哮喘持续课件

欢迎各位代表！

祝大会圆满成功！儿童哮喘持续状态诊断与处理（statusasthmaticus）授课提纲定义高危因素诱发因素病理改变临床表现肺部体征诊断与鉴别处理预防支气管哮喘的定义1.是一种慢性的气道炎症2.由多种细胞（嗜酸粒、肥大、T淋巴、中性粒、气道上皮细胞等）共同参与.3.慢性炎症导致气道高反应性，出现广泛多变可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧.4.多数可自行缓解或经治疗缓解.哮喘的基本概念遗传因素或易感素质.环境因素：

过敏原或变应原的吸入.

呼吸道感染.

室内环境.

气候变化.

空气污染等.过敏原或变应原螨类过敏原，如屋尘螨、粉尘螨、微角尘螨、埋内欧尘螨、热带无爪螨等.蟑螂宠物毛屑和排泄物花粉真菌食物等.呼吸道感染病毒感染:

鼻病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、

人类偏肺病毒（Human

metapneumovirus，HMPV）支原体感染.衣原体感染.气候变化与哮喘研究证明:

气压温度湿度日照风力大气电磁场等气象因素作用于人体后，都会影响人的生理功能，引起情绪的变化.导致疾病.气象指数与哮喘指数描述1哮喘不易发生2哮喘病少发或发病较轻3哮喘发病较多或较重4哮喘病发病多或发病重。较易导致并发症5哮喘病最易复发，发病最重。并易导致并发症如肺气肿等支气管哮喘气象指数划分标准按日平均气温划分：

1.级：日平均气温〈15℃或日平均气温>25℃，哮喘不易发.生。

2.级：日平均气温在15到17℃之间或在24到25℃之间，哮喘病少.发或发病较轻.

3.级：日平均气温在17到19℃之间或在23到24℃之间，哮喘发病较多或较重.

4.级：日平均气温在19到20℃之间或在22到23℃之间，哮喘病发病多或发病重。较易导致并发症.

5.级：日平均气温在20到22℃之间，哮喘病最易复发，发病最重。并易导致并发症如肺气肿等.

一些天气过程也可使哮喘病的发作增多，如不稳定的冷空气及逆温层、气旋天气、反气旋的过渡带、锋面过境及低气压和高湿度的天气.如有二天以上雨雪、大雾天气、锋面过境或24小时气压降低10百帕以上时，哮喘指数在2－3级时，其级别将上升一级.

哮喘发病机制炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续多种细胞和细胞组分参与气道慢性炎症粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活

抗原哮喘的气道炎症非哮喘哮喘

哮喘患者的气道炎症明显的气道炎症

（I）,粘液栓

（MP）,上皮下纤维化

（SF）,平滑肌增生、肥厚

（MH）新生血管形成（N）。

哮喘患者咳出的粘液栓急性炎症

慢性炎症

结构改变

激素治疗的应答状况时间

哮喘炎症过程BarnesPJ

气流受限的形式GINA2005气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性

支气管镜下哮喘表现正常人哮喘病人哮喘的基本概念气道慢性炎症气道高反应性气道梗阻表现各种致病因素哮喘分期与病情分级分期:①急性发作期.②慢性持续期.③临床缓解期.分极:

急性发作期病情严重程度分（轻、中、重、危重）.

慢性持续期病情严重程度分（一级、二级、三级、四级）.哮喘持续状态的定义哮喘急性发作经正规支气管舒张剂和激素等哮喘缓解药物治疗后仍有严重和进行性呼吸困难者，称之为哮喘持续状态.高危因素有严重哮喘发作史如需气管插管和机戒通气.过去一年曾因哮喘发作住院或急诊处理.正在用或刚停用口服激素.近期没有使用吸入激素.过度依赖吸入受体剂.诱发因素长期使用受体激动剂而未进行抗炎治疗.吸入大剂量的过敏原.RSV或鼻病毒感染.强烈理化因子刺激.脱水引起呼吸道分泌物干燥、痰栓阻塞气道.病理改变广泛的气道炎症.严重的支气管平滑肌痉挛.过度粘稠的呼吸道分泌物.明显的黏膜水肿.哮喘持续状态肺功能变化气道阻力增加，用力呼气流速下降肺顺应性下降（与肺泡未充气有关）.通气不均（与支气管狭窄或阻塞程度和肺顺应性降低有关）.呼吸死腔增大，肺泡过度充气压迫毛细血管床，造成无灌流区，无灌流区肺泡通气为无效通气，使死腔增大.肺容量异常，残气量、功能残气量、总肺容量均增加.呼吸频率先快后慢.PaO2

下降明显，可导致意识模糊.PaCO2早期降低，晚期持续增高.哮喘持续状态心功能变化缺氧肺小动脉收缩，过度扩张的肺泡对肺血管机械压力使肺血流阻力增加，形成肺A高压.气道阻塞、胸腔压力增加、低氧血征等因素引起心动过速、电轴右偏和高尖P波.心肌收缩无力，血压下降.出现奇脉为气道阻塞严重征象.心肌缺氧损害、心率变缓、心脏骤停.哮喘持续状态水电解质紊乱大量出汗、过度换气、进食减少导致脱水.初期PaO2

正常，因过度换气PaCO2轻度降低，轻度呼吸性硷中毒.随着支气管阻塞加重，V/Q下降，PaO2降低出现低氧血征，PaCO2轻度升高，轻度呼吸性酸中毒.晚期PaO2明显降低，PaCO2，明显升高，严重呼酸，低氧严重代酸.哮喘的临床表现急性发作临床表现.慢性持续期的表现.哮喘持续状态的表现.哮喘急性发作临床表现先兆表现典型表现：喘息—为特征性表现，反复发作清晨或夜间加重，白天稍缓解.频繁咳嗽、咳痰，可排出大量泡沫痰.呼吸困难、胸闷，呈现呼气性呼吸困难.肺部体征，呼气相延长，广泛哮鸣音.慢性持续期的表现咳嗽可作为哮喘唯一临床表现，持续或反复＞1个月（CVA）.胸闷.喘息.运动受限.影响睡眠.常年发作或一年四季反复发作，病人可耐受.危害：影响体格发育、胸廓畸形、肺功能损害、肺心病等.哮喘持续状态的表现表现：严重和进行性呼吸困难、喘息、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、严重紫绀、语言不连贯、心肺功能不全、意识障碍、气道严重阻塞（闭锁肺或沉默肺）.临床分:

突发起病型.

慢性起病型.突发起病型触发因素:暴露于高浓度过敏物或刺激物或使用

2受体阻止剂.在2~3h内出现严重哮喘发作.主要为支气管痉挛，支扩药物能迅速缓解.气道分泌物少，黏膜下有中性粒细胞侵润.慢性起病型进行性气道壁炎症.支气管痉挛.伴有感染、过敏原和刺激物吸入.未进行适当治疗.哮喘持续状态肺部体征呼气相明显延长.广泛哮鸣音.呼吸音低或无哮鸣音.闭锁肺或沉默肺（气道严重阻塞）.儿童哮喘的诊断1.反复发作喘息、咳嗽、胸闷、气促，多与感染、接触变应原、冷空气、理化因子刺激有关，常在夜间或清晨发作或加剧.2.发作时双肺散在或弥漫哮鸣音，呼气相延长.3.经抗哮喘治疗症状缓解.4.除外其他原因引起的喘息、咳嗽.5.不典型病例:①支气管激发实验或运动实验阳性.②证实存在可逆性气流受限，舒张实验阳性:吸入速效

2受体激动剂15分钟FEV1增加≥15%；抗哮喘治疗有效:使用支气管扩张剂和口服激素1~2周后FEV1增加≥15%.③最大呼气流量（PEF）每日变异率≥20%.

符合1~4条或4~5条可诊断哮喘.婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄＜3岁，喘息发作≥3次.2.发作时两肺哮鸣音.3.特应性体质.4.父母有哮喘或过敏病史.5.除外其他引起的喘息.1、2、5条可确诊；如喘息发作2次，并具有2、5为疑哮喘或喘支；如同时有3和或4条可作诊断性治疗.咳嗽变异性的诊断咳嗽持续或反复发作＞4周，常在夜间或清晨发作和加重，干咳为主.无感染征象，抗菌素治疗无效.抗哮喘药物诊断性治疗有效（基本诊断条件）.排除其他疾病引起的慢性咳嗽.支气管激发实验阳性和（或）PEF日变异率≥20%.个人或一、二级亲属患特应性疾病或变应原实验阳性.1~4项为诊断基本诊断条件.哮喘持续状态的诊断①喘息发作突然，呼吸困难，缺氧征，呼气性三凹征.②肺部早期广泛哮鸣音，晚期哮鸣音变弱或消失，呼吸音降低.③病人极度烦躁或逐渐意识模糊，大汗淋漓.④胸部X线以肺气肿为主要表现，可有肺纹理增多，伴感染时可见少量片絮状阴影.经吸入β2受体激动剂和抗胆硷能药物症状仍不能缓解者，即可作出诊断.

13岁，反复哮喘严重发作.桶状胸吸气性三凹征.肺功能检查常用指标:FEV1，第一秒呼气容积（肺活量中第一秒用力呼出的气量）.PEF最大呼气峰流速（ml/s），（最大呼气峰流速容量），正常＞80%，轻75%~60%；中60%~40%；重40%~20%；极重＜20%.支气管舒张实验：（短效β2受体激动剂/肾上腺素）.支气管激发实验：（运动或组胺等）.哮喘持续状态血气分析Stage1气道阻塞PaO2—PaCO2pHStage2V/Q比例失调PaO2PaCO2pHStage3肺泡通气下降PaO2PaCO2—pH—Stage4呼吸衰竭PaO2PaCO2pH鉴别诊断毛细支气管炎.心源性哮喘.气管软化.气管狭窄.肺发育不全.支气管异物.毛细支气管炎发病年龄小.发作与呼吸道感染有关.咳嗽重.心源性哮喘有心脏病病史.有心悸、心音低、杂音.下肢水肿.肺底湿罗音.心电图、心超声异常.X线检查心影增大.气管软化①气管软骨环软化和肌弹力减低.②原发性（气管软骨发育不成熟），继发性（气管软骨退变）.③当呼气时气管外压力＞内部压力，气管不能维持环状，出现不同程度塌陷导致气道梗阻.④症状：喘鸣，咳嗽，呼吸困难，气促，发绀，呼吸道感染等类似哮喘.⑤病人哭闹及深呼气时症状加重.⑥X片可看到呼气时气道变窄.

气管软化：呼气像显示气管弥漫性狭窄气管软化：呼气像显示气管弥漫性狭窄气管软化气管狭窄①少见疾病，多发生于气管的下1/3处.②气管环局部或弥漫狭窄，约50%为局限性，30%为全部，20%为漏斗型.③单独存在，也可由其他异常引起，最常见肺动脉环形成（左肺A起源右肺A而环绕右主支气管或气管末端引起压迫）.④症状与狭窄程度密切相关.⑤出生即有症状预后不好，90%一岁内出现喘鸣.

正位片显示：声门下气管狭窄侧位片显示：声门下气管狭窄肺发育不全①＞50%患者伴有先天心血管、胃肠、骨骼和泌尿系异常.②右肺异常的病人寿命＜左肺异常的病人.③常见症状是出生后出现呼吸性窘迫，发绀，气促，缺氧，和酸中毒.左肺发育不全CT显示：①气管直接延伸为右支气管②左支气管和肺缺如VR（CT容积再现）显示：右支气管、右肺缺如左肺缺如（2个月女孩）①左侧不透光②纵隔左移③右肺透光增强支气管异物有异物史.剧咳后出现喘息加重.呼吸困难表现吸气三凹征.哮鸣音少.X线检查（肺气肿、肺不张或阳性异物）.纤支镜检查能发现异物.哮喘持续状态的治疗吸氧，30~50%氧浓度.清除呼吸道分泌物.积极应用支气管扩张剂.静脉滴注甲强龙.补液、纠酸.上述无效时气管插管机械通气.应尽快缓解支气管痉挛，改善肺通气功能，纠正缺氧状态.吸氧1.30~50%氧浓度，注意湿化.2.维持:PaO260mmHg，

SaO2

92%~95%.哮喘的药物治疗快速缓解药物长期预防药物短效吸入型

2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱吸入型糖皮质激素长效

2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素雾化吸入常用药物

2受体激动剂吸入短效

2

受体激动剂：沙丁胺醇.吸入长效

2

受体激动剂:

福美特罗、沙美特罗，持续8～12小时.口服长效

2

受体激动剂:

福美特罗（安通克）、盐酸丙卡特罗（美普清）、帮备.

上皮破坏粘液分泌平滑肌收缩炎症过程吸入糖皮质激素后杯状细胞分泌杯状细胞增生新生血管形成血管扩张血浆渗透出水肿减轻气道炎症正常吸入糖皮质激素

ICS可降低气道高反应性病情危重程度的标准①意识障碍.②明显脱水.③严重呼吸三凹征.④哮鸣音和呼吸音减弱或消失.⑤血压明显下降.⑥吸入0.4氧后仍有紫绀.⑦PaCO2≥50mmHg.⑧FEV1或PEF常低于正常的50%.⑨PH<7.25.⑩奇脉超过2.93KPa（22mmHg）.此外，可并发气胸，纵隔气肿，肺不张或肺部感等并发症.提示病情严重.

第一次评估与处理呼吸时伴有明显三凹征，FEV1和PEF常低于正常的50%.奇脉常超过2.93Kpa（22mmHg），PaCO2升高.呼气明显延长，呼气减低，无哮鸣音，闭锁肺或沉默肺.提示病情严重.初始治疗吸入短效β2受体激动剂，第一h每20分钟吸一次，连用3次.然后，每h一次，依据喘息减轻程度逐渐延长用药时间间隔.保持心率＜180次/分，无室性异位节律发生.吸氧，保持PaO260mmHg或SaO2＞95%.静脉用激素.反复用药时，应注意检测心血管功能.禁用镇静剂.激素的应用甲强龙第一次2mg/kg，然后每6h一次，每次1mg/kg.HCCS4~8mg/kg/次，每6~8h一次.DXM0.2~0.3mg/kg，每6~8h一次.病情缓解后减量，然后改用吸入令舒每天0.5~1mg.激素主要作用:①提高β受体兴奋性.②强大的抗炎作用.③对抗肥大细胞所释放的活性物质。对哮喘或哮喘持续状态都有明显的疗效.

氢化可的松发挥作用最快，其次为甲强龙，DXM发挥作用慢，约4小时后显效.

其他保持呼吸道湿润，补液量为生理维持量的1~1.5倍.控制感染适当使用抗菌素和抗病毒药物.促进排痰，保持呼吸道通畅.镇静剂.

①镇静剂，会抑制呼吸运动、痰液不能排出，加重呼吸困难，故不用镇静剂.

②机械通气时可使如安定，鲁米那，水合氯醛等，禁用吗啡.

第二次评估与处理中度哮喘发作（PEF60%~80%）.体征：中度症状，有辅助呼吸活动.每小时吸入β2受体激动剂和抗胆硷能药物.静脉用激素.如病情缓解，维持治疗2~3h二次评估与处理重度发作：（PEF＜60%.

）体征：症状重伴有三凹征.病史为高危患儿.初次治疗无反映.每小时吸入β2受体激动剂和抗胆硷能药物.吸氧.静脉用激素.考虑皮下、肌肉或静脉用β2受体激动剂.考虑静脉用茶碱类药物.考虑硫酸镁.再次评估与处理1h反映良好.最后1次吸入后症状持续缓解1h以上.临床表现正常.PEF＞70%.处理:①回家治疗.②继续吸入β2受体激动剂和抗胆硷能药物.③吸入令舒.④考虑口服激素.⑤教育病人学会观察病情及正确用药.⑥制定长期治疗方案.再次评估与处理1h反映不完全.最后1次吸入后症状不能完全缓解或1h内反复.临床表现:轻~中度症状.PEF＜70%，但＞50%.高危患儿.处理:

①住院.②吸入β2受体激动剂和抗胆硷能药物.③静脉激素.④吸氧.⑤考虑静脉茶碱.

进一步观察：①症状缓解PEF＞70%，可回家治疗.②如12~24h症状没有改善，转住ICU.再次评估与处理1h反映差（或无反映）.1h病情无改善或恶化.临床表现:重度症状、嗜睡、意识模糊.PEF＜30%高危患儿，PaCO2≥8kPa（65mmHg），

PaO2＜8kPa

（60mmHg）.处理：①吸入β2受体激动剂和抗胆硷能药物.②雾化吸入令舒.③静脉激素.④吸氧.⑤静脉茶碱.⑥必要时肌肉或静脉β2受体激动剂.⑦必要时用硫酸镁.⑧必要时插管机戒通气静脉用β2受体激动剂特布他林:

g/kg.①负荷量1

g/kg.②维持量0.1

g/kg.min

直至出现疗效或副作用.异丙肾:①首剂0.1

g/kg

，以0.1

g/kg.min为单位逐渐加量，调整至出现疗效或副作用为止.最大1

g/kg.min.茶碱类药物静注:①2~4mg/kg/次，加入25%G.S静脉推注，g6~8h.②速度＜0.2mg/kg/min.静滴:①负荷量6~8mg/kg，30分钟滴完。②维持量0.5~1mg/kg/h.硫酸镁能抑制钙离子介导的平滑肌痉挛，扩张支气管.用于6岁以上，对其他平喘药无效的患儿.应配为2.5%硫酸镁溶液静脉滴入。或以25%硫酸镁50～100mg/（kg/次），深部肌肉注射，每日一次.

每次25mg/kg+NS100ml，30分钟滴完.可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用.机械通气指征持续严重的呼吸困难.几乎听不到呼吸音和哮鸣音.过度通气和呼吸肌疲劳，严重胸廓运动受限.意识障碍.吸入40%的氧紫绀无改善.PaCO2≥8kPa（65mmHg）.PaO2＜8kPa

（60mmHg）.有气胸、纵隔气肿等并发症的病人.动脉血气检查不是决定是否插管的唯一根据。但是，当出现混合性酸中毒、持续低氧血症、烦躁或反应迟钝时，预示患儿将很快发生呼吸骤停。此时不论是否已给予适当治疗，都要紧急插管进行机械通气.机械通气部分参数调节1.FiO开始时可用0.5，但仍以0.4为安全。使PaO2>8.9kPa（60mmHg）即可，不过宜尽快将PaO2提高到10.6kPa（80mmHg）以上为佳。若PaO2

不理想，可加用呼气末正压（PEEP）.2.气道峰压（PIP）控制在2.0～4.0kPa（20～40cmH2O），应尽可能使用较低PIP，以免造成气压伤.3.通气频率（VR）常选择各年龄组正常自主呼吸频率.4.潮气量（VT）7～15ml/kg，并逐步增加到临床满意为止，过大，也可造成气压伤。

参数应根据呼吸机类型和临床情况进行适时调节。病情改善，哮喘缓解，应尽早在24～72小时内停机.