大网膜和小网膜的正常解剖及病变

1、大网膜和小网膜的正常解剖和病理变化腹膜是人体最大的浆膜，也是结构最复杂的膜。网膜是连接胃和邻近器官的双层腹膜的延伸。腹膜折叠形成大网膜和小网膜。腹膜内液体的自然流动性决定了液体进入腹腔的传播途径，也决定了疾病在腹腔内的传播途径。网膜不仅是限制疾病传播的分界线，也是传播疾病的渠道。它经常被诸如感染、炎症、肿瘤、血管损伤和创伤等疾病侵袭。CT是评价网膜疾病的主要诊断方法。这些疾病大多表现出非故意的临床特征。多层螺旋CT多平面重建方法为准确检查腹腔复杂解剖结构提供了可能。了解腹腔的解剖结构是了解大网膜和小网膜病理过程的关键。一、导言CT是评估网膜病变的主要诊断工具，尤其是那些具有非特异性临床症状的病

2、变。大网膜和小网膜是解剖结构复杂的区域，可通过CT进行全面评估。同样，网膜的病理变化可以表现为由液体积聚到扩散性网膜浸润的各种非特异性结果。网膜不仅是限制某些疾病传播的分界线，也是疾病传播的渠道。因此，网膜可被许多疾病侵入，包括感染、炎症、肿瘤、创伤和梗塞。高分辨率多层螺旋CT多平面重建有助于显示网膜的解剖结果和发现网膜的病变。了解网膜解剖、侵犯网膜的疾病类型和病变特异性的CT表现对于正确诊断和治疗疾病是必要的。本文主要回顾网膜的正常解剖、常见网膜疾病及其特殊的CT表现，并讨论多层CT多平面重建在网膜疾病评估中的重要性。二。CT扫描方案及重建技术大多数网膜病变显示非特异性症状和体征。通过这种方

3、式，疾病诊断是基于CT发现的，这对患者的治疗非常重要。CT是证明网膜疾病存在及其原因的最佳影像学方法。此外，冠状面和矢状面的CT重建图像有助于描述网膜病变的确切位置、起源和扩散，并能详细阐明网膜的复杂解剖结构。使用16层螺旋CT扫描仪进行CT检查(躯体感觉16；西门子医疗解决方案，德国埃尔兰根).通过以下参数获得有或没有非增强图像的CT增强图像：管球旋转时间0.5s，准直0.75毫米，采集层厚度3毫米，显示场(FOV)35厘米，重建层厚度3毫米，床层进入速度12毫米/圈，电压120千伏，电流140毫安。本单元采用CT扫描仪(Somaris/5；西门子医疗解决方案)标准软件定期获取厚度为3毫米的

4、2D重建图像。基于个人计算机的软件(ADW工作站；德国慕尼黑通用医疗保健公司)可以获得矢状、冠状和倾斜多平面重建图像。三。正常解剖学大网膜由悬浮在胃和近端十二指肠的大曲率下的双层围裙状腹膜组成。下部被小肠覆盖。它的上升和下降部分相互融合形成一个包含血管脂肪(胃结肠韧带)的四层围裙状物质，其具有与小网膜囊连通的潜在空腔(图1)。网膜具有相当大的流动性，可以在腹膜腔周围移动。它不仅能固定腹部器官，还能防止病变并限制其扩散。然而，它也是肿瘤腹膜腔内植入转移和感染扩散的常见部位，因为它充满了腹膜液。网膜主要由脂肪组织组成，此外还有一些小而弯曲的胃网膜血管。在CT上，它显示为位于前腹壁、横结肠和小肠的下

5、腹部前方的不同宽度的索状脂肪组织。位于网膜和其邻近软组织之间的腹水使网膜看起来像一个单一的脂肪层，软组织沉积在网膜上小网膜是肝胃韧带和肝十二指肠韧带的组合，其将胃的小弯曲和十二指肠的近端与肝脏连接起来，并覆盖小网膜囊的前部(图1)。肝胃韧带包含胃左血管和胃左淋巴结。肝十二指肠韧带，即小网膜增厚的边缘，包含门静脉、肝动脉、肝外胆管和肝淋巴组。在胎儿生长发育期间，由于胃的旋转和生长，小网膜囊成为胃后面和胰腺前面唯一的腹膜腔。小网膜囊的上隐窝围绕肝脏的尾状叶，并通过网膜孔与腹膜腔相通，网膜孔通常称为温斯洛孔(图1)。随着胃的旋转和网膜的伸长，小网膜囊也开始伸展，在网膜的两层之间形成一个较低的凹陷。后

6、来，随着大网膜各层的融合，下隐窝几乎消失了。肝脏和胃的韧带可以在CT上被识别，显示肝脏和胃之间的三角形脂肪区域。小网膜囊在正常情况下是塌陷的，因此在CT扫描中只能看到其边界的一部分，如胃后壁和胰腺体。图1。大网膜和小网膜的解剖及上腹部的轴位、冠状位和矢状位视图。大网膜由双层腹膜组成，从胃的大曲率处向下延伸。它的下降和上升部分通常融合形成一个包含血管脂肪的四层围裙状物质。形成的潜在空间与小网膜囊相通。小网膜连接胃的小弯、十二指肠的近端和肝脏(左)，肝脏包含血管、脂肪和淋巴结。小网膜囊是空的和塌陷的，因此在CT轴位扫描时只能看到部分边界，如胃后壁和胰腺体。Ao=主动脉，C=结肠，K=肾脏，P=胰腺

7、，Sp=脾脏，1=镰状韧带，2=肝胃韧带，3=胃脾韧带。四.大网状病变大网状病变的CT表现包括：(a)边界不清的多灶性浸润性病变，包括腹膜转移癌、结核性腹膜炎、恶性腹膜间皮瘤、腹膜假粘液瘤、淋巴瘤、肝硬化和门静脉高压症；固体或囊性肿块病变，包括原发性和继发性肿瘤以及感染性病变；各种其他病理变化，包括网膜梗塞、异物肉芽肿、血肿和疝。1.边界不清的多病灶浸润性病变当CT显示腹膜、网膜或肠系膜弥漫性浸润时，应考虑各种情况，包括肝硬化渗出性水肿、弥漫性腹膜肿瘤和感染性腹膜炎。弥漫性腹膜肿瘤，如腹膜转移癌、恶性间皮瘤、淋巴瘤和结核性腹膜炎，很难鉴别，因为这些病变的症状是非特异性的，且图像特征重叠。网膜病

8、变的CT表现，包括脂肪浸润、结节状浸润、大块或网膜结节，在这些病变中无明显差异。门静脉高压是弥漫性网膜浸润的最常见原因之一。肝硬化患者通常有肠系膜、网膜或腹膜后水肿。网膜水肿的影像学表现多种多样，从边界模糊的轻微浸润到边界清晰的块状病变，这与其他网膜病变相似。腹膜转移主要来自卵巢、胃、胰腺、结肠、子宫和膀胱。恶性黑色素瘤的血行转移与乳腺癌和肺癌一样常见。腹膜转移癌患者可出现腹水、腹膜增厚、移植结节和网膜浸润(图2和3)。然而，这些表现不是腹膜转移癌的特异性表现，也可以看到腹膜上种植的其他实体瘤，包括间皮瘤、结核和淋巴瘤。因此，放射工作者应尽最大努力寻找原发肿瘤，尤其是胃肠道和泌尿生殖系统肿瘤。

9、尽管网膜结节是腹膜转移癌的常见表现，但它不能用于诊断该疾病。侵犯的网膜周围不规则增厚有助于腹膜转移癌的诊断。图2。一名22岁男性腹膜转移癌图3。一名30岁的女性腹膜转移癌患者患有恶性黑色素瘤。CT扫描显示腹腔包括网膜(箭头)、腹膜后腔和腹腔皮下脂肪层的恶性血源性播散结节。结核性腹膜炎是由肺结核的血行播散或肠系膜淋巴结破裂引起的。有助于诊断结核性腹膜炎并将其与其他疾病区分的CT表现如下：腹膜光滑，无明显增厚和强化，肠系膜淋巴结肿大(直径约5毫米)，细网膜线(纤维壁覆盖入侵的网膜)，中央低密度的肠系膜腺病(* *干酪样坏死)，钙化(图4)。结核性腹膜炎纤维变性不常见，但有其特征性表现：腹水分离、大

10、网膜包块和肠袢分离或固定。恶性腹膜间皮瘤是一种罕见的病变，占所有间皮瘤的12-33%。它的CT表现是不同的。其特征通常是腹水、不规则或结节状腹膜增厚、肠系膜星状改变和肠壁增厚。侵袭性网膜可被视为点状轻微脂肪浸润，或分散的网膜结节或网膜肿块(图5)。恶性腹膜间皮瘤有时可表现为上腹部的大肿块，伴有少量腹水和腹膜散在的小结节。图4。结核性腹膜炎女性，38岁，腹胀1周。CT扫描显示大量腹水，均匀的腹膜增厚(用三角箭头表示)和弥漫性网膜浸润(用箭头表示)，无相关淋巴结病。最初的诊断是腹膜转移癌。然而，当原发性恶性病变未被发现时，鉴别诊断应包括结核性腹膜炎，尤其是在结核病流行区。图5。恶性腹膜间皮瘤，男性

11、，47岁，呼吸困难1个月。CT扫描显示网膜弥漫性盘状肿块(箭头所示)，大量腹水和腹膜增厚。恶性间皮瘤经胸膜穿刺活检和腹水细胞学分析确诊。假粘液瘤腹膜的特征是粘蛋白腹水量增加，这可能是由阑尾、卵巢、胰腺、胃、结肠直肠或脐尿管中产生粘蛋白的良性或恶性肿瘤破裂引起的。在CT上，假粘液瘤腹膜的特点是密度低，腹腔、网膜和肠系膜中常有分隔液积聚。内脏，尤其是肝脏表面的扇形征是鉴别粘液性腹水和血性腹水的特征性表现(图6)。粘蛋白中弯曲或斑点状钙化很常见。与其他恶性腹膜病变不同，腹膜淋巴瘤无需手术即可治愈。这种疾病的CT诊断很困难，因为腹膜淋巴瘤的表现与腹膜转移癌和结核性腹膜炎非常相似。然而，未分割的腹水和弥

12、漫性淋巴结病可能是有利的适应症。腹膜后和肠系膜淋巴结病可以证明增大的淋巴结显示均匀的低密度或中心低密度，并伴有边缘增强(图7)。网膜侵犯的CT表现包括网膜染色和网膜粘连，而不是散在的结节。图6。男性，47岁，腹部不适。轴位和冠状位扫描显示网膜和腹膜腔内有多个低密度结节和肿块。弥散性结节的弯曲或点状钙化，肝、脾、胃的扇形征，肠系膜浸润引起的肠粘连非常明显。该病例经腹腔镜活检证实。图7。腹膜淋巴瘤男性，71岁，腹胀15天。CT扫描显示盆腔腹水和腹腔及网膜内大量播散性结节(白色箭头)。腹膜后腔可见多个增大的淋巴结，并相互融合(黑色箭头)。胃镜活检显示为B细胞淋巴瘤，从而证实了淋巴瘤的诊断。2.实体或

13、囊性肿块病变侵犯网膜的继发性肿瘤比原发性肿瘤更常见。许多肿瘤通过直接扩散、腹膜植入或血行播散侵入网膜(图8)。转移性腹膜肿瘤主要来自卵巢癌、胃癌、胰腺癌和结肠癌(图9)。原发性大网膜肿瘤不常见，包括间皮瘤、血管外皮细胞瘤、间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、纤维瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和纤维肉瘤。原发性网膜肿瘤的影像学表现是非特异性的。良性肿瘤通常界限清楚，局限于网膜。恶性肿瘤通常界限不清，并侵犯周围结构。良性和恶性肿瘤有复杂的表现，可能是囊性或实性成分。经常侵犯网膜的囊性病变包括囊性淋巴管瘤、肠重复囊肿和非胰腺假性囊肿。腹部淋巴管瘤的特征是单房或多房充满液体的肿块，壁薄，偶尔分离(图10)

14、图8。一位80岁的妇女患有继发性大网膜肿瘤，患有消化不良。冠状断层扫描显示左上腹部有一个巨大的分叶状肿块(箭头所示)。肿块代表一种起源于胃大弯曲的外源性肿瘤，提示是一种外源性胃癌。图8。一位80岁的妇女患有继发性大网膜肿瘤，患有消化不良。冠状断层扫描显示左上腹部有一个巨大的分叶状肿块(箭头所示)。肿块代表一种起源于胃大弯曲的外源性肿瘤，提示是一种外源性胃癌。图10。腹部淋巴管瘤女性，38岁，CT意外发现胃溃疡。轴位螺旋CT平扫和冠状位螺旋CT增强扫描显示位于胃窦下方的大网膜叶状囊状肿块。肿块非常像囊性淋巴管瘤。3.其他病理变化节段性网膜梗死非常罕见，可引起急腹症。初级扭转没有明显的诱因。继发性

15、扭转很常见，主要诱因包括疝、局部炎症、剖腹手术史或肿瘤。术前诊断很困难。一般来说，右腹部的网膜出现频率较高。其临床症状和体征通常是非特异性的，可能与急性阑尾炎或胆囊炎相似。其CT表现可类似于许多恶性病变的病理浸润，可为网膜轻度局限性模糊软组织浸润或整个网膜广泛块状肿胀。围绕血管旋转的脂肪组织可能是网膜扭转的特征性表现(图12)。与钝性损伤相比，大网膜更容易受到穿透性损伤。网膜血管损伤可导致网膜梗塞。图12。男性，47岁，腹痛。轴位(A)和矢状位(b)CT扫描显示右前下腹部局部脂肪浸润和充血，并形成继发性肿块(箭头)。这种表现表明网膜梗塞剖腹手术纱布引起的异物肉芽肿可能表现为急性或迟发性非特异性

16、症状。纱布周围可能发生粘连，形成较厚的包膜，这通常是一个无菌过程(图13)。如果发生渗出反应，很可能会引起瘘管和脓肿形成等并发症。包含气泡的典型海绵状图像可能是外科固定纱布的最典型表现。根据疝的位置和原因，腹疝可分为以下类型：上腹部疝、脐疝、腹膜下疝、疝环疝、切口疝和切口旁疝。腹疝的内容物通常包括腹膜外脂肪、网膜和血管结构，偶尔还包括肠道。皮下疝囊有时容易与腹部脂肪瘤混淆。CT扫描可以显示疝囊的准确位置和内容，以及袖带和周围壁的特征(图14)，这对临床诊断和发现潜在并发症是必要的。图13。异物肉芽肿女性，39岁，腹部可触及肿块10年，腹痛1周。非增强扫描显示中脑前巨大肿块，边界清晰，高密度钙化

17、。此表现提示异物肉芽肿或机化血肿。注射造影剂后，肿块没有增强。剖腹产时发现了一块纱布。这个病人10年前做过剖腹产。图14。女性，66岁，腹部可触及肿块。矢状断层扫描显示网膜脂肪通过前腹壁的缺损(箭头)突出。腹壁缺损附近的网膜脂肪(如三角箭头所示)的病灶界限不清，是血管受累引起的网膜脂肪梗死的继发病变。五、小网膜和网膜囊病变侵犯小网膜和网膜囊的病变包括在正常情况下，网膜囊是空的并且塌陷。在CT上只能看到其边界的一部分，如胃后壁和胰腺体。网膜囊积液包括腹水、炎性渗出、胆汁或血液等。最常见的网膜囊积液是由肝衰竭和肾衰竭患者的腹水引起的。然而，网膜囊内腹水的简单积聚并不常见。腹腔内大量腹水通过网膜孔流入网膜囊，而不是直接从小网膜流出。单纯性网膜囊积液可能来自胃或肝胆外科手术，或胰腺炎、胆囊炎或胃穿孔的炎性渗出(图16)。大网膜囊的炎性浸润通常继发于急性胰腺