgQD水肿,头痛,潮红拉西地平4-4mgQD水肿,头痛,潮红血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作用机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素II生成减少，并抑制缓激肽降解。适应症：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,双侧肾动脉狭窄

血肌酐>3mg/dl,高血钾

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI.

血管紧张素II受体拮抗剂AngiotensinIIreceptorblocker

作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型AT1，更充分地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。

血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)药名剂量\分次/天主要不良反应氯沙坦50-100mgQD血管性水肿(罕见),高血钾缬沙坦80-160mgQD血管性水肿(罕见),高血钾依贝沙坦150-300mgQD血管性水肿(罕见),高血钾替米沙坦20-80mgQD血管性水肿(罕见),高血钾坎地沙坦4-16mgQD血管性水肿(罕见),高血钾

阻滞剂(Alphablockers)限制： 体位性低血压适应症：各类高血压，前列腺肥大

药名剂量\分次/天主要不良反应多沙唑嗪1-16mgQD体位性低血压哌唑嗪2-30mgBID,TID体位性低血压特拉唑嗪1-20mgQD体位性低血压

用药选择(medicinechoices)

心力衰竭 ACEI,利尿剂，CCB?

老年收缩期高血压利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB

轻中度肾功能不全 ACEI

(非肾血管性） 心肌梗死 ß阻滞剂，ACEI

稳定型心绞痛 ß阻滞剂，CCB

脂质代谢紊乱

阻滞剂，ACEI,CCB

妊娠 甲基多巴，

阻滞剂 前列腺肥大

阻滞剂

不宜用(forbidden)

哮喘，抑郁症 ß阻滞剂

痛风 利尿剂 心脏自律，传导阻滞 ß阻滞剂，

CCB（非二氢吡啶类）

肾血管疾病 ACEI,ARB

周围血管病 ß阻滞剂 肝脏疾病 甲基多巴，

拉贝洛尔

血脂紊乱 ß阻滞剂，利尿剂（大剂量）

妊娠 ACEI,ARB，利尿剂

推荐的降压联合治疗方案2004

RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:*

利尿药和

阻滞剂*

利尿药和ACEI或ARB*

钙拮抗剂(二氢吡啶)和

阻滞剂*

钙拮抗剂和ACEI或ARB*

钙拮抗剂和利尿药*

阻滞剂和

阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如

受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。

并发症和合并症的降压治疗

(SyndromeTherapy)脑血管病：ARB、CCB、ACEI或利尿剂。

冠心病：ACEI、β受体阻滞剂、长效CCB。

心力衰竭：ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂。慢性肾功能衰竭：CCB＋利尿剂＋ACEI糖尿病：ACEI＋CCB＋利尿剂。顽固性高血压治疗寻找原因，继发性高血压？其它原因？血压测量错误？降压治疗方案合理否？药物干扰降压作用？容量超负荷：食Na过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性神功能不全？胰岛素抵抗？高血压急症(HypertensionCrisis)

治疗原则：迅速降压

控制性降压合理选择降压药降压药应用

(someAntihypertensivemedicine’susage)硝普钠