急诊危重病情判断和评分

1、急诊科】,急诊危重病情判断和评分,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度,急诊危重病情判断和评分的临床价值,准确反映疾病严重程度及迅速变化 早期识别潜在危重症 评价危重患者面临的危险 评价治疗措施 、远期生活质量 科研设计、分组对比统一的尺度,如何选择评分系统,急诊流水、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统 急诊病房 -针对性的评分系统 EICU -综合的评分系统,潜在危重病评分系统,RAPS 评价院前或住院病人转运风险 REMS 预测急诊病人的病死危险性 EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS

2、 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险 SCS 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危 险性 PSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测,RAPS和REMS,RAPS rapid acute physiology score 快速急性生理评分，1987，Rhee etc 适用范围：16岁以上成人 适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU 临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价 RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数 每个参数赋值0-4分，总分0-16分,RAPS和REMS,REMS rapid emergenc

3、y medicine score 快速急诊内科评分，2003，Olsson REMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、 年龄和脉指测氧饱和度SpO2，6个参数， 每参数赋值0-6分，总分0-26分 REMS优于RAPS： 可以预测急诊病人近期和远期病死率,RAPS和REMS,评分注意事项： 参数取同一时间点 动态评分24小时最差值是指总分的最差值 血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 测量外周血氧饱和的部位应固定,EWS和MEWS,EWS early warning score 早期预警评分，英国，上世纪90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期预

4、警评分，2001，Subbe 适用范围：成人，院前、急诊、病房 优 点: 简单易行，床旁快速 临床应用： 早期预警潜在危重病人， 降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向，如去往ICU等,EWS和MEWS,EWS 3分： 提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。,EWS举例,男性，60岁，呼吸困难来诊 既往心肌梗塞史，哮喘 来诊呼吸24次/分，心率124次/分 血压95/55mmHg, 体温38.5 呼吸-2， 心率-2 ，血压-1，体温-1 共 5分 去向：ICU，病情进展

5、为脓毒症,MEES,the Mainz emergency evaluation score, 90年代，Mainz 急诊评分法 临床应用： 评价院前和急诊科病人的病死危险性 评价院前和急诊科病人的 抢 救 效 果 MEES评分包括7项临床指标： GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、 动脉血氧饱和度和疼痛。 每个指标1-4分，最高28分，最低10分， 分数越低，病人病情越重,CRAMS记分法,Gormican SP于1980年提出 Clemmer TP于1985年对其进行修正 Ccirculation Rrespiration Aabdomen Mmotor Sspeech 目前国内院前创

6、伤评分系统中应用最多,CRAMS记分法,CRAMS记分法,总分越低，死亡率越高 总分7分轻伤 死亡率15 转送至和级创伤中心 总分6分重伤 死亡率62 转送至级创伤中心,患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。 循环毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg1分 呼吸正常2分 胸腹胸腹部压痛1分 运动只对疼痛刺激有反应1分 言语言语对答错乱1分 CRAMS评分6分重伤

7、需立即转送医院,肌力的评分,肌力定义 影响肌力的解剖及生理学因素 肌力测定的三种方法 主要内容：手法肌力测定（MMT） 肌力分级方法 主要肌群徒手肌力检查,一.定义,肌力是肌肉收缩的力量。 肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力。 以肌肉能承受的重量来表示，是以肌肉最大收缩（最大兴奋时）所能负荷的重量来表示。,肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的 力量，籍以评定肌肉的功能状态。运动功能检查的 最基本方法之一。 1、评价肌肉功能损害的范围及程度。 2、间接判断神经功能损害的情况。 3、评定康复治疗的疗效。,肌力测定的方法,1、徒手肌力测定（MMT） 2、应用简单器械的肌力测试 3、等速肌力检

8、查（IKMT）isokinetic,徒手肌力测（MMT）,根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。 根据肌肉活动能力及抗阻力的情况，按肌力分级标准来评定级别。,MMT检查注意事项,1.遵循测试的标准姿势，注意防止某些肌肉对受试肌肉的替代动作。 2.测试选择适当时机，疲劳、运动或饱餐后不宜进行。 3.左右两侧比较，先查健侧后查患侧，尤其在4和5级难以鉴别时。 4.先抗重力后抗阻力，抗阻力必须使用同一强度，阻力应加在被测关节的远端(不是肢体的远端)。 5.中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪不宜作MMT，老年人及有

9、心血管病患者慎用某些测试。 6.检查前先用通俗语言解释，必要时示范。,目前，国际上普遍应用的肌力分级方法是1916年由美国哈佛大学的矫形外科学教授Lovett提出来的，他将肌力检查分为6级(0级一5级),0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平 行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地 心吸收力，能抬离床面 【肢体能抬起但不能对抗外界阻力的运动】 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常

10、，运动自如】,肌力书写方法规定： 左上：*级 右上：*级 左下：*级 右下：*级,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS昏迷评分：是一项可靠的、客观的应用于神经学上反 应人的意识形态的评分系统。 GCS评分是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科学教授 Graham Teasdale与Bryan J. Jennett 在1974年所发表 初始用于评价意识水平，后用于对颅脑损伤的评价，现在 被广泛作为对临床医疗中的急重症和创伤患者的首选神经 系统意识评价量表。,GCS的优缺点,优点-可操作性强，简便，快捷，结果就 有相对较高的临床意义，“性价比高”。 缺点-与其他评分比较同病人预后的相关 性略差 无感觉检

11、查 无瞳孔检查 人工气道患者的语言问题,本评价系统中包括的三个部分睁眼、语言、动作反应的独立分值和总分值皆具有意义，最低分为3分（深度昏迷或死亡），最高分为15分（完全清醒的人）。 不可用于36个月的孩子，小儿有独立的GCS评分系统。 GCS评分最初满分只有14分，经改良后为15分满分。,颅脑损伤按昏迷程度分类,轻型障碍：1315分， 中型障碍： 912分。 重型障碍： 38 分。（多呈昏迷状态 ）,E：睁眼动作,E：睁眼动作,4：自主睁眼 3：呼唤睁眼-呼唤使病人睁眼，但要排除清 醒但睡着了的病人。 2：刺痛睁眼-压迫病人的甲床，如这样无反 应，可用摩擦、压迫眶上或胸骨的方法评估。 1：不睁

12、眼,V：语言反应,V：语言反应,5：正确回答 4：回答错误-对所提出问题的回答是连贯的，但有定 向混乱和错误。 3：含混不清-发出任意的，胡乱的，叫喊的，间断的 话语，但没有对话交流。 2：唯有呻吟-只能发出不能被理解的声音，呻吟声但 无任何词句。 1：不发声,M：动作反应,M：动作反应,6：遵嘱运动 5：疼痛定位准确-肢体向刺痛点有目的的运动，当压迫眶上 时，病人的手可以跨过正中线到达锁骨上方。 4：躲避疼痛刺激-肢体呈曲肘，前臂呈反掌，当压迫眶上时，手腕弯曲。 3：刺痛肢体屈曲-手臂内收，肩部内旋，前臂手掌向下，弯曲 手腕。（去皮层反应） 2：刺痛肢体过伸-被测肢体肩部内旋，前臂手掌向下，

13、伸展腕关节。（去大脑状态） 1：无反应,意识水平GCS,-影响意识障碍观察的特殊因素 1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。 在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,意识水平GCS,2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,意识水平GCS,3使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,意识水平GCS,4 合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,意识水平GCS,5一些特殊并发症的