支气管肺炎病历模板

1、* * * * * *住院记录(第一页)住院号。(20120097)名字：* * * * * * *出生地址：长沙性别：男性民族：汉族年龄：38岁职业：农业婚姻：已婚地址：* * * * * * * * * * * * * * * * * * *录取日期：2012年5月9日记录日期：2012年5月9日病史应答者：患者自己的电话号码：* * * * * * * * * * * * *主诉：咳嗽咳痰半个月，加重胸闷，呼吸困难2天。目前病史：患者主诉咳嗽、咳嗽不规则、发作性发作、痰液呈白色粘液、咳嗽困难、无血丝、无明显发热、盗汗、无疲劳、食欲不振、无气短、自服消炎药和镇咳药、病情无明显好转。在当地诊

2、所接受了四天的输液治疗后，他的咳嗽和咳痰症状略有缓解，但他的胸闷、呼吸困难和无法入睡的症状逐渐明显。自疾病发作以来，患者食欲不振，睡眠正常，大小便正常。过去的健康。高血压和糖尿病病史、肝炎、肺结核和伤寒等传染病、密切接触史、重大创伤史、创伤手术史和输血史、药物过敏史和疫苗接种史均被拒绝。否认毒品、毒品和第二类精神药品的接触史。个人历史：出生在自己的家乡，从未在国外生活过很长时间。从未去过疫区，并否认接触过疫水、辐射、毒物和血吸虫病。日常生活是正常的，家庭条件是可以接受的。婚育史：已婚，爱人和孩子都是健康的。家族史：家族成员中没有特殊的病史和遗传病。用身体贴人或挤人在t37.6时，p92次/分钟

3、，r24次/分钟，bp 130/80mmhg有意识，在检查中合作，正常发展，可接受的营养，可接受的精神状态，和自动身体姿势。全身皮肤和粘膜无水肿和黄色斑点，巩膜无黄色斑点，无出血点和皮疹。浅表淋巴结没有肿胀。头部五官形状和大小正常，无畸形，面部和眼睑无水肿，眼睛活动自如，双侧瞳孔相等而圆，对光反射敏感，外耳道和鼻腔无脓，乳突区无压痛，鼻翼搅动，嘴唇发红，咽喉充血，双侧扁桃体无肿胀和脓性分泌物分布。颈部柔软无阻力，无颈静脉录取记录(2)页码：2部门房间：里面姓名：* * *性别：男年龄：38岁病床：06呼出，气管居中，甲状腺无肿胀。胸部对称无畸形，肋间间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动对称，两侧言

4、语震颤对称，双侧叩诊无声，两肺呼吸音稍浓，可听到明显的湿罗音和干罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5厘米处，无震颤，心脏边界不大，心率92次/分钟，心音正常，无杂音。腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张、胃肠型和蠕动波、压痛、反跳痛和肌肉紧张，不触及肝脾肋下，伴有负性活动浊音和正常肠鸣音。未检查肛门和外生殖器，肾区无搏动性疼痛，脊柱和四肢无畸形，关节活动正常，下肢无水肿。所有的生理反射都存在，但克罗恩病征、布氏征和巴氏征均为阴性。辅助检查：胸部x光：双下肺感染。血常规：白细胞6.9109/升，氮0.54，l0.46。入院诊断：1.急性支气管肺炎病史记录(1)页码：3部门房间

5、：里面姓名：* * *性别：男年龄：38岁病床：06首次病程记录2012年5月9日10:00一、病历的特点：1.男性，38岁。咳嗽咳痰半个月，伴有胸闷和呼吸困难加重2天。3.自报二月感冒后，他开始咳嗽和咳痰，伴有不规则咳嗽和少量咳痰，多为白色粘痰。他曾服用“消炎止咳”药物，并在当地诊所进行输液治疗(具体药物不详)，但效果不佳。最近两天，患者感觉症状加重，呼吸困难，胸闷，所以来我院诊治。4.身体健康，否认药物过敏史。5.体格检查：t 37.6，p 92次/分钟，r24次/分钟，血压130/80mmhg，发育正常，营养适度，嘴唇发红，咽喉充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻明显干、湿罗音，心率9

6、2次/分钟，有规律，无杂音，腹部柔软，无5.辅助检查：血常规：白细胞6.9109/升，氮0.54，碘0.46，胸部x光：双下肺感染。二、提出诊断讨论：1.疑似诊断：急性支气管炎三.诊断依据：1.中年女性，38岁，咳嗽咳痰半个月，加重胸闷呼吸困难2天。2.体检：体温37.6，磷92次/分，r24次/分。嘴唇发红，喉咙充血，扁桃体没有肿胀，两肺都有粗重的呼吸声，两肺都有可闻的罗音，心率正常为92次/分钟，没有杂音，腹部柔软，没有压痛和反弹痛，四肢活动自如。3.血常规：白细胞6.9109/升，氮0.54，碘0.46。胸部x光：双下肺感染。v.病例分类：b型六、诊疗方案：1、常规医疗、二级保健、陪护、

7、普通食品。病史记录(2)页码：4部门房间：里面姓名：* * *性别：男年龄：38岁病床：062、积极给予抗感染、抗病毒、止咳化痰、维持水电解质平衡等对症支持治疗。3.改进相关的入学考试。2012-05-09 11:40今天，在主治医生的帮助下，患者抱怨呼吸困难略有改善，精神不佳，饮食良好，睡眠改善，尿液和尿液正常。体格检查：脉搏84次/分钟，嘴唇发红，喉咙充血，扁桃体无肿胀，双肺呼吸音粗，仍可听到明显的湿罗音和干罗音，心率84次/分钟，节律正常，无杂音，腹部柔软，无压痛和反跳痛，四肢活动自如。克罗伊茨费尔特-雅各布征为阴性。实验室结果报告没有明显异常。* * * * *查房后主治医师的说明：结

8、合表现、体征和检查，并与当前诊断一致；完善相关检查，积极给予抗感染、抗病毒、止咳化痰、维持水电解质平衡等对症支持治疗。由于医院不能进行药敏和培养检查，只能凭经验使用抗生素，患者白细胞无明显增加。结合临床症状，考虑到病毒感染的可能性或在诊所使用抗生素，上述医生的建议已得到遵守。在继续治疗之前，我们应该观察。2012-05-10 9:40在今天早上的查房中，病人抱怨咳嗽和咳痰有所改善，胸闷减轻，饮食和睡眠正常，尿液和尿液正常。体格检查：脉搏85次/分钟，血压120次/70分钟，嘴唇发红，喉咙轻微充血，扁桃体无肿胀，双肺呼吸音粗，仍可听到罗音，心率85次/分钟，节律正常，无杂音，腹部柔软，无压痛和反

9、跳痛，四肢活动自如。今天的治疗和以前一样。出院记录姓* * * * * * * *性别：女性年龄：44岁入院日期出院日期：2012年4月9日入院诊断1.急性支气管炎。左肾结石出院诊断1.急性支气管炎。左肾结石在入学时，它主要症状和体征患者因“咳嗽咳痰2个月，胸闷加重5天”而入院。体格检查：体温37.6，脉搏82次/分钟，心率24次/分钟，血压140/80mmhg，精神状态良好，嘴唇周围无紫绀，两肺呼吸音粗，可闻湿、干罗音，右侧心界无明显扩大，无节律，无杂音，腹部柔软，无压痛和反跳痛，双下肢无水肿主要物理和化学检查完善入院相关检查，积极给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。病人的症状有所改善，要求出院。经请示上级医生，他同意今天出院。并发症没有。排放时的条件(路线和标志)在今天早上的查房中，病人抱怨身体状况良好，没有咳嗽和咳痰不适，饮食、精神和饮食正常，