泌尿系统疾病病理学.ppt

1、泌尿系统疾病 （urinary system diseases）,重庆医科大学病理教研室 李 丹 副教授 2014-5,组胚 郑敏,肾解剖图,被膜,肾柱,肾锥体,肾乳头,髓放线,皮质迷路,皮质,髓质,肾盂,The nephron The main functional unit of the kidney,系膜C,BM,上皮C（脏）,内皮C,近曲小管,球囊,上皮C（壁）,近曲小管,远曲小管,肾小管 (肾脏,HE,400),1层,2层,3层,滤过膜,通畅,1.足细胞 120002.滤过屏障36000,1,2,滤过膜通透性,滤过膜 BM损伤(Ag-Ab沉积、梳齿、虫蚀、 通透性 增厚、疏松、断裂、

2、双轨) 上皮细胞足突融合 症状：尿质改变：血尿、蛋白尿肾病综合征,肾小球毛细血管通畅性 ,毛细血管腔狭窄： 肾小球 内塞(内皮细胞增生肿胀) 通畅性 外压(间质细胞增生) 肾小球囊狭窄 ： 内塞(壁、脏层上皮细胞增生肿胀) 外压(球丛细胞增生、球外水肿) 症状：尿量改变：少尿、无尿 高血压,肾小球肾炎(glomerulonephritis, GN),分类 原发性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 遗传性肾小球肾炎 概念 以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是原发于肾脏的独立性 疾病，肾为唯一或主要受累的脏器。 临床 尿的变化，水肿及高血压。 晚期可引起肾功能衰竭，引起死亡,一、分类 按病因分类 原发性

3、GN 继发性肾小球疾病 遗传性肾炎 按病变范围分类： 弥漫性：50%以上小球受累 局灶性：少于50%小球受累 球性：累及一个小球内全部毛细血管 节段性：累及一个小球的部分或节段性毛细血管,急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病） 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 慢性（硬化性）肾小球肾炎,二、病因、发病机理病因 内源性抗原（自身抗原） 肾小球性抗原 非肾小球性抗原、核抗原、 Ig 、肿瘤抗原和甲状球蛋白 植入抗原 外源性抗原（非自身抗原） 细菌、病毒、霉菌、寄生虫、药物

4、和异种血清,肾小球基膜抗原 足细胞膜抗原 内皮细胞膜抗原 系膜细胞膜抗原,机理 1. 循环免疫复合物性肾炎 指非肾小球的内源性或外源性抗原与相应抗体（1）本质为变态反应型；高电子密度致密物，沉积部位：系膜区、内皮下、上皮下；免疫荧光呈颗粒状反应 影响循环免疫复合物沉积的两大因素：复合物的大小（中等大小的循环免疫复合物沉积致病）和电荷（2）循环免疫复合物介质引导肾小球损害：炎症效应细胞、炎症介质、凝血系统、补体系统等多数肾小球肾炎、急性弥漫增生性肾小球肾炎属于该型,2.原位免疫复合物性肾炎是指在肾小球内直接与肾小球抗原或植入抗原结合（1）抗肾小球基膜肾炎：免疫荧光检查显示抗体沿着基底膜沉积，形成

5、特征性的连续的线性荧光 goodpasture symdrome 、部分急进性肾炎属于该型 （2） 抗原植入部分膜性肾病、膜性增生性肾小球肾炎属于该型（3）Heymann肾炎 抗原存在远曲小管刷状缘和足突细胞基膜侧小凹细胞膜外表面；上皮下沉积；免疫荧光检查沿着基底膜弥漫颗粒状荧光,3.细胞免疫性肾小球肾炎 4.肾小球损伤的介质,三、基本病理变化 细胞增多、基膜增厚、炎性渗出和坏死、玻璃样变性和硬化、肾小管和间质的改变 四、临床病理联系 （一）尿的变化 1.少尿或无尿 2.多尿（2500ml/24h）、夜尿和地比重尿 3.血尿 4.蛋白尿（150mg/d, 3.5g/d为大量蛋白尿） 5.管型尿

6、 （二）全身性变化 1.肾性水肿 2.肾性高血压 3.肾性贫血和肾性骨病 （三）肾小球肾炎临床综合症 1.肾炎综合症(nephritic syndrome)：急性弥漫性肾小球肾炎 2.快速进行性肾炎综合症(rapidly progressive nephritic syndrome)：新月体性肾小球肾炎 3.慢性肾炎综合症(chronic nephritic syndrome) 4.肾病综合症(nephrotic syndrome) 5.无症状性血尿或蛋白尿 6. 尿毒症(uremia),五、几种主要类型肾小球肾炎的特点（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse prolif

7、erative glomerulonephritis）病变特点：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生， 伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润，又称 毛细血管内增生性肾小球肾炎病因：90%发生在链球菌感染后原发性，也可继发性机理：循环免疫复合物形成和沉积病变 肉眼：“大红肾”或“蚤咬肾”,光镜： 双肾弥漫性，以小球毛细血管内皮细胞和系 膜细胞增生为主 严重者毛细血管纤维素样坏死 部分病例壁层上皮细胞增生明显 肾小管上皮细胞变性、腔内可见各种管型 肾间质充血、水肿并有少量炎细胞浸润 电镜：基膜和脏层上皮细胞间免疫复合物沉积呈 “小丘”或“驼峰”状 免疫荧光：小球毛细血管壁表面IgG和C3呈颗粒状反应,Cresce

8、ntic glomerulonephritis,Normal glomerulus,Post-streptococcal glomerulonephritis,Post-streptococcal glomerulonephritis,临床表现：常见于学龄前后儿童 通常于咽部感染后10天左右出现发热、少尿和血尿等症状 尿的变化：血尿、蛋白尿、管型尿水肿高血压少尿 无尿、肾功能衰竭(少数）预后：大多数治愈，少数发展为慢性肾炎，极 少数转变为新月体性肾炎,急 性 肾 炎 综 合 征,（二） 快速进行性（ 新月体性）肾炎（Crescentic GN, CrGN）或急进性肾小球肾炎 病变特点：肾小球壁

9、层上皮细胞增生，新月体形成 又称新月体性肾小球肾炎病因：不清楚，可为原发性，也可为继发性机理：原位免疫复合物或循环免疫复合物形成病变 肉眼： “大白肾”,光镜：1、双肾50%以上肾小球出现新月体， 从细胞性新月体 、纤维-细胞性新月体、纤维性或玻璃体样新月体。主 要以壁层上皮细胞增生，大单核细胞，少量脏层上皮 细胞和纤维素构成细胞性新月体 2、毛细血管襻纤维素样坏死，微血栓形成 3、毛细血管基膜断裂皱缩（PASM染色） 4、病变肾单位所属肾小管上皮细胞萎缩消失。其余肾小 管上皮细胞发生变性坏死，细胞内玻璃样变 5、肾间质水肿、炎细胞浸润，后期发生纤维化 电镜：新月体，毛细血管基膜破坏，血管腔微

10、血栓和闭塞,免疫荧光(5型) I型(抗肾小球基底膜性肾炎)IgG、C3在毛细血管壁呈线状反应 Goodpasture syndrome II型（免疫复合物性肾炎）我国较为常见IgG、IgM、C3 在毛细血管壁， 系膜呈颗粒状反应 III型（免疫反应缺乏型）各种荧光标记均为（-）,临床表现大多见于青、中年 血尿、红细胞管型、中度蛋白尿 高血压 水肿 迅速出现少尿无尿和氮质血症 肾功能衰竭 预后：极差 与出现新月体的肾小球的比例有关,快速 进行 性肾 炎综 合征,（三）肾病综合征及相关的肾炎类型 肾病综合征：“三高一低”： 大量蛋白尿、明显 水肿、低蛋白血症、高脂血症和脂尿 原发性肾小球肾炎类型

11、膜性肾小球肾炎（成人） 微小病变性肾小球肾炎（儿童） 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎,I 膜性肾炎（menbranous glomerulonephritis） 或膜性肾病(menbranous nephropathy)病变特点：上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物，并引 起弥漫性毛细血管增厚病因：原发性或继发性机理：主要为循环免疫复合物形成，沉积病变特征：肉眼：大白肾光镜：以小球毛细血管基底膜增厚为主，不伴细胞增生。PASM示“梳齿状”均匀一致增厚电镜： 期 上皮下细颗粒状免疫复合物沉积， 基膜无明显改变 期 毛细血管膜外钉状突起（免疫 复合物沉积）,期

12、免疫复合物沉积在基膜内，同时CIC 被溶解、吸收链环状期 硬化期基膜明显增厚，基膜内，上 皮下出现大小不等，形状不一免疫复合 物沉积和透亮区 各期均有足突融合，假绒毛形成。血管腔闭塞和 基质增生临床表现：青、中年多见，起病缓，病程长， 以肾病综合症为主，非选择性蛋白尿预后：较差,II 微小病变性肾炎（minimal change glomerulonephritis）（足突病或脂性肾病）病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失病变 肉眼：大白肾，肾皮质可出现脂质条纹 光镜：肾小球几乎正常或仅轻度节段性系膜增生，但肾小管 上皮细胞内有脂质沉积，故称脂性肾病电镜：广泛性足突变平，消失，肾小管上皮细 胞内见

13、高尔基氏器和内质网增多，脂滴免疫荧光：多数为（-），有时在系膜区和小球 血管极见少量IgM沉积临床：小儿多见，典型的肾病综合症，选择性蛋白尿，对皮质 激素治疗效佳预后：最好（小儿），成人较小儿差,III 局灶性节段性肾小球硬化 IV 膜增生性肾小球肾炎 V 系膜增生性肾小球肾炎,III 局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis),一、病变特点：毛细血管丛节段性硬化 二、临床：儿童、青年多见，表现为肾病综合征（非选择性蛋白尿），可出现血尿、蛋白尿， 激素治疗疗效差,三、病理变化： 1、镜下： 肾小球部分小叶系膜基质增多,毛细血 管襻硬化、玻变，

14、脂滴和玻璃样物质沉积。,2、免疫荧光：受累部位IgM和补体沉积 3、电镜：上皮细胞足突消失、上皮从GBM剥脱,IV 膜性增生性肾小球肾炎（membranoproliferative GN),一、病变特点： GBM增厚，系膜增生基质增多 二、病理变化：系膜细胞、系膜基质增生， 毛细血管基底膜增厚双轨状（银染） 血管球分叶状 三、临床：多见于儿童和青少年，肾病综合征、血尿、慢性进行性，肾衰，预后差,电镜：型内皮下电子致密物沉积（C3),型：基底膜致密层内电子致密物 沉积,V 系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative GN),一、病变特点：弥漫性系膜细胞增生及基质增多 二

15、、临床：中国青少年多见，蛋白尿、血尿，肾病 综合征。预后较好。 三、病理变化： 光镜：弥漫系膜细胞增生伴基质增多 免疫荧光：系膜区IgG、补体C3沉积,（四） IgA肾病（IgA nephropathy),1、病变特点：肾小球正常，系膜增宽或增生 2、临床：常见，儿童、青年多发。反复血尿、 蛋白尿，慢性病程 3、光镜：系膜增宽,节段性硬化，新月体形成 4、免疫荧光：IgA 、C3沉积于系膜区 5、电镜：系膜区电子致密物沉积,系膜区IgA 沉积,(五) 慢性（硬化性）肾炎 为各种类型肾炎的终末期改变病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化病因和发病机制病变 肉眼：继发性颗粒性肾固缩 光镜：大量肾小

16、球硬化，玻璃样变性，所属的肾小管 也萎缩，纤维化，消失。 残留的小球，小管代 偿性肥大，间质纤维组织增生，慢性炎细胞浸 润， 血管壁增厚电镜和免疫荧光：无意义,End stage kidney,临床表现：成人多见，病程长 早期表现多样 晚期表现为慢性肾炎综合症 多尿、夜尿、低比重尿 高血压 贫血 氮质血症和尿毒症 预后：差，主要死因为肾功衰 尿毒症， 高血压 心力衰竭或脑出血,肾小管-间质性肾炎 肾盂肾炎（Pyelonephritis）一、急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis） 概念：是由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。 、病因和发病机理 血源性（下行性）感染

17、：双侧，金黄色葡萄球菌 上行性感染：单侧或双侧，大肠杆菌、变形杆 菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌 诱因尿道梗阻、尿路损伤、膀胱输尿管反流,、病理变化： 肉眼：肾肿大，切面肾髓质内见黄色条纹，可见肾脓肿，肾盂充血、水肿，积脓 光镜：化脓性炎症表现：组织学特征为灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死、合并症 1、坏死性乳头炎 2、肾盂积脓 3、肾周脓肿、临床表现：全身症状、局部症状、尿的变化、预后：痊愈或迁延为慢性肾盂肾炎,二、慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)概念：属慢性肾小管间质性炎症，特点是慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成，常伴有肾盂和肾盏的纤维化和变形1、 发

18、病机制 慢性阻塞性肾盂肾炎 慢性返流性肾盂肾炎2、病理变化 肉眼：畸形肾固缩 光镜：肾盂粘膜的变化 肾间质和肾小管病变重于肾小球胶样管型 肾内病变分布不规则,、临床表现： 肾小管功能障碍明显 尿变化多尿、夜尿 水、电解质代谢紊乱和酸硷平衡失调低钠、低 钾、代谢性酸中毒 高血压 双肾严重破坏氮质血症、尿毒症 、结局 反复发作 病情控制 尿毒症 高心病,药物引起的肾小管-间质性肾炎(自学) 一、急性药物性间质性肾炎 二、镇痛药性肾炎,肾细胞癌(renal cell carcinoma),一、概念： 起源于肾小管上皮 恶性肿瘤 年龄 ：60岁 男多 临床：肾区疼、肿块、血尿 高危因素： 化学性致癌物

19、 吸烟 1/2-2/3病例伴VHL综合征：小脑和视网膜的血管母细胞瘤，肾囊肿，双侧肾脏多发性肾细胞癌。,二、病理变化： 肉眼：肾两极多，淡黄色或灰白色，伴出血、 坏死后成实性多彩包块 镜下：普通型（透明）细胞癌占70-80%，圆或多角 形， 胞浆透明或颗粒状，片、粱、管状排列 -间质富有毛细血管和血窦 乳头状癌 嫌色细胞癌 预后较前两型好,三、转移： 1、直接蔓延 2、淋巴道肾门、主动脉旁淋巴结 3、血道肺、骨、肝、肾上腺等 四、临床病理联系 三个典型症状：腰痛、肾区肿块和血尿 副肿瘤综合征 五、预后 差,肾母细胞瘤（nephroblastoma,Wilms tumor),一、概念： 肾胚基 恶性肿瘤 儿童常见 二、病理变化： 肉眼：鱼肉样肿块，界清，多彩， 出血、 坏 死,镜下：,幼稚肾