急性心肌梗死的溶栓护理查房_ppt课件

1、急 性 心 肌 梗 死 溶 栓 的 护 理 查 房,2013-12-20 晏庆华,.,急性心肌梗死,非心律 失 常,诊断,临床表现,.,冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。,定义,.,急性心梗病因与发病机制：,基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。,.,如 何 诊 断,.,先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。,临床表现,.,心律失常：以室性心律失

2、常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。,临床表现,.,全身症状：发热，心动过速 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽 体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降,临床表现,.,特征性心电图,1，ST段弓背向上抬高 2，病理性Q波（宽而深的Q波）,急性广泛前壁心肌梗死,.,血清心肌酶,心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（出现最早）

3、,.,病 例 导 入,床号：C-49 姓名:龙治仙 性别:女 年龄:62岁 住院号：1351104 现病史：患者诉4日来反复出现胸闷、胸痛，胸痛位于左胸部、心前区，每次持续数分钟后缓解，未行诊治，今日约14时患者突发胸痛，胸痛为压榨样闷痛，伴大汗淋漓，疼痛持续数小时无缓解，病后患者急至沾益县医院诊治，给予硝酸甘油扩冠、盐酸多巴胺升压等治疗后急诊转入我院急诊科，行心电图检查提示急性心肌梗塞，给予负荷剂量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物抗血小板治疗后为求进一步诊治2013年10月28日20时33分拟诊“急性广泛前壁心肌梗死”收住我科， 既往史：否认糖尿病、高血压病、输血史、药物过敏史，否认

4、“肝炎、结核”史，否认特殊药物使用史，预防接种史不详。无手术外伤史。 基本情况: 神志清楚，精神差，急性痛苦面容 ，二便正常 生命体征：体温36.5，脉搏67次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压105/77mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射灵敏。,.,专科评估：,心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。 叩诊心界正常。 心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。 心电图示：窦性心律，V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv。 心脏彩色多普勒检查示：节段性室壁运动异常（前间壁、前壁）。左室舒张功能降低。心包少量积液。 普放躯干床旁被动卧位摄片：心肺未

5、见明显异常（主动脉结凸出）。 肌红蛋白: 617.0ug/L、 肌钙蛋白 : 11.08ug/L,.,诊 断,1、冠心病，急性广泛前壁ST段抬高型心 肌梗死，Killip 级； 2、上消化道出血并轻度贫血； 3、心源性休克。,.,诊疗计划,1、吸氧、卧床休息，心电监护、下书面病危通知，严密监测病情变化； 2、抗凝、抗血小板聚集：低分子肝素钙、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷，患者已急诊科负荷剂量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物，给予常规剂量维持； 3、调脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片； 4、患者目前血压需盐酸多巴胺升压维持，暂未使用ACEI/ARB及受体阻滞剂； 5、改善循环、改善心肌代谢

6、：左卡尼汀、瓜蒌皮针； 6、抑酸预防应激性溃疡：泮托拉唑 7、维持水盐电解质平衡。 8、患者胸痛6小时余，目前仍有胸痛，心电图提示V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv，患者有尿激酶溶栓指征，经患者家属同意，给予尿激酶静脉溶栓。,.,病程记录,2013-10-29 01:28 ：患者心电监护提示短阵室速，患者胸闷、胸痛减轻，无气促、呼吸困难。查体：脉搏70次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压110/76mmHg。急诊电解质、心肌酶、心肌标志物: 肌红蛋白:617.0ug/L、 肌钙蛋白:11.08ug/L、 肌酸激酶:637U/L、 乳酸脱氢酶:269U/L、 肌酸激酶同

7、工酶质量:91.1ug/L、 天门冬酸氨基转移酶:87U/L、 葡萄糖:6.60mmol/L;血钾3.8mmol/L.给予盐酸胺碘酮持续缓慢泵入抗心律失常，继续观察病情变化。,.,病程记录,2013-10-29 08:40 ：患者于08：30分出现呕吐一次，呕吐物为咖啡状胃内容物，量约200ml。查体：脉搏72次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压88/66mmHg。患者消化道出血给予奥美拉唑针静推，停用阿司匹林肠溶片、低分子肝素，请消化科会诊协助诊治消化道出血，复查血常规，继续观察病情变化等处理。今晨给予急诊血细胞分析：白细胞计数:15.8109/L、淋巴细胞百分比:14.5%、单

8、核细胞百分比:2.4%、中性粒细胞百分比:82.8%、嗜酸性粒细胞百分比:0%、中性细胞绝对值:13.1109/L、嗜酸性细胞绝对值:0109/L;血红蛋白：126g/L，,.,病程记录,2013-10-29 10:47 ：患者消化道出血消化科急会诊，会诊意见：奥美拉唑针静滴每12小时一次，奥曲肽持续泵入止血，继续积极补液治疗，监测血常规，查大便常规+潜血，若病情允许，停用或减少抗凝药使用，复查血常规，必要时联系输血，遵会诊意见给予执行，急诊血常规：目前血红蛋白：126g/L，暂无输血指征，给予继续观察，反复复查,.,抢救记录,2013-10-30 18:44 ：患者诉燥热不适，伴出汗，稍感胸

9、闷，无胸痛、心悸、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐、晕厥、黑朦表现，日间入量941ml，出量550ml。入院至今未解大便。查体：体温37.3，血压91/57mmHg（大剂量盐酸多巴胺升压维持下，40ml/h泵入）。四肢肢端皮肤湿冷，躯干部皮温正常。患者休克，使用大剂量多巴胺维持血压，给予加用去甲肾上腺素联合升压抢救处理，患者禁食，予适当补液扩容支持治疗，并给予急诊抽血等抢救治疗。,.,病程记录,2013-11-01 22:50 ：患者22：30测体温：38.0，查体：血压：100/65mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率：72次/分。嘱给以物理降温处理。 2013-11-05 09:38 ：

10、患者无胸闷及胸痛，无呕血及黑便，饮食及两便正常。查体：血压：92/69mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，律齐，肌钙蛋白I:6.42ng/ml,.,病程记录,2013-11-14，09：00 ：入院后给以升压纠正休克、补液、改善心肌代谢、调脂、改善冠脉循环等综合治疗，目前患者血压平稳，无胸痛及呼吸困难。查体：血压：90/60mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率,70次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛,肠鸣音正常，双下肢无水肿，家属及患者要求转普通病房继续住院治疗，于当日转入二病区继续治疗。 2013-11-19 08:15 ：经治疗患

11、者目前病情好转稳定，评估患者病情，患者未能进一步耐受冠脉造影术及PCI术，给予出院服药继续治疗。,.,治疗,1、一般治疗 包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次，长期服用。,.,治疗,2、保守治疗 对症处理 解除疼痛可选用以下药物： (1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用 (2)疼痛较轻者可用复方双氯芬酸钠25mg或双氯芬酸钠盐酸利多卡因75mg肌注。 (3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。 (4)-受体阻

12、滞剂：美托洛尔12.5-50mg每日2次；缓释片23.75-190mg每日次 (5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧。,.,3、溶栓治疗 （1）溶栓药物 在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。常用药物： 1）尿激酶(150万IU 用生理盐水溶解, 再加入100ml 0.9% NS液体中, 30分钟内静脉滴入。 2）瑞替普酶：瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特

13、点。,.,（2）监测指标 持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况; 严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化; 观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。 （3）溶栓成功指标 心电图抬高的ST段于溶栓后2 h内回降，在抬高最显著的导联回降50%;胸痛于溶栓后2 h内基本消失;于溶栓开始不久出现再灌注心律失常（室早、室速、室颤较为常见，房颤不多见）;血清肌酸激酶、肌钙蛋白峰值提前。,.,护理,1、溶栓前观察和护理 立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，

14、均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。迅速建立两条以上静脉通路，两条选用静脉留置针，方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。,.,吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。 心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15 min30 min记录心电图1次，

15、并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。 积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。,.,2、溶栓时观察和护理,尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。 使用方法：150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌

16、细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。,.,4、 溶栓后护理 （1） 严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。 （2）严密观察有无出血倾向：内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。 （3） 静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死的常规疗法，出血是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成功与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。,.,溶栓不良反

17、应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等 低 血 压： 收缩压低于90mmHg 出 血：包括皮肤粘膜出血、血尿、 便血 、咯血、颅内出血 再灌注性心律失常,.,AMI 溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。 (1)前、侧壁AMI患者：警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律 (2)下、后壁AMI 患者：注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器 血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。 A

18、MI 溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状,.,护理诊断？,护理措施？,.,护 理 诊 断,1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。 2.潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭。 3.有出血的危险 与低分子肝素钙、尿激酶使用有关 4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,.,5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食 少有关。 6.焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。 7.知识缺乏 对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我保健意识。 8.体液不足 与消化道出血有关,护

19、 理 诊 断,.,护 理 目 标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。 心律失常能被及时发现和处理。 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 出血现象能及时发现或预防。 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 不发生便秘。 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,.,护理措施,1、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并

20、发症者，卧床时间应适当延长。,.,2、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。,.,3、大小便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用

21、按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可遵医嘱给予导尿。,.,4、疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密切观察患者胸痛性质，持续时间、部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。 5、吸氧的护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧2448h，35L/min，可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根据动脉血氧分压处理。,.,6

22、、心理护理 （1）急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰。在发病的12天可应用音乐疗法，分散患者的注意力。 （2）护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。,.,7、生命体征的监测 （1）心电监测 急性心肌梗死患者并发

23、心律失常常发生在24h内，以室性心律失常多见，连续的心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。 （2）血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应每1530min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归,.,8、溶栓治疗的监护 急性心肌梗

24、死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安， 神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。,.,健康指导,1、入院宣教 患者入住后，护士应主动细心主动的接待患者，用和蔼可亲的态度向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。在遵守保护性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的情绪，以便更好地实施治疗和护理。 2、

25、心理保健指导 根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。在疾病的恢复期要防止过度兴奋，保持稳定情绪，防止病情反复。,.,3、饮食和排便指导 急性期给予低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、水分的摄入量。如合并糖尿病的患者，应当遵循糖尿病饮食原则。应告知患者勿过度用力排便，或在排便时给于舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给于缓泻剂或开塞露通便，防止过度用力排便增加心脏耗氧而诱发心律失常,

26、.,4、药物知识指导 （1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。 （2）长期服用受体阻滞剂如倍他乐克、，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。,.,（3）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。（4）抗心律失常药，主要有利多卡因、盐酸胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。 （5）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。,.,5、康复期活动指导 心肌梗死急性期应绝对卧床37天，有护理人员协助完成一切生活自理，经37天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。,.,6、出院指导 急