类风湿性关节炎课件.ppt

1、彻骨之痛类风湿关节炎(RA),流行病学,是一种病因不明的自身免疫性疾病 主要侵犯关节 多见于中年女性 我国患病率约为 0.32-0.36%,病理,滑膜炎症反应 衬里细胞层增厚 间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软骨和骨破坏 微血管新生 滑膜细胞表达多种激活抗原,正常滑膜,滑膜增生 血管翳形成,软骨、骨破坏,基本病理改变滑膜炎,临床特征,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害 关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等 最终导致关节畸形和功能丧失,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指

2、关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,RA的关节表现,僵 痛 肿 畸 障,关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉,95 RA有晨僵 持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比 RA活动性指标之一,意义,机制,水肿液积聚在关节内,概念,1.晨僵,多发性,特征,对称性,活动后加重减轻,自发痛与活动痛,周围性,2.关节痛与压痛,原因,意义,关节腔积液 软组织炎症 滑膜肥厚,确定关节炎 的主要体征,特征,多发性 周围性 对称性,3.关节肿,纤维/骨性强直 肌腱韧带损伤,钮扣花,尺侧偏斜,原因,天鹅颈,4.关节畸形

3、,天鹅颈,RA足,级 能胜任日常生活中各项活动 级 生活自理和工作，非职业活动受限 级 生活自理，但职业和非职业活动受限 级 生活不能自理，且丧失工作能力,5.关节功能障碍,（ACR 1991年关节功能分级）,诊断要点临床表现,近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见 可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见 关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%30%的病人。浅

4、表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。,类风湿结节,诊断要点实验检查,活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多 IgG、IgM、IgA可升高 补体多数正常或轻度升高 60%-80%患者有高水平RF 其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性,诊断要点X线检查,疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关

5、节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将X线改变分为期,RA 期,软组织肿胀，关节端骨质疏松,X线检查,RA 期,软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变,X线检查,RA 期,关节间隙狭窄，关节脱位,X线检查,RA 期,骨质破坏，纤维和骨性强直,X线检查,X线检查,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节） 典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断,诊断要点活动性判断,疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛

6、和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或反应蛋白,诊断要点缓解标准,晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无 关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm小时，男性小于20mm小时。 符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解,疾病缓解,下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热,特殊类型RA,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE） 回纹性风湿症（Palindromic rheumatism） Felty综合征 并发淀粉样变性,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴

7、可凹性水肿综合征（RS3PE）,临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 RF阴性,回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）,反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节 好发于手指、腕、肩及膝关节 所有症状在数小时或数天内完全消退 实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变 50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现,Felty综合征,关节炎 脾肿大 中性粒细胞减少 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。,并发淀粉样变性,RA并发淀粉样变

8、性常见于RA晚期 淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位 肾活检或肠粘膜作病理诊断 预后不良的征象。,诊断要点鉴别诊断,骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等,足,痛风X线表现,银屑病关节炎,强直性脊柱炎X线特点,骨关节炎,RA和OA的鉴别要点(1),RAOA 发病年龄中老年，高峰30-50岁原发性OA多在50岁以上 性 别女性优势女性优势 诱发因素HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常 起病方式多数缓慢，有时急性缓慢 全身症状有几乎不存在 早期症状晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧 受累关节掌指，腕，MCP关节负重关节(膝、髋、颈腰椎)

9、DIP关节(Heberden结节),RA和OA的鉴别要点(2),RAOA 体征软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见 受累关节呈对称性非对称性 肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显 可有皮下结节无皮下结节 化验ESR快，WBC有时高ESR、WBC正常 RF多数阳性RF阴性 X 线骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化 骨侵蚀，半脱位，强直无强直 病程两头(进行性及缓进性)小 缓进性 中间(反复发作性)大,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗方案药物治疗,NSAIDs(非

10、甾体类抗炎药) DMARD(慢作用抗风湿药) 糖皮质激素(肾上腺皮质激素) 植物药,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏,治疗方案-DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 一般首选甲氨蝶呤,糖皮质激

11、素,迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。 小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。,糖皮质激素,激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次 伴关节外损害及Still病者用常规剂量,植物制剂,雷公藤 青藤碱 白芍总甙,其他治疗,生物制剂 TNF-单克隆抗体（infliximb

12、） 人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植 基因治疗,RA的外科治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,心理和康复治疗,教育 注重心理治疗 治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,治疗策略,治疗时机非常重要 推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药,治疗中注意！,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA 为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,预后,大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好