颅内感染完整版本

颅内感染制作人：林大爷IntracranialInfection概述2定义：各种生物性病原体侵犯脑实质、脑膜及血管，引起急、慢性炎症（或非炎症）性疾病以损害脑实质为主——脑炎以损害脑膜为主——脑膜炎上述两者同时明显损害——脑膜脑炎常见病原体病毒、细菌、螺旋体、真菌、立克次氏体、寄生虫、（朊蛋白）等概述3感染途径血性感染直接感染逆行感染概述4颅内感染的分类按解剖部位分类：脑膜炎、脑炎、硬膜下/外脓肿按病原学分类：细菌、病毒、真菌、寄生虫等按起病方式分类：急性、亚急性、慢性概述5颅内感染的特点感染多因抵抗力低下、外伤或手术有关系颅内感染金标准为病原菌检查血脑屏障存在致治疗难以达到抗菌浓度鞘内注射是有效的治疗方法病情危重及费用高，治疗难以达疗程目录CONTENT01

|病毒性脑炎02

|化脓性脑膜炎03

|结核性脑膜炎04

|新型隐球菌脑膜炎05

|自身免疫性脑炎06

|结语0

1PARTONE病毒性脑炎病毒性脑炎8概念：各种嗜神经病毒侵犯脑实质为主的炎症性脑病。常见病毒：单纯疱疹性病毒、肠道病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等。病理改变：脑实质广泛性炎症性损害，部分同时伴有脑膜炎的受损神经元级胶质细胞内可见CowdryA型包涵体。病毒性脑炎9临床表现：1、起病特点：急性、亚急性2、一般无季节性，无年龄、性别差异3、前驱症状：脑部症状出现前1-2周内可先有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状病毒性脑炎10临床表现：4、神经系统表现：精神异常：最常见，情感异常、视听幻觉、定向、人格、智能障碍意识障碍：嗜睡到昏迷均可发生颅内压力：可正常或改变痫性发作：各种类型均可发作脑膜刺激征：脑膜炎表现小脑症状：共济失调高干症状：脑干脑炎病毒性脑炎11辅助检查：1、脑电图：90%以上由脑电图广泛异常，主要呈弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常明细，有的可出现颞区尖波与棘波。2、影像学：CT或MRI检查可能正常，典型表现为一侧和（或）双侧颞部、岛叶、扣带回片状炎症性改变，典型的可有点状出血性改变。3、脑脊液常规检查：颅内压正常或轻中度增高，白细胞在50-100*10^/L，淋巴细胞为主，多型核粒细胞占优势。蛋白正常或轻中度增高，糖和氯化物多数正常。4、脑脊液病原学检查：HSV特异性抗体IgG或IgM抗体增高，或HSV-DNA快速确诊，甚至活检发现HAS病毒颗粒。病毒性脑炎12诊断依据：1、有上呼吸道感染病史或疱疹病史2、起病急，病情重3、明显的精神行为异常、认知功能下降、癫痫、意识障碍4、脑电图为颞、额叶弥漫异常或癫痫样放电5、影像学额叶、颞叶及边缘叶炎性异常信号及灶性出血混杂影6、脑脊液白细胞及蛋白含量正常或轻度增高，糖或氯化物正常病毒性脑炎13治疗：一般处理（降温、抗癫痫、脱水、维持内环境稳定）抗病毒：阿昔洛韦首选，15-30mg/kg*d，14-24天为一疗程，病情重者可重复一个疗程0

2PARTTWO化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎15概念：中枢神经系统常见的化脓性细菌感染引起的急性脑和脊髓的软脑膜、软脊膜、蛛网膜及脑脊液的炎症，常常合并化脓性脑炎或脑脓肿。化脓性脑膜炎最常见为脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色球菌、链球菌、大肠杆菌等。化脓性脑膜炎16感染途径：1、血性感染：菌血症、败血症及脓毒血症；2、邻近直接侵入：鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、开放性颅内脑外伤；3、颅内病灶直接蔓延：如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室；4、医源性感染：脑室引流、腰穿及脑外科手术化脓性脑膜炎17病理改变：各种致病菌引起的化脓性脑膜炎是软脑膜炎、脑膜血管充血及炎性细胞浸润。后期部分可发生蛛网膜纤维化，粘连致交通性脑积水等。化脓性脑膜炎18临床表现：1、急性或暴发性起病2、感染中毒症状：发热、寒战或上呼吸道感染3、脑膜刺激征：颈阻、克氏征、布鲁斯征4、颅内高压：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿5、脑实质受损：意识障碍、精神症状、抽搐及瘫痪6、流脑感染：散在红色斑丘疹化脓性脑膜炎19辅助检查：1、血常规：血白细胞及中性粒细胞增高2、脑电图：弥漫性慢波3、影像学：部分头CT或MRI可能正常，特征性改变MRI增强可见蛛网膜或软脑膜弥漫性增强，强化的脑膜可见增厚，可伸入脑沟内呈条索状或线状4、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数1000-10000*10^6/L，中性粒多数。糖和氯化物下降明显，蛋白增高。脑脊液可检出病原菌。化脓性脑膜炎20诊断：1、急性起病，病情危重；2、高热、恶心呕吐、头痛、抽搐及意识障碍，脑膜刺激征；3、影像学：特征性MRI增强可见蛛网膜或软脑膜弥漫性增强，强化的脑膜可见增厚，可伸入脑沟内呈条索状或线状；4、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数及蛋白增高，糖或氯化物减低，脑脊液可能有病原菌。化脓性脑膜炎21治疗原则：足量敏感抗生素，防止感染性休克及脑疝形成。抗菌治疗：未确定的病原菌第三代头孢为首选，肺炎球菌选青霉素或头孢曲松，流感嗜血感杆菌选氨苄西林或头孢三代，脑膜炎双球菌首选青霉素、氨苄西林或头孢三代，金黄色葡萄球菌及表皮球菌可用万古霉素。糖皮质激素：地塞米松10mg/天，3-5天。对症治疗：甘露醇或速尿降颅压，高热物理降温，保持呼吸道通畅，惊厥患者予镇静处理。化脓性脑膜炎22预后：病死率几致残率较高。预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。0

3PARTTHREE结核性脑膜炎结核性脑膜炎24概念：是一种由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。肺外结核中大约5-15%累及神经系统，其中以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%。近年来，因结核杆菌的基因变异、抗结核药物研制相对滞后和AIDS患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。结核性脑膜炎25感染途径：1、血性播撒：全身粟粒性肺结核最常见；2、脑实质或脑膜的结核性破溃进入蛛网膜下腔内；3、脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。结核性脑膜炎26病因：结核杆菌经血播撒后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起TBM。分期：1期：无特异性症状和体征，无意识模糊、无神经系统功能损害；2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损（如颅神经损害）、运动功能障碍；3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损。结核性脑膜炎27临床表现：多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠、精神萎靡不振。结核性脑膜炎28临床表现：2、脑膜刺激症状和颅内压增高：（1）早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1-2周。（2）晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。结核性脑膜炎29临床表现：3、脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4-8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或意识模糊；肢体瘫痪出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪结核性脑膜炎30临床表现：4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。结核性脑膜炎31临床表现：5、老年人TBM的特点：头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。常见并发症：脑积水（最常见）、脑梗塞、脑结核瘤、低钠血症结核性脑膜炎32辅助检查：1、外周血白细胞计数大多数正常或轻度增高、血沉增快、电解质低钠低氯。2、皮肤结核菌素试验阳性。3、胸部X片或CT可见活动性结核感染证据。4、头颅CT或MRI主要表现为可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗出物或脑实质结核灶及脑膜强化。5、CSF压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；未治疗的中性粒细胞为主，恢复期以淋巴细胞显著增多，常为50-500×10^/L；蛋白增高，通常为1-2g/L，糖（正常人脑脊液中的糖量为空腹血糖的一半）及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。结核性脑膜炎33诊断依据：1、急性或亚急性起病；2、患者有其他部位和结合病史，如肺结核病史；3、临床表现：发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等；4、辅助检查：血常规、血沉、PPD试验、胸片或胸部CT、头颅CT或MRI、脑脊液检查。结核性脑膜炎34诊断标准：有上述临床表现的情况下：（1）确定诊断：脑脊液中发现结核分枝杆菌。（2）结核性脑膜炎可能性大：满足下列3条中1条或以上：①脑脊液以上的标本发现结核分枝杆菌；②X线发现活动性肺结核；③其他肺外结核的临床证据。（3）结核性脑膜炎可疑：满足下列7条中的4条或以上：①有结核病史；②脑脊液中以淋巴细胞为主；③病史超过5天；④脑脊液与血浆葡萄糖比值低于0.5；⑤神志改变；⑥脑脊液黄色外观；⑦有神经系统定位体征。结核性脑膜炎35治疗：症状治疗：高颅压者（颅压大于200mmH20）可给予20%甘露醇125ml，每6或8小时快速静滴，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮酰胺0.25-0.5g，3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30-40mg/d，可静注地塞米松10mg，1次/日（5-7天）和/或者、每周2-3次椎管给药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1g，地塞米松3-5mg）结核性脑膜炎36全身治疗：①初治者：给予强化期3个月HREZ，继续期9个月HRE化疗（停用吡嗪酰胺），异烟肼可增加到0.5-0.6g，1次/日，泼尼松30-40mg，1次/日（病情稳定后可减量，总疗程以3个月为宜）。若利福平不耐药者抗结核9月可足疗程，一般抗结核总疗程12-18个月。②复治、复发病人：根据既往用药和药敏试验，选择敏感药物。估计利福平耐药者，一般可选择异烟肼、丙硫异烟肼、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（静滴3个月）方案，必要时加鞘内注药。总疗程18个月以上。结核性脑膜炎37全身治疗：③鞘内注药：（1）指征：1）顽固性高颅压者；2）脑脊液蛋白定量明显增高者；3）脑脊液膜炎，有早期椎管梗塞者；4）较重病例，伴昏迷者；5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；6）慢性、复发或有耐药者。（2）药物及疗程：一般椎管注入异烟肼0.1g加地塞米松3-5mg混合鞘内缓慢注入（注射过程中，病人有不良反应时应停止注射），每周2-3次。症状消失后减为每周2次，体征消失后再减为1-2周1次；直至脑脊液检查正常后停用。结核性脑膜炎38全身治疗：④脑积水治疗：（1）颅压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术；（2）慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。⑤诊断性治疗：当病人病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及病人症状及体征，怀疑有结核的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进行检查。结核性脑膜炎39全身治疗：糖皮质激素联合抗结核药物应用：作用机制：糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻渗出和水肿的作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能减少炎性渗出，降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发性脑血管炎及脑水肿，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中度症状，恢复受损的血脑屏障。但应用糖皮质激素也可能引起药物穿过血脑屏障的能力下降、胃肠出血、或结核扩散可能等副作用。结核性脑膜炎40国内专家多支持对具有以下指征的结核性脑膜炎患者给予糖皮质激素治疗，即：①颅内压明显增高；②合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎；③脑脊液中蛋白浓度极高，有形成凝块阻塞椎管可能者。国内成人一般用地塞米松5-10mg/d，或氢化可的松100mg/d，以ivgtt，或使用强的松40-60mg/d口服。待症状及脑脊液检查开始好转后逐渐减量至停用。0

4PARTFOUR新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎42概念：新型隐球菌脑膜炎是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染引起，病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，故临床常易误诊。新型隐球菌脑膜炎43发病机制：新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中，为条件致病菌，当宿主的免疫力低下时致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主，鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比一般人高出几倍。新型隐球菌CNS感染可单独发生，但更常见于全身免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时，如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤等。最初长感染皮肤和粘膜，经上呼吸道侵入体内。新型隐球菌脑膜炎44病理：大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜下早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质很少有炎性反应。新型隐球菌脑膜炎45临床表现：1、起病隐匿，进展缓慢。早起可有不规则低热或间歇性头痛，后持续并进行性加重；免疫功能低下的患者可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。新型隐球菌脑膜炎46临床表现：2.神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kernig征。少数出现精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆衰退。大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征。大多数患者出现颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩，不同程度的意识障碍，脑室系统梗阻现脑积水。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状，常累及听神经、面神经和动眼神经等。新型隐球菌脑膜炎47辅助检查1、脑脊液检查压力常增高，淋巴细胞数轻度、中度增多，一般为（10~500）×106/L，以淋巴细胞为主，蛋白质含量增高，糖含量降低。脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检岀隐球菌可确定诊断脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法。2.影像学检查CT和MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶新型隐球菌脑膜炎48诊断及鉴别诊断：1、诊断依据：慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隐匿病程，临床表现脑膜炎的症状和体征，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。2、鉴别诊断：由于本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似，故临床常常容易误诊，脑脊液病原体检查可鉴别。也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎、其他的真菌感染性脑膜炎和细菌性脑脓肿相鉴别。根据临床特点及病原学检测结合影像学检测手段不难进行鉴别。新型隐球菌脑膜炎49治疗：1、抗真菌治疗（1）两性霉素B：是目前药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。①成人首次两性霉素B1~2mg/d，加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，6小时滴完；以后每日增加剂量2~5mg，直至1mg/（kg·d），通常维持12周；也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。②该药副作用较大，可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癲痫发作、白细胞或血小板减少等。新型隐球菌脑膜炎50治疗：1、抗真菌治疗（2）氟康唑（fluconazole）：为广谱抗真菌药，耐受性好，口服吸收良好，血及脑脊液中药浓度高，隐球菌脑膜炎有特效，每日200-400mg，每日1次口服，5~10天血药浓度可达稳态，疗程一般6~12个月。不良反应为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。新型隐球菌脑膜炎51治疗：1、抗真菌治疗（3）5-氟胞嘧啶（flucytosine，5-FC）：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成。单用疗效差，且易产生耐受性，与两性霉素B合用可增强疗效，剂量50~150mg/（kg/d），分3~4次，一疗程为数周至数月。不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。新型隐球菌脑膜炎52治疗：2、对症及全身支持治疗①颅内压增高者可用脱水剂，并注意防治脑疝；②有脑积水者可行侧脑室分流减压术，并注意水电解质平衡。③因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身营养、全面护理，防治肺部感染及泌尿系统感染。新型隐球菌脑膜炎53预后：本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高。未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加重。0

5PARTFIVE自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎55概念：自身免疫性脑炎（antoimmuneencephalitis）是一类由自身免疫机制介导的针对中枢神经系统抗原生免疫反应所导致的脑炎，临床主要表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫痫等。自身免疫性脑炎约占所有脑炎病例的10%~20%，其中以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎最为常见，约占所有自身免疫性脑炎病例的80%，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-richgliomainactivated1，LGI1）抗体相关脑炎、抗γ氨基丁酸B型受体（GABABR）相关脑炎。这些脑炎主要累及边缘系统。自身免疫性脑炎56病理：病理上主要表现为以淋巴细胞为主的炎细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样改变。根据主要受累部位的不同，病理上可以分为三型：灰质受累为主型、白质受累为主型和血管炎型。自身免疫性脑炎57临床表现：①抗NMDAR脑炎常有发热、头痛等前驱症状。②自身免疫性脑炎发病时主要表现为精神行为异常、认知功能障碍、近事记忆力下降、急性或亚急性癫痫发作、语言功能障碍、运动障碍、不自主运动、自主神经功能障碍以及不同程度的意识障碍甚至昏迷等。③自身免疫性脑炎可出现睡眠障碍，主要表现为嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱、和白天过度睡眠等。自身免疫性脑炎58辅助检查①脑脊液有核细胞可以正常或增多，脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。②影像学检查：头颅MRIT2或者FLAIR可见边缘系统有异常信号。③脑电图检查：可见癫痫样放电、弥漫性或者多灶分布的慢波节律。自身免疫性脑炎59诊断及鉴别诊断：诊断主要是根据患者的临床表现，结合脑脊液、影像学及脑电图检查，确诊主要依据为脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。需与下列疾病鉴别：1.病毒性脑炎病毒性脑炎急性期脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性，可检测到相关病毒核酸。少数单纯