反应性关节炎与未分化脊柱关节炎--凯利风湿病学

1、反应性关节炎和未分化脊柱关节炎一、定义和术语反应性关节炎反应性关节炎继发于感染，是与脊柱关节炎其他亚型具有相同特征的关节炎。 关节外表现(包括除关节炎以外的频繁附着点炎)尤其与眼睛和皮肤以及脊柱关节炎家族应具备的hla-b27有明确的关系。 根据上述定义，相对较少的细菌群体(不含细小病毒)是反应性关节炎的常见诱发微生物(表76-1 )。 这些个的病原体主要感染胃肠和泌尿生殖道，肺炎衣原体例外可引起呼吸机感染。继发于胃肠感染的反应性关节炎，有时与炎性肠病相关的脊柱关节炎一起被归类为肠病性关节炎。 但肠病性关节炎仍是定义不明的重复词。 脊柱关节炎的典型特征不包括与胃肠道疾病相关联的其他关节炎类型，

2、例如whipple病和乳糜泻。未分化脊柱关节炎未分化脊柱关节炎与单独疾病吃不透。 随着时间的推移，患者经常出现新的临床表现，这意味着他们的病情不再是“未分化”。 而且，在强直性脊柱炎患者的不适感发生放射性射线学的构造的变化之前，他们就经历“未分化”的阶段(通常被称为中轴型脊椎关节炎)。 同样，患者在脊柱关节炎发病后的某个时刻也会发展成银屑病。 在牛皮癣关节炎中常见的是有牛皮癣家族史和手指炎表现的病例，没有牛皮癣皮肤症状的牛皮癣关节炎有时用于表示这些个的病例，如果不满足牛皮癣关节炎的诊断标准，他们应该归类为未分化脊柱关节炎。 此外，潜在的炎性肠病有时只能在未分化脊柱关节炎发病后进行临床诊断。最后

3、，如以下部分所讨论的那样，反应性关节炎的诊断可能变得困难，特别是在不存在诱发感染的证据或不完全的情况下，反应性关节炎和未分化脊柱关节炎明显重叠。二、反应性关节炎和未分化脊柱关节炎的分类标准脊柱关节炎所有亚型最常见的分类标准是由amor (表76-2 )和随后的欧洲脊柱关节病课题组(europeanspondyloartropathystudygroup，essg ) (表76-3 )提出的。 脊柱关节炎分类的最新进展是分离轴(脊柱和骶骨关节)炎症和外周关节炎。 此外，mri骶骨关节炎的变化也包含在最新发表的国际脊柱关节炎评估组(assessmentofspondylorthristiinter

4、nationalsociety，asas )的分类标准中。 (表76-4 )。 mri骶骨关节被正确定义为关节旁软骨下的骨髓出现短时间逆转恢复(short tau inversion recovery，stir )系列的骨髓浮肿和t1强调像的骨炎。 同时，多个病灶在同一断面上或单一病灶在至少两个连续截平面上可见。因此，年龄小于4.5岁的患者有至少3个月的腰背部疼痛史，或在mri骶骨关节炎加上与表76-4的至少一个脊柱关节炎相关的临床特征，如果不抵抗满足分类标准的肠关节炎，则hla-b27阳性的患者至少有两个初期强直性脊柱炎是中轴型脊柱关节炎的亚型。 没有出现放射性射线学变化和强直性脊柱炎其他临

5、床特征的患者继续被归类为未分化脊柱关节炎。与反应性关节炎有关的是最近发表和讨论的asas外周型脊柱关节炎的分类标准。 (表76-5 )该标准适用于关节炎，尤其适用于下肢不对称少的关节炎、腱端炎和指骨炎的患者。 这些个患者如有表76-5所列spa的临床特征，可归类为外周型脊柱关节炎。 无上述特征，则需要关节炎、腱端炎、指炎、炎性腰背痛、spa家族史至少两个临床特征。并用asas中轴型和外周型分类标准可分类所有具有脊柱关节炎症状的患者(有些患者即使未达到分类标准也可诊断为脊柱关节炎)。因此，在实际工作中，最好将存在新确定的关节肿胀、腱端炎或炎症性腰背痛的患者视为反应性关节炎。 与社区调查相比，在类

6、风湿专科医师的工作中，反应性关节炎患者具有明确的关节炎，通常是腱端炎的证据。三、反应性关节炎和未分化脊柱关节炎的发病率一些社区的研究已经调查了反应性关节炎，主要是hla-b27阳性率高的斯堪的纳维亚。 奥斯陆的研究显示，与沙眼衣原体诱发或肠道感染相关疾病的发病率为4/100万至5/100万人，在芬兰南非兰特也报告了类似的结果。 leirisalo-repo及其同事系统地调查了胃肠炎引起的反应性关节炎。 他们研究了已知感染沙门氏菌属、曲霉菌、耶尔森菌和志贺菌的患者，并且通过问题单调查和临床检查的方法随访关节和背部的新炎症症状以及反应性关节炎的感染率。 最后提示7% 12%感染者发展为反应性关节炎

7、，其他研究与此结果一致。 芬兰南非兰特的人口研究报告，曲霉菌、志贺菌的感染率分别为4.3/100 000和0.13/100 000，后者反映志贺菌病原体通常在芬兰南非兰特受到抑制。 在胃肠炎突然地发生的其他报道中。 反应性关节炎的感染率在055%之间变化很大。 其原因不明，可能与特定的血清型、暴露的细菌量和胃肠炎的严重程度有关。 奇怪的现象之一是沙眼衣原体感染率大幅上升的背景下沙眼衣原体感染引起的反应性关节炎的发病率下降，原因不明。 年轻感染患者可能不参与相应病原体的过去暴露。有研究统计了所有未分化脊柱关节炎感染率约0.7%，符合essg分类标准，非脊柱关节炎确定亚型(60% )的患者。 这是

8、因为未分化疾病的约60%最终发展为强直性脊柱炎。 持续性未分化疾病的感染率约为0.3%。 其中未知部分为未确定的反应性关节炎。四、反应性关节炎的临床特点和诊断1、病史关节炎通常急性发病，关节影响小，下肢耐力关节多。 感染的突然地发生继发的轻病例通常是多关节炎和多关节炎，其中有临床症状是多种液体潴留滑膜炎，如鉴别诊断中的感染性关节炎和结晶诱发关节炎。 此外，关节外特征和前驱感染对明确反应性关节炎的诊断具有重大意义。 因为结膜炎通常是暂时的无痛的，所以仔细听病史的话，有时红眼症状只发现亲属。 炎性腰背部痛和肌腱端炎(脚后跟和脚底筋膜痛)与关节症状相比可能不一盏茶，需要仔细寻找这些个的临床特征的病史

9、。 收集先驱感染的病史特别需要询问。 关节炎的症状很少在感染4周后出现，但患者往往不将感染与随后的关节炎用自各儿联系起来。 特别是两者间隔数周。 胃肠道障碍在一些病例中可能被忽略(特别是埃尔森菌感染)，患者也很少自发地描述性生活的历史。二、生命体征关节：轻度关节细致检查，明显比关节重要，特别是发现明显的单关节炎，即近指间关节和腕关节轻度滑膜炎，除膝关节肿胀外，可大幅降低感染性关节炎的可能性。附着点：要检查大附着点的炎症征象(图76-1 )。 由足关节和膝关节炎引起的耐力下降，可能意味着患者没有意识到显着的阿基里斯腱炎和脚底筋膜炎。 马斯特里赫特强直性脊柱炎附着炎症评分(mastrichtany

10、losingspondyltisenthesitisscore，mases )列举了1.3的主要附着点：第一和第四肋软骨关节，左右； 髂前棘和髂后棘，左和右髂脊，左和右第五腰椎棘突，阿基里斯腱附着点，左右。 这个1.3的附着点都要检查。 在这个名单上虽然欠缺，但容易检查的是阿基里斯腱筋膜的附着点。 阿基里斯腱炎和关节炎的手指和脚丫子指有特征性的手指(脚丫子指)火焰混在一起(图76-2 )。关节外病：反应性关节炎特征性皮疹，即溢脓性皮肤角化病(图76-3 )可能出现在脚丫子背和手掌中，前者可能不明显。 在组织学上，皮疹与银屑病相同，但通过皮肤活检确定皮疹类型的必要性极少。 其馀典型相关皮疹为旋涡

11、性龟头炎(图76-4 )，这也需要慎重寻找，尤其是不实施包皮的男性。 结节性红斑通常出现在埃尔森菌感染中，与其他反应性关节炎相关的感染极少。 口腔和上颌溃疡是无痛性的，患者可能没有报告。 在患者第一次寻求风湿科医生的诊疗时，也存在结膜炎。 但是如果皮肉之苦和视觉感知障碍持续的话，葡萄膜炎的风险就会提高，有必要进行全面的眼科评价。3 .检查血液检查炎症指标【红细胞沉降率(esr )、c反应蛋白(crp )】通常，crp超过100mg/l时显着上升的白细胞的计数和分类，通常表示中性白血球增多。 血清尿酸测定可用于鉴别诊断的血糖水平，应参考滑液葡萄糖水平。滑液检查在反应性关节炎的鉴别诊断中，多包括感

12、染性关节炎和结晶性关节炎，因此尽量提取滑液进行检查，在细胞球数、细菌培养、葡萄糖水平及偏振光显微镜的结晶检查能够排除感染性关节炎和结晶性关节炎。研究发现，滑膜t细胞球检测可为诱导病原体、特异性细菌抗原增殖(通常摄取3h-胸腺嘧啶)和细胞因子生成的识别提供大量信息。 利用流式细胞仪，还可通过表面显示和细胞球内细胞因子染色检测滑液中的细胞球。 此外，记忆性t细胞球聚集在炎症性关节，如活动性关节风湿病患者合并原体感染，滑液和组织会产生衣原体特异性t细胞球。 因此，即使在反应性关节炎可能较高的情况下(患者有诊断性生命体征和症状的情况下)，发现反应性关节炎特异性病原体的标志物应答对诊断也有重要意义。 可

13、以确定引起感染的类型。微生物学细菌培养和其他检测方法的目标是收集证据找出与反应性关节炎相关的病原体。 胃肠感染时，应进行大便培养，沙门氏菌属和埃尔森菌在胃肠炎治愈后仍可存在肠道几周。 埃尔森菌有在4环境下生产的特性，培养前将大便样本在4环境下保存2448时间，可提高其检出率。 对于没有胃肠症状的患者，埃尔森菌的大便培养也同样适用。 因为这个病原体感染的症状通常很轻。 泌尿生殖道感染需要尿道、阴道甚至咽、直肠的雨刮器培养衣原体。 但考虑到沙眼衣原体培养的困难，核酸扩增技术“ligase chain reaction，lcr”、pcr”很受欢迎，可用于尿液标本和自各儿获得的雨刮器，很容易为患者所接

14、受。 用pcr识别滑液中衣原体的技术还不成熟。 如果关节炎与呼吸机感染有关，pcr有助于肺炎衣原体感染的诊断。 用酶催化剂免疫吸附法(enzymelinkedimmunosorbentsay )检测沙眼衣原体多糖体(chlamydiallipopleysacchairdelps )可以检测尿和痰中的沙眼衣原体。血清学尽管病原体培养和直接验证有更大的趋势，但血清学在某些情况下仍可提供确凿的前驱感染证据。 其有效性在很大程度上取决于在社区感染的频率和已经有抗体的人的比例。 健康的人经常被检查出抗体。 因此，诊断依赖于急性期或恢复期血清中病原体特异抗体的滴度增加。 患者在恢复期就诊，明显降低了感染诊

15、断时血清的血清学使用。 相反，西洋的埃尔森菌和志贺菌的感染很少见，所以即使igm抗体和滴度没有4倍的增加，特异性抗体的检测意义也很大。 血清学衣原体感染检测尚未证实，微量免疫荧光法可用于含病原体稀释，是衣原体血清学“金标准”，但群体中抗体普及率较高，尤其是老年人群体中的肺炎衣原体。 无法实现广泛的应用。hla-b27检查反应性关节炎的诊断无需检查hlab 2.7，二次医疗中与hlab 2.7相关的病例多见(70%至80%的病例阳性)，但阳性率在轻型病例中明显较小，在不同的研究中也发生了高度变化。 但是，检测出7080%的病例为阳性仍有价值。 为了能够识别可能是持续性疾病的患者，此类患者需要应用

16、早期改变病情的抗风湿病(diseasemodifyingantirhematicdrugs，dmards )。影像学当反应性关节炎存在症状时，影响关节的放射性射线学摄影图片对诊断作用不大，但基线影像对于今后疾病监测是有用的。 需要能够识别受影响关节和附着点的炎症的影像学技术，可以选择的是医学超声(特别是能量多普勒医学超声)、核素显像和mri。 如上所述，mri可以提示骶骨关节炎和中轴相关的其他证据，但对有明显滑膜炎表现的关节(反应性关节炎的基准)不使用。 能量多普勒超声成像对附着点炎的检查有很大的前景，但很难理解。 由于该技术在类风湿性关节炎中也可提示附着点炎，因此在asas分类标准中出现了问

17、题，而在类风湿性关节炎中观察到的附着点炎并非主要的炎症损伤，而是伴随附近的滑膜炎。五、反应性关节炎的治疗1、症状的特罗尔多数(80%至90% )为自控力疾病，无需使用改善病情的药物。 缓解症状的措施包括大量非甾类化合物抗炎药物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，nsaids )的使用，特别是长期制剂。 选择性和非选择性药物的使用取决于患者对胃肠出血和心血管病的风险评价。 在年轻患者中，前者是主要风险，多使用选择性制剂。 您可能需要使用其他止痛药来特罗尔症状。 为了排除感染，在关节内使用皮质类固醇是有效的。 认为阿基里斯腱有断裂倾向，避开阿基里斯腱附着点进

18、行附着点炎的注射治疗。 对于有严重疾病和系统表现的患者，注射荷尔蒙激素或短期口服可能有用。 患者为了维持肌肉的营养和运动能力也需要进行物理治疗。 正式沟通内的心理通讯端口通常很重要，因为尽管疾病是自控力，但需要在612个月内缓解症状。 对过去健康的年轻患者来说，这是严重的医疗事件，限制了许多运动和休闲活动，有时也影响就业。2 .改善病情的药物几个对照试验调查了dmards在反应性关节炎的使用。 此类患者在脊柱关节炎中被列入柳氮磺吡啶试验。 柳氮磺吡啶也用反应性关节炎进行了试验。 关于疾病自身可缓解的特性，研究者们进行了dmards有效性检查的实验很困难，而沙利度磺吡啶在反应性关节炎患者中的有效率为62%，安慰剂组为48%。 据报道，柳氮磺吡啶在未分化脊柱关节病中无效。 因为中轴症状有意外的效果，但对末梢关节没有效果。 这个结果与其他发现大不相同。 dmards药什么时候用于反应性关节炎？ 患者有严重、持续、反复的症状，特别是对hla-b27阳性，可早期使用dmards。 但是，即使患者有非常严重的症状，nsaids和关节