多发伤的急救护理课件2

多发伤的急救护理多发伤的急救护理(2)有关多发伤的新进展

多发伤的急救护理伤情评估和救治多发伤的临床特点

多发伤的概念内容多发伤的急救护理(2)概述近年来，随着城市建设和交通的高速发展，以及汽车数量的急剧增加，创伤呈不断增多之势。据WHO统计，世界上每50秒即有1人死于车祸。在美国，创伤是1-35岁死亡和残疾的首要原因；在我国，创伤是继肿瘤、心、脑血管病的第四位重要死因。多发伤对人类的生命健康和社会发展已构成巨大威胁，应当引起全社会更多的关注。

多发伤的急救护理(2)

概念多发伤：指在事故发生时，同一致伤因素可使人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位的组织或脏器受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命或并发创伤性休克。多发伤的急救护理(2)

复合伤：两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤。

联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。

易混淆的概念：多发伤的急救护理(2)临床特点（一）从病理生理上：应激反应强烈免疫功能混乱高代谢高分解状态休克发生率高容易发生MODS多发伤的急救护理(2)临床特点六大临床特点发生率高，多为健康有劳动力的青壮年应激反应重，伤情变化快，死亡率高病情复杂，容易漏诊、误诊伤后并发症多，感染率高处理复杂，常易顾此失彼伤情重，常有严重低氧血症，休克发生率高（二）多发伤的急救护理(2)临床特点（三）三个死亡高峰

1伤后数分钟内，为即时死亡。2伤后6-8h之内，称为抢救的“黄金时间”3伤后数天或数周多发伤的急救护理(2)临床特点（四）易出现“致死三联征”死亡低温酸中毒凝血功能障碍多发伤的急救护理(2)临床特点（五）不同致伤部位的损伤1.头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤2.颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤3.胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、

心脏、大血管和气管破裂4.腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂多发伤的急救护理(2)多发伤的急救护理(2)腹腔穿刺术腹腔穿刺术对腹部闭合性损伤尤为适用。对判断腹腔内脏有无损伤，以及何种脏器损伤有诊断意义。不凝固血（腹膜的去纤维作用）——实质性脏器破裂凝固血（放置5分钟内）——误刺入血管胃肠内容物、尿液——相应空腔器官损伤对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阴性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺。多发伤的急救护理(2)临床特点（五）不同致伤部位的损伤：6.复杂性骨盆骨折7.脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折8.上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断9.下肢长管状骨骨折，下肢离断10.四肢广泛皮肤撕脱伤多发伤的急救护理(2)多发伤评估通常分院前和院内两大系统：院前评分：创伤记分(TS)创伤指数（TI）CRAMS评分法院前指数(PHI)院内评分：简明创伤定级法（AIS）损伤严重度评分（ISS）多发伤的急救护理(2)创伤记分(traumascore,TS=A＋B＋C＋D＋E)参数级别分值参数级别分值参数级别分值A.呼吸(次/分)10~2425~35＞35＜10043210D.毛细血管充盈＜2秒＞2秒0210运动反应按吩咐动作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛肢体屈曲刺痛肢体伸展不能运动654321B.呼吸幅度正常浅或困难10E.Glasgow昏迷指数睁眼自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不睁眼4321GCS总分14-1511~138~105~73-454321C.收缩压(mmHg)9070~9050~70＜50043210语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语54321TS﹤12分为严重创伤多发伤的急救护理(2)创伤指数(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。0-7为轻伤，8-17中重度伤；>17分为极重伤。1356部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤类型切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6KPaP>140/min无脉搏意识倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停多发伤的急救护理(2)CRAMS评分法：＜7:重伤，＞7:轻伤参数级别分值循环(Circulation)毛细血管充盈正常和收缩压＞13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压＜11.3kPa210呼吸(Respiration)

正常异常(费力、浅或＞35次／min)无呼吸运动210胸腹部(abdmen-thorax)腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210运动(Movement)正常或服从命令仅对疼痛有反应固定体位或无反应210语言(Speech)正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言无或不可理解210多发伤的急救护理(2)参数级别分值参数级别分值呼吸正常费力或浅＜10次/分或需插管035收缩压(mmHg)＞10085-10075-850-750125神志正常混乱或好动无可理解语言035脉率(次/分)≥12051-119＜50305院前指数(prehospitalindex,PHI)胸或腹部有穿通伤再加4分。0~3分轻伤，死亡率为0，手术率2%；4~20分为重伤，死亡率为16.4%，手术率49.1%多发伤的急救护理(2)简明创伤定级法（AIS）头AIS评分1971年美国医学会提出，小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。面颈胸腹脊柱上肢下肢体表9个部位多发伤的急救护理(2)损伤严重度评分（ISS）由JohnsHopkins大学Bakes于1974年创用，广泛用于创伤临床和研究工作。ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS≤15轻伤，ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤ISS有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。多发伤的急救护理(2)例：ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=34多发伤的急救护理(2)多发伤的救治（一）现场急救

安全转运骨折固定包扎止血抗休克心肺复苏开放气道多发伤的急救护理(2)多发伤的救治（二）院内急救先治疗，后诊断边治疗，边诊断迅速危及生命，又可逆转的严重情况应先处理多发伤的急救护理(2)诊疗模式：以往急诊患者的诊疗模式是诊断→治疗。然而争对多发伤患者将改变诊疗模式：抢救→诊断→治疗。多发伤的治疗原则是先救命后治病，在补液的同时，生命体征基本稳定的情况下，对患者进行较全面的检查和诊断及对后期进一步治疗非常重要。多发伤的急救护理(2)多发伤的救治（三）牢记VIPCO程序operation确定性手术治疗controlbleeding控制出血pulsation心肺脑复苏infusion输液抗休克ventilation

通气OCPIV多发伤的急救护理(2)VIPCOV(Ventilation，通气)：保持呼吸道通畅及充分通气供氧。及时清除口腔分泌物，必要时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。多发伤的急救护理(2)VIPCOI(Infusion，输液)：建立静脉通道，通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。在抢救严重多发伤伤员时，恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。补液原则：先晶后胶先盐后糖先快后慢晶胶搭配见尿补钾

多发伤的急救护理(2)VIPCOP(Pulsation，心肺功能监测)：多发伤伤员发生休克时，除考虑低血容量休克外，还要考虑到心源性休克。监测心泵功能，密切观察生命体征、尿量，及时排除心肺的机械性障碍，如心包填塞、纵膈摆动、移位。多发伤的急救护理(2)VIPCOC(Control

bleeding，控制出血)：指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。多发伤的急救护理(2)VIPCOO(operation，手术治疗）：手术是抢救成功的关键。根据各部位创伤对病人生命威胁的程度决定手术的顺序。多发伤的急救护理(2)多发伤的手术实施优先救命✿第一类紧急手术包括：1.解除窒息；2.控制大出血；3.解除心包填塞；4.封闭开放性气胸和引流张力性气胸；5.解除过高的颅内压。✿第二类优先处理包括：1.腹部脏器损伤；2.上有止血带的血管伤；3.严重挤压伤；开放性骨折以及严重的软组织伤。✿第三类及时处理包括：1.没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓伤；2.一般的非脏器伤；3.无窒息和无大出血的颌面颈部伤。多发伤的急救护理(2)多发伤的救治（四）速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治的灵魂黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间.包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术.

缩短院内处理时间是提高救治水平的关键.多发伤的急救护理(2)多发伤的救治（五）进一步治疗进一步治疗手术治疗预防感染营养支持观察预防并发症多发伤的急救护理(2)多发伤的急救护理急救护理程序应遵循“首先救命、先急后缓、及时、有效、安全”的原则。先救命，后治病！多发伤的急救护理(2)多发伤的急救护理1.评估判断伤情：入院后根据病人的意识、生命体征、面色、出血量多少、骨折的情况、受伤的部位与程度，迅速作出正确的判断。2.生命支持：（1）保持呼吸道通畅，有气道梗阻发生呼吸困难时必须开放气道，迅速清除口、鼻腔内的异物，向前托起下颌，把舌拉出，头偏向一侧，然后插入鼻导管以解除窒息，呼吸衰竭时果断及时地气管插管或气管切开。多发伤的急救护理(2)多发伤的急救护理（2）维持有效循环，迅速建立静脉通路，保证通畅的输血输液途径。根据患者BP、P、尿量、心脏情况及病情变化随时调整输液速度及用药。有失血性休克时，要同时建立2-3条静脉通道。（3）有效控制出血，腹腔或胸腔发生开放性大出血时采用填塞纱布加压止血；对于四肢大血管出血时及时用加厚敷料加压包扎，并抬高患肢。（4）做好术前准备，如备皮、备血，留置胃管、尿管等。多发伤的急救护理(2)多发伤的急救护理3.伤情观察：准确及时观察记录伤员的各项生命体征及病情变化，保证各种引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量的变化。详细记录抢救治疗经过。4.心理护理：受伤病人都出现不同程度的紧张和恐惧心理，而这种不良的情绪不利于控制伤情，并加重出血，使呼吸、心率加快，降低了机体抵抗力和应激能力，称为创伤后应激障碍（PTSD）。安慰病人及家属稳定情绪，积极配合治疗，解除患者身心痛苦。多发伤的急救护理(2)多发伤的急救护理5.安全转运：急症病人经过抢救后病情趋于稳定，需进一步检查治疗时，要做好转科的各项准备工作，由护士和陪护人员共同将病人送至相关科室，护送途中保证输液及各种引流通畅。多发伤的急救护理(2)转运前的评估核对患者再次评估患者：病情状态，意识、血压、脉搏、呼吸，休克症状较前好转；患者的伤情，胸部损伤：胸腔壁式引流，夹闭,胸带固定。骨盆骨折：骨盆带？注意搬运。抢救器材和药物的准备：多参数监护仪、简易呼吸器、便携式氧气瓶、便携式负压吸引装置、足够的液体、转运箱工具：抢救床联系外科医生一起转运联系接收科室及电梯整理病人的资料告知多发伤的急救护理(2)转运中的病情观察及护理站在病人的头侧，严密观察患者的面色、神志、呼吸、氧气及输液情况与病人交流，重视其的主诉重点观察骨盆固定情况，减少患者的再损伤；内出血患者，重点观察病人的生命体征、皮肤湿度、神志状况等；气胸要观察病人的血氧饱和度及呼吸情况。做好应急准备防范意外保持病人舒适，注意保暖多发伤的急救护理(2)交接核对病人交接内容全面：包括姓名、性别、年龄、诊断、治疗、病情变化、护理、特殊检查结果、效果评价、心理状况、管道（输液、引流管）、病历、检查报告单等资料交接应经完成、尚未完成的治疗及药品动作轻柔，保护患者隐私病人皮肤情况交接者签名多发伤的急救护理(2)多发伤的急救护理(2)多发伤的急救护理6.突发事故伤员的组织管理：大型突发事故发生后，往往伤员多，病情危重，变化快。值班护士应立即通知科主任、护士长和总值班。多发伤的急救护理(2)新进展-液体复苏多发伤患者往往伴有失血性休克。对于失血性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。1.充分复苏or限制复苏？2.即刻复苏or延迟复苏？多发伤的急救护理(2)休克指数=脉率/收缩压（以mmHg为单位）休克指数=0.5，提示无休克休克指数˃1—1.5，提示有休克休克指数˃2，提示严重休克多发伤的急救护理(2)快速大量补液123

极大程度上削弱了机体自身的自我调节功能，宿主防御反应能力下降使并发症和病死率增加。充分复苏增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，引起酸中毒，影响血管的收缩反应造成血栓移位；引起中性粒细胞呼吸爆发，氧化应激增加，出凝血障碍，加剧机体全身炎症反应综合征（SIRS）；多发伤的急救护理(2)20世纪90年代后期研究提出限制性液体复苏。多发伤的急救护理(2)概念✿限制性液体复苏亦称为低血压性液体复苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平范围内，直至彻底止血。✿其目的是寻求一个新的复苏平衡点。多发伤的急救护理(2)适应症✿适用于出血未控制的创伤失血性休克：

尤其对胸腹部贯通伤、穿透伤、胸腹腔内出血患者，适用于不伴有其他并发症的年轻患者。✿对于失血性休克合并有心脑血管病的患者，钝性损伤后需要长途转送的患者，以及老年病人一般不宜

采用限制性液体复苏。中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）[J].中国危重病急救医学，2008,（88）:129-134.多发伤的急救护理(2)适应症✿对合并颅脑损伤的多发伤患者，应立即外科手术及

影像学检查。✿对所有伴有并发症的失血性休克患者是否都不宜行限制性液体复苏，还有待临床进一步研究。多发伤的急救护理(2)生理盐水、林格氏液、乳酸林格氏液、高渗盐水等晶体胶体右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、血液制品等液体选择多发伤的急救护理(2)液体选择✿复苏时选择晶体液还是胶体液仍有争论。✿目前主张联合使用晶体液和胶体液，并根据病情调整比例，一般晶体液与胶体液按2.5~3∶1进行。✿有研究高渗盐水和高渗复合液（5%~7%NS+7%

~10%右旋糖酐）在液体复苏时得到效果。多发伤的急救护理(2)高渗盐水✿7.5%高渗氯化钠溶液可以产生相当于正常血浆渗

透压8

倍，输入血管后产生的渗透梯度使组织间液体、细胞内液迅速向血管内转移，使有效血容量增加。✿高渗状态还可以使肿胀的血管内皮细胞收缩，舒通微循环减轻心脏前负荷，改善组织灌流，这是

逆转失血性休克的关键环节。赵中江，邓哲，等，高渗盐水复苏创伤性未控制失血性休克的疗效评价[J].广东医学，2008,2（91）：140-141.多发伤的急救护理(2)高渗复合液✿研究显示，使用小剂量高渗复合液进行复苏，既能扩充有效循环血容量，增加血氧运输能力，改善缺氧；还可以减轻组织水肿，改善微循环，增加组织的氧合能力，从而减少MODS的发生，降低病死率。李春，创伤非控制性失血性休克限制性液体复苏的急诊急救应用进展，当代医学，2013，19（14）：17—19.多发伤的急救护理(2)时机✿液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度，不必将血压调整到正常值。✿只要血压达到80-90/50-60mmHg以上，即能满足重要脏器的基本灌流；保持略高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要的止血等“损伤控制外科

手术”治疗。✿尿量＞