BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习教学版省公开课一等奖全国示范课微课金奖课件

第三讲忽略安全惨痛代价

BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习.7.8乐东气田员工安全教育学习材料1/70第一章概述

1.1概述

事故所在企业：BP企业得克萨斯城炼油厂，这家炼油厂是BP企业下属最大炼油企业，也是全美国第三大炼油企业。我们知道，BP企业安全文化、安全标准、安全管理系统和安全监控程序都代表了石油石化业界世界先进水平。据统计数据表明，BP企业在-年五年间实现统计受伤率低了70%，事故死亡率下降了75%。2/70第一章概述1999年之前,得克萨斯城炼油厂属于阿莫科石油企业。在属于阿莫科石油企业管理期间1994年，管理层决定降低得克萨斯炼厂人数以不停削减人力成本。3/70第一章概述依据当初被各大企业竞相追捧一个用人标准，降低18％员工，就能节约2200万到3300万美元人力成本投资。假如降低31％员工，就能节约4200万到6100万美元花销。1999年，BP收购阿莫科石油企业在得克萨斯城炼油厂人员管理和设备投资方面，低成本战略得以维持并被BP企业继续维持下去。4/70第一章概述低成本战略在得克萨斯城炼油厂人员管理方面所产生影响：人手不足相关机构研究发觉，在过去四年里，得克萨斯炼厂操作工和维护人员加班时间占总工作时间27％，有些员工甚至高达68％。这么高加班比率远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不足一个表现。5/70第一章概述BP低成本战略在设备投资方面表现：1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％固定资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％。后果：因为削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修，无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面预算被大量削减。这些削减对生产安全产生了负面影响。6/70第一章概述

年3月23日13时20分左右，英国石油企业（BP）位于美国德克萨斯州（Texas）炼油厂异构化装置发生了严重火灾爆炸事故，该事故为美国作业场所近20年间最严重灾难。事故造成15名员工丧生，170余人受伤，爆炸产生浓烟对周围工作和居住人们造成不一样程度伤害。7/70第二章事故经过2.1事故所处环境炼油厂异构化装置2.2事故环境工艺设施1.异构化装置分馏塔从属设施:来料流量控制阀,液位计,液位高高位报警系统,应急泄压阀BDV,溢流排放管线，压力安全阀，2.加热炉3.换热器4.放空罐,顶部有烟囱8/70第二章事故经过2.3事故背景

操作工开启异构化装置2.2事故过程描述

年3月23日凌晨2时左右，异构化装置操作人员将液态烃原料导入分馏塔中。凌晨3时30分，开始进料，当初液位计指示塔内液位在距离塔底3.0m处。9时50分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多液体打入液位已经过高塔中，9/70第二章事故经过

10分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉火嘴并开始给物料加热；液位计依然将液位指示在3m以下并不停下降。（液位计失灵！）12时40分左右，发出了高压警报，加热炉两个火嘴被关闭以降低物料温度。因为操作流程所要求流量控制阀不能正常工作，所以操作人员使用应急泄压阀将气体排到放空罐中，然后排至大气。13时左右，操作人员打开阀门将液体从塔底送往储罐。

10/70第二章事故经过

13时左右，换热器出现异常，而且造成进入塔原料温度突然上升至150℃以上。

13时5分，进入塔中液体开始膨胀并沸腾，造成塔内液位深入上升；13时10分左右，塔开始出现溢流，液体被排到塔顶排放管中；13时14分，3个应急泄压阀被打开，液体从异构化装置流向放空罐，部分液体从放空罐溢出进入排污管中。11/70第二章事故经过

此刻，放空罐处于高液位状态，并被完全充满，而且放空罐顶部烟囱出现喷溅，喷溅连续了大约1分钟，落到地上液体快速形成了极易燃烧蒸气云。经过计算机模拟显示，蒸气云在地面上扩散速度非常快，1分钟后，13时20分，一场严重爆炸事故就发生了。12/70第二章事故经过2.3事故后果

爆炸冲击波快速涉及了整个异构化装置，引发了严重火灾并对整个区域造成了严重破坏，该区域内两个活动板房被炸毁，承包商15名员工在此不幸遇难。经过休斯顿KHOU电视台拍摄录像能够看到异构化装置爆炸后，因为放空罐烟囱一直在排放烃类物质，所以还在燃烧，一些车辆也被大火吞噬，50多个巨大化学品储罐被毁。13/70第二章事故经过爆炸后放空罐继续喷出烃类物质，装置连续燃烧。14/70第二章事故经过距离异构化装置数百米远距离上拍摄图像-浓烟滚滚15/70第二章事故经过事故后现场：异构化装置成为了废墟。16/70第二章事故经过2.4学员观看事故录像

放映该事故录像，该录像真实还原了事故发生整个过程以及所造成惨痛后果。时间：35mintues17/70第二章事故经过2.5事故细节补充叙述

年3月23日，生产操作工约翰按时来到得克萨斯炼油厂异构化装置上班。这是他连续工作第29天。因为天天只能睡5到6个小时，他脑子稍微有点发木。自从BP企业施行人力资源管理低成本战略后，操作工人数被降低了，所以操作工经常加班，疲惫成为了普遍现象。在装置开车过程中，约翰没有注意到液位异常。3个小时后，因为液面超标造成分馏塔超压，大量物料进入放空烟囱，与空气混合后发生了猛烈爆炸。更糟糕是，装满回料拖车也违章停在附近，引发了连环爆炸，约翰和他14位工友当场丧生，180多人不一样程度地被烧伤。“得克萨斯炼厂爆炸”事件是十年来，美国工业最为严重一次事故。

18/70第二章事故经过

正常情况下，塔底分馏液位只有1.98m，塔底设有1个液位计，能够检测塔内液位并将数据传送给控制室。同时，塔内设有高高位报警系统，超出要求液位时，控制室将有声音报警。不过，事故发生时，液位超出了3.0m以上，操作人员已无法正确读取液位数据，声音报警也失灵了。

19/70第二章事故经过

凌晨3时30分，开始进料，当初液位计指示塔内液位在距离塔底3.0m处。以后知道这个液位计提供读数是错误，经过事后计算，当初塔内液位超出了液位计量程，有3.96m。

20/70第二章事故经过9时50分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多液体打入液位已经过高塔中，在当初情况下，即使液体进入塔中也不会像开车流程要求那样进行循环，塔全部流量控制阀已经关闭。10分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉火嘴并开始给物料加热，塔内液位快速上升并超出正常值20倍。经过事后计算，塔内当初实际液位为42m左右。21/70第二章事故经过2.6小组讨论7min请从中海油员工视角，深层次审阅此次事故，探讨造成事故原因有哪些？

22/70第二章事故经过

个人统计区1.从个人操作上来看

23/70第二章事故经过

个人统计区2.从班组管理上来看

24/70第二章事故经过

个人统计区3.从工艺流程设计上来看

25/70第二章事故经过

个人统计区4.从安全应急响应上来看

26/70第二章事故经过

个人统计区5.从危险源辨识与风险分析来看

27/70拓展:乐东22-1气田隐患管理制度拓展:乐东22-1气田隐患管理制度

隐患：是指作业场所生产设备和设施不安全状态，人不安全行为和管理上缺点，是潜藏或不易发觉危险或祸患，是引发事故直接原因。普通隐患：是指生产装置经过努力在现场能自行整改和处理隐患。重大隐患：是指生产装置不能自行处理，需分企业协调整改和处理隐患。28/70为了落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，促进安全生产，控制和消除因为设备原因、人为操作和环境原因引发事故，加强事故隐患整改与监控，预防事故发生，气田实施事故隐患管理。事故隐患包含：设备隐患、工艺或设备存在设计缺点、楼梯湿滑、通风不好、照明亮度不够、材料储存不妥、工作区域狭小、恶劣外界环境等。拓展:乐东22-1气田隐患管理制度29/70隐患实施：

拓展:乐东22-1气田隐患管理制度30/70重大隐患汇报表拓展:乐东22-1气田隐患管理制度31/701）气田在餐厅、车间放置《乐东22-1气田事故隐患汇报》空白表，在气田服务器公共盘上也有电子表格，方便气田上全部员工都能方便取到空白表格或直接在服务器上填写《乐东22-1气田事故隐患汇报》表。2）气田上任何员工都有权力和义务，在发觉事故隐患或不安全行为及时汇报，并填写《乐东22-1气田事故隐患汇报》表，员工能够从车间或餐厅取空白《乐东22-1气田事故隐患汇报》表填写后放回原处，也能够用气田任一台工作电脑直接填写服务上空白表格中，拓展:乐东22-1气田隐患管理制度32/703）安全监督每七天六将《乐东22-1气田事故隐患汇报》搜集和统计。4）每七天日安全周例会上，气田总监、安全监督及各部门主操对汇报进行分析和提议，制订出整改办法，整改责任人及整改期限，经过讨论后汇报，转移到《乐东22-1气田事故隐患汇报》跟踪表中。拓展:乐东22-1气田隐患管理制度33/705）每项事故隐患汇报，由专员负责整改，在要求期限内整改完成后，在对应栏目内填写好整改结果。整改完成汇报方可关闭。拓展:乐东22-1气田隐患管理制度34/70隐患整改跟踪表拓展:乐东22-1气田隐患管理制度35/70隐患整改完工汇报表拓展:乐东22-1气田隐患管理制度36/70第三章事故调查

事故发生后，BP企业快速做出反应，BP首席执行官布朗勋爵、BP北美企业总裁罗斯-费拉里等马上赶往德克萨斯州，BP网站也报道了关于事故最新进展以及企业所采取应急办法。BP企业成立了独立事故调查小组对事故开展调查，事故调查小组于年5月17日公布了德州炼油厂爆炸事故初步调查汇报。12月又提出了最终汇报，并经过BP企业全球网站向全世界公布。企业危机管理37/70第三章事故调查事故调查分为企业内部事故调查和官方机构事故调查，官方机构包含了CSB（美国化学安全及危害调查局）和OSHA(美国职业安全与健康监察局)，前者全部职能和后者部分职能与我国国家安全生产监督管理总局相同。38/70企业内部事故调查

由BP集团高级副总裁约翰.莫戈夫特为首10人调查小组在年3月24日成立。这个小组包含BP企业技术教授和安全教授，以及得克萨斯城炼油厂监管人员。调查目标是：寻找事实真相，确定危险原因和系统原因，并提出提议。在企业内部事故调查阶段，BP企业同时也在配合美国国家化工安全及危害调查委员会（CSB）官方调查同时，BP企业聘请外部教授对得克萨斯城炼油厂爆炸进行了模拟，测试关键成因。第三章事故调查39/70企业内部事故调查初步调查结果：事故调查小组认为，爆炸发生是因为BP异构化装置操作人员向分馏塔中过量进料并过分加热分馏塔造成，分馏塔内液位几乎超出正常值20倍。同时，装置开车时异构化装置中水蒸气或氮气存在也可能造成塔内压力突然升高，使得大量烃类液体和蒸气进入临近放空塔，并很快超出放空塔上限，最终，形成烃类蒸气云被不明火源点燃从而引发了爆炸。第三章事故调查40/70第三章事故调查作业1:石油石化企业生产装置区域可能存在哪些点火源?请将可能存在点火源列举出来并标注其危险程度和可能发生概率。41/70经过事后分析，可能有4种点火源：①放空罐和烟囱；②异构化装置南部柴油卡车；③加热炉；④配电间。美国化学安全及危害调查局（CSB）认为，蒸气云极有可能是被停放在距离放空罐7.6m远柴油卡车所引燃。第三章事故调查42/70假如异构化装置主管按照要求监督装置开车过程，假如操作人员按照开车流程进行操作，在出现异常时能够及时采取纠正办法，爆炸将不会发生。因为放空塔附近活动房内有部分工作人员，而且当放空塔压力显著升高、烃蒸气被排放到大气中时，工作人员没有及时进行疏散，所以造成事故伤亡人数大大增加。在决定将活动房安置在放空塔附近之前，即使进行过风险审查，不过却忽略了异构化装置操作和管理失误会造成大量烃类液体和蒸气进入放空塔可能性。假如将放空塔连接到火炬系统，事故严重程度将会大大降低。第三章事故调查43/70经过为期7个月调查，年12月，BP企业事故调查组拿出了最终汇报。这个汇报经过了CSB（美国化学安全及危害调查局）和OSHA(美国职业安全与健康监察局)审核。同时，BP企业与OSHA(美国职业安全与健康监察局)达成了协议，向后者支付了总额达2130万美元罚金，以了解300多条有违OSHA监管要求指控。第三章事故调查44/70在OSHA(美国职业安全与健康监察局)要求下，BP企业还成立了由美国前国务卿贝克直接领导独立调查小组，以对BP企业安全管理系统和企业在全美国范围内炼油网络进行安全评定。BP企业内部调查认定事故有以下5条诱因：第三章事故调查45/701.首先，历经多年工作环境已被侵蚀到排斥改变地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清楚，对安全条例执行不彻底。员工个人感觉没有提提议和进行改进权利。在我们中海油，企业勉励大家对平台安全管理提合理化提议。如崖城作业企业。第三章事故调查46/702.管理者没有建立或强制实施流程安全、操作执行程序、系统降低风险优先权等等。没有从BP企业其它事故中吸收教训。3.复杂组织内众多改变-包含组织结构和人员调整-造成了责任不明和沟通不畅，结果造组员工对角色职责和优先次序迷惑不清。第三章事故调查47/704.要归咎于对危险源辨识不足，对站点流程安全了解知之甚少-这些造成了人们接收了更大风险。5.低水平操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时早期警报系统。而且缺乏独立渠道，无法经过组织彻底调查来了解这个工厂水准下滑。第三章事故调查48/70BP集团高级副总裁约翰.莫戈夫特在调查结束后一次新闻公布会上认可:BP企业在过去3年中实施安全变革，事后看来都是不尽完善。BP企业内部调查提出7点提议：1.要确保工厂领导层有时间专注于日常运转，而不是被过多竞争需求分心，管理者要了解它们所管辖区间和工厂中发生了什么情况。第三章事故调查49/702.有必要寻求正确，现实进程安全趋势衡量标准。不要被人身事故衡量标准误导，这种标准由一定作用，但在这种大规模事故中起不到警示作用。3.在规程缺乏更新或是有章不循情况下，规程就会失效。第三章事故调查50/704.双向交流很主要。假如员工认为领导者没有倾听，或是不认真对待他们担忧，那么很快他们不会再向领导者提及自己看法。BP要求基层全部管理者都要建立并保持与员工接触、时刻警醒、保持责任感并注意倾听员工意见。5.调查生产事故很主要，缺乏事故控制办法一样会造成严重伤害，调查事故控制办法缺失也需要一样重视，要全方面地统计事故，而且交流经验教训。第三章事故调查51/706.有效反馈是很有价值，它能让我们从事故中汲取教训，取得并形成更加好操作规程；7.必须禁止非工作人员停留在加工区域，亲密注意可能被爆炸冲击区域，确保那些加工区域附近必需暂时设施有抗爆能力。确保人员安全最好方法是不让他们进入易爆炸区域。造成得克萨斯城炼油厂爆炸原因是常年累月堆积结果，未来需要配套、连续办法加以改进，转变炼油厂安全文化第三章事故调查52/70官方机构看法：美国化学安全和危害调查局公布汇报认为，操作工疲劳工作状态是爆炸发生直接原因。得克萨斯炼油厂操作工普通都是连续工作29天，天天工作12个小时。两个操作工交班要花费30分钟到45分钟，再除去交通、与家人吃饭等琐事花费时间，天天真正睡眠时间只有5到6个小时，比正常工作所需睡眠时间少了1.5个小时。连续29个工作日下来，每个操作工累计缺乏43.5个小时睡眠。因为长时间连续工作，操作工根本没方法恢复体力。第三章事故调查53/703月23日当日，安全监督员汤姆家里有事，提前离开了工厂。当初异构化装置由现场操作工和外部操作工两个人操作。不过他们两个人都没有意识到原料被加到了分馏塔里面，当塔位指示器水平线在下降时候，操作员认为指示器出了问题，以前也经常出现指示器犯错现象，每次都化险为夷。不过这次，他们却付出了生命代价。

第三章事故调查54/70

分馏塔超压之后，相当于一卡车汽油燃烧能力可燃液体从放空烟囱中喷出、爆炸。更可怕是，支持回料运转暂时拖车也处于危险区域内(这原来是明令禁止)。爆炸发生时，工作人员在远离爆炸地点479英尺地方都受到了严重伤害，1000英尺以外工作人员也受到了不一样程度伤害。第三章事故调查55/70

为何在异构化装置开车时候，没有主动监控？为何操作员印制了开启程序却没有遵照执行？为何装满可燃物品拖车与烟囱近在咫尺却无人觉察？第三章事故调查56/70《美国化学安全和危害调查局调查汇报》认为，普通情况下，处于疲劳状态人们反应比较迟钝，极难觉察反常状态，也需要更多时间来纠正错误，更可能做犯错误决定。从得克萨斯炼厂操作工工作表能够看出，很多操作工处于疲劳工作状态，这影响了操作工分析能力和判断能力。教授提议，在担心工作过程中，短暂休息能够缓解疲劳，甚至对长时间累计疲劳也有一定缓解作用。《调查汇报》称，为了处理员工疲劳问题，得克萨斯炼厂应该建立一个合理工作时间表1.人员疲劳第三章事故调查57/702.人手不足相关机构研究发觉，在过去四年里，得克萨斯炼厂操作工和维护人员加班时间占总工作时间27％，有些员工甚至高达68％。这么高加班比率远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不足一个表现。

第三章事故调查58/70在得克萨斯炼油厂，操作工都负责操作四组设备。假如全部设备都进入正常运行状态，共需要10个半小时。事故发生早晨，约翰照例也在负责其它三个设备开启。当日，装置监督人员被派出进行协议谈判，同时培训两个新操作工，不过炼厂并没有安排相关人员暂时负责安全监督工作。当日特殊情况极大地增加了操作工工作量，远远超出正常承受范围。人数不足另一个危害是，一旦出现事故，极难有足够人手阻止事故发生，或是把事故损失降到最低程度。

第三章事故调查59/70

年，得克萨斯炼油厂异构化装置增加了两个设备，当初就需要增加两个操作工。实际上没有进人，而是让现有工人负责新设备操作，这无形中增加了原有工人工作量。这并不是炼厂第一次提出增加操作工。早在1996年，在阿莫科经营该炼厂时，就出现操作工数量不足情况。1999年，BP收购阿莫科时，因为设备合并，炼厂方面也曾提出增加一个操作工。年1月，安全监管部门又一次向BP提出炼厂操作工数量严重不足。甚至在事故发生前5个月，一位经验丰富安全检验人员还提议BP增加操作工。不过，这些提议并没有引发BP领导层注意，炼厂方面更是根本没有想到操作工短缺会造成如此致命安全问题。《调查汇报》提议，要尽快处理操作工不足、监管人员不足问题。爆炸发生后，BP才做出确保，得克萨斯炼厂将最少增加9名含有10年以上工作经验操作工。第三章事故调查60/703.无限节约BP安全文化是造成炼厂爆炸根本原因。年初，得克萨斯炼厂安全问题已经很突出，调查人员认为，炼厂缺乏必要预防性维护和相关人员培训。不过，BP进行了几个大规模工程投资，得克萨斯炼厂情况却没有任何改进。

第三章事故调查61/70

冰冻三尺，非一日之寒。不论是BP还是之前阿莫科，管理层都在不停地削减人力成本。1994年，阿莫科决定降低得克萨斯炼厂人数。依据当初被各大企业竞相追捧一个用人标准，降低18％员工，就能节约2200万到3300万美元人力成本投资。假如降低31％员工，就能节约4200万到6100万美元花销。按照这个标准裁员之后，剩下操作工仅能维持设备在正常状态下操作，其数量还可能深入削减。这次爆炸异构化装置就是在操作工数量严重不足情况下开工，原来由两个操作工操作设备变成只有一个操作工操作。

第三章事故调查62/70

低成本战略还表达在设备超期服务上。1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％固定资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％。因为削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修，无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面预算被大量削减。这些削减对生产安全产生了负面影响。

第三章事故调查63/70在人手不足情况下，一些技术性错误也凸显出来。在得克萨斯炼厂爆炸事故中，大部分伤亡人员都处于121英尺附近暂时房式拖车内。这个位置是相当危险，原来不允许拖车停放。爆炸时候，在拖车内工作15个操作工伤亡惨重。另外，得克萨斯炼厂没有在分馏塔安装当代化装置，而且缺乏控制易燃性气体当代控制装置。

第三章事故调查64/70

在为此召开国会听证会上，美国职业安全健康局表示，将加强对美国炼厂和化工厂监管，并命令各个企业在合并、重组、缩减生产规模或降低成本预算等任何商业活动中，都应该着重考虑安全原因。石油和化工企业董事会应该仔细地检验每个工程安全细节。《调查汇