医疗文书及书写要求PPT课件

1、医疗文书及书写要求,1,.,病人入院 =病历,病人出院 =病案,2,.,定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。,3,.,病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质 书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程,4,.,一、病历的档案作用,医务人员诊疗活动的工作记录 患者疾病转归的档案 直接

2、反映医院的医疗质量、学术及管理水平 为医院管理提供宝贵信息 为医教研提供基础资料,5,病案的质量管理,.,二、法律、法规的要求,重要提示 病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要,6,病历档案的证据法属性 The Legal Attribute of Evidence of Medical Records,科学性 逻辑性 真实性,医疗技术鉴定 司法医学鉴定,.,7, 医疗活动中过错行为来源 - 违反医疗卫生管理法规,病历在医疗活动中的地位和重要性,.,医师法规定的15种行为： 第3

3、6条，以不正当手段取得医师执业证书； 第38条，发生医疗事故； 第39条，未经批准擅自开办医疗机构或非医师行医； 第37条规定的12种行为是：违反卫生行政规章制度、技术操作规范；不负责任延误急危患者抢救诊治；造成医疗责任事故；未经亲自诊查、调查，签署诊疗等医学文书；隐匿、伪造或销毁医学文书资料；使用未经批准使用的药品、消毒药剂和器械；不按规定使用麻、毒、精、放药品的；未经患者或家属同意进行实验性临床治疗；泄露患者隐私造成后果的；利用职务之便索取、非法收受财物或牟取不当利益；紧急情况发生时，不服从卫生行政部门调遣；发生事故、发现传染病、非正常死亡不报告。,8,病历在医疗活动中的地位和重要性,.,

4、病历在医疗活动中的地位和重要性,医疗事故处理条例规定的11种行为： 第56条规定：未如实告知患者病情、医疗措施和风险； 无正当理由拒绝为患者提供复印复制病历资料服务；未按规定书写并保管病历资料；未在规定时间内补记抢救工作病历内容；未按规定封存、保管和启封病历和实物；未设置医疗服务质量监控办公室或配备专（兼）职人员；未按规定时间向卫生部门报告重大医疗过失行为；未制定有关医疗事故防范和处理预案； 未在规定时间内向卫生部门报告医疗事故； 未按规定进行尸检和保管、处理尸体的； 第58条规定：涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料将受到责令改正、警告、吊销执业证书或资格证书的行政和纪律处分。,9,.,10,医学

5、文书资料是医疗机构依照法律的规定制作的公文-直接的法律文件： 诊断证明、死亡证明等。 档案法 医药卫生档案管理暂行办法 病历是国家当然的档案资料， 其证明力非常明显而容易确定。,病历在医疗活动中的地位和重要性,.,病案的质量管理的作用与重要性 三、医疗保险赔付等方面的重要法定 资料,11,.,病历的证据作用,医疗事故技术鉴定的重要证据 医疗人身伤害民事诉讼的原始证据 医疗费用支付及赔偿的重要依据 提出疾病诊断书和病情证明的重要依据 在押犯人保外就医的参考依据 工伤认定及职业病诊断的重要依据,12,三、医疗保险赔付等方面的重要法定资料,.,病历书写规范与要求,13,.,医疗文书书写的要求病历,病

6、历书写基本要求 病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 内容表述用中文和医学术语疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10）书写，译名以英汉医学词汇（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。,14,.,医疗文书书写的要求病历,病历书写基本要求 简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。 度量单位须用法定计量单位。 书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。 出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

7、的字迹。,15,.,医疗文书书写的要求病历,病历书写基本要求 病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写，时间均按照分“小时-”方式书写，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。上午/下午 我院要求日期格式：2008421 时间格式：0：15 9：00 (24小时制）17：25 23：30,16,.,医疗文书书写的要求病历,病历书写基本要求 药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。 药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。 药名后

8、写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。,17,.,医疗文书书写的要求病历,病历书写基本要求 病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。 实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,18,.,医疗文书书写的要求病历,病历书写基本要求 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。 不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。,19,.,医疗文书书写的要求病历,病历书写基本要求 上级医师修改病历时，使用红色墨水，如系

9、错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。,20,.,病历书写基本要求 对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。 若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。,21,.,病历书写基本要求 实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法

10、定代理人事先必须获得患者的授权委托书,22,.,医疗文书书写的要求,病历书写特殊要求,23,.,医疗文书书写的特殊要求,病历书写特殊要求 规范性 时限性 科学性 道德性 责任性,24,.,医疗文书书写的特殊要求,1病历书写特殊要求规范性 文字 格式 计量 规范性 排序 粘贴,25,.,医疗文书书写的特殊要求,病历书写特殊要求时限性 要准确记录就诊时间，急危重症要记录到时、分，甚至到秒。 要即时完成各种记录: 首次病程记录在8h内完成。 主治医师查房记录应当于患者入院48h内完成。 住院志、各种操作（手术）记录等各种记录要在24h之内完成。 对病危患者依病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记

11、录时间应具体到分钟。 对病重患者，至少2天1次。 对病情稳定的患者，至少3天1次。 对病情稳定的慢性病患者至少5天1次。 病情不稳或有新变化的患者应随时记录。,26,.,记录时间一级护理：随时1天记录一次，二级护理：23天记录一次，三级护理：35天记录一次。病程记录且忌空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。,27,.,医疗文书书写的特殊要求,病历书写特殊要求时限性 入院不足24 h出院或死亡的病例可以书写24h内入出院或入院死亡记录。抢救记录应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 主治医师查房记录每周至少1次，慢性病每2周1次，一级护理依病情每周至少2次。 新入院病人、尚未确诊病人、疑难重症病人和本周内术后病人1周内应有科主任（副主任、主任医师）查房记录，慢性病人住院超过1个月者应再有科主任（副主任、主任医师）查房记录。 辅助检查报告分析记录时间 急检项目随报随记，一般项目24h内记录，特殊项目报告日内记录。,28,.,医疗文书书写的特殊要求,3病历书写特殊要求科学性 客观 准确 科学性 全面 精细 求实,29,.,医疗文书书写的特殊要求,4病历书写特殊要求道德性 依法行医 依德行医