上消化道出血护理查房PPT课件

1、.,1,上消化道出血护理查房,普内科,.,2,查房目的： 了解疾病相关知识 掌握护理查房流程 掌握护理程序在查房中的运用 通过查看护理病历、查看病人、询问病陪人， 了解护士工作情况和病历书写情况 帮助解决护理过程中的疑难问题 提高年轻护士业务水平,.,3,上消化道出血,概念： 上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,.,4,部位与范围,返回授课内容,.,5,常见病因： 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破

2、裂 胃癌,.,6,临床表现： 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,.,7,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑便,食管、胃出血：多为呕血和黑便。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑便。,但如出血量大，,速度快， 亦可有呕血。,.,8,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,.,9,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥！,.,10,3、发热：,38.5,持续3-5天,

3、4、肠源性氮质血症,3-4天后降至正常。,如 BUN3-4天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,.,11,5、血像变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,.,12,并发症,吸入性肺炎 肝性脑病 感染 低氧血症 电解质紊乱,.,13,病因诊断： 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段。一般在出血停止24-48h作 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查,.,14,(一）一般急救措施 （二）补充血容量 （三）止 血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病,治 疗,.,15,（一）一般急救措施

4、,1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,.,16,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,（二）补充血容量,放在一切治疗措施之首。,.,17,1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血,（三）止血,.,18,1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗,1、非曲张静脉上消化道出血,.,19,西米替

5、丁 200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,（1） 抑制胃酸分泌药 （2）局部止血药,1）药物治疗,奥美拉唑、兰索拉唑,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血,.,20, 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血,2）内镜治疗,.,21,3）手术治疗,.,22,1）药物： 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗,2、食管胃底静脉曲张破裂出血者,.,23,（1）血管加压素：垂体后叶素 （2）生长抑素：奥曲肽 （3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍,1）药物：,

6、.,24,用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。,2）三腔气囊管压迫止血,.,25,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,.,26,3）内镜直视下止血,硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术(EVL),.,27,外科手术 适应症:内科治疗无效,4）手术治疗,.,28,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，

7、分流量个体化等优点 适用于准备肝移植的患者,5）介入治疗,.,29,护理查房,一、病史资料 二、护理查体 三、护理诊断 四、护理措施 五、护理评价,.,30,一、病史资料,一般资料 ：12床 汪先满，男， 79岁； 主诉：间断黑便伴头晕、乏力5天 现病史：患者5天前无明显诱因下出现黑色柏油样便，一天4-5次，每次量约100g。近两日加重，伴有头重脚轻 状。 既往史：高血压病史5年，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认“外伤、手术、输血”病史。,.,31,实验室检查: 血常规：WBC：8.68109L， RBC: 3.61012L Hb：91gL， PLT：192

8、109L 胃镜： 复合型多发型溃疡 心电图： 左室高电压,.,32,治疗计划: 1.一级护理，禁食、水 2.抑酸、止血、补液、输血、营养支持治疗 3.完善相关检查，明确病因,.,33,二、护理查体,生命体征：T：36.43R：20次/分 P：86次/分 BP：90/50mmHg 一般情况：神志清，精神差。急性面容，贫血貌 皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染 腹部视诊：腹部膨隆 腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音（+） 腹部听诊：肠鸣音正常,.,34,排便异常,活动无耐力,有体液不足的危险,营养失调：低于机体需要量,三、 护理诊断：,焦虑,

9、.,35,1.观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生,排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关,1.绝对卧床休息 2.升高两侧床挡保护 3.留陪伴，24小时专人守护 4.特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,四、护理措施,1.遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。 2.监测生命体征，尤其是血压、脉搏,有体液不足的危险：与消化道出血有关,补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。,营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关,关心体贴病人，进行心理疏导，耐

10、心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病,焦虑：与病情反复、应激状况出血有关,.,36,健康教育,1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 2.注意饮食卫生，生活起居要有规律 3.病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施 4.饮食指导,.,37,饮食指导：,出血停止24h后，开始进食 先进少量温开水，再进流质碳水化合物（如面糊、米汤、果汁、菜汁） 逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条） 如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入40克以下）、 低蛋白(每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在20-40克)饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹

11、，逐渐转变为软食、普食。 禁烟酒 不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。,.,38,五、护理评价,1、排便异常 2、活动无耐力 3、体液不足 4、营养失调 5、焦虑,正确的护理措施,1、排便已正常 2、活动无限制 3、电解质各项较入院前好转 4、营养状况明显好转，无头晕、乏力 5、焦虑较入院前有好转,.,39,谢谢！,.,40,知识扩展1,肝硬化病人的饮食： 1、肝硬化患者可以选择高质量的蛋白质，如鱼肉、鸡肉、鸡蛋、动物瘦肉、动物肝、虾、奶及豆制品等。同时要使病人保持足够的总热量和丰富的维生素，尤其要补充含B族维生素的蔬菜。维生素的来源以水果为主，食物中脂肪过少，不仅会使食物乏味，

12、影响食欲和消化，而且不利于许多重要的生理生化过程的正常进行因此可以采用少量的植物油。 2、肝硬化患者的糖类饮食要多一些，但要适量，可以多选用葡萄糖、白糖、蜂蜜、蜂乳、果汗或水果等容易消化吸收的单糖、双糖类食物。蜂蜜具有健胃、助消化、提高肝糖原含量和血色素水平、增加肝脏解毒能力等保肝和强健机体的功效，更适用于肝硬化患者经常食用。,.,41,3、肝硬化伴有脾功能亢进时，往往存在出血倾向，此时应补充凝血性食物，如富含胶质的肉皮冻、蹄筋、海参等。如果血浆蛋白低，伴有贫血现象时，可增加些含铁食物，如运动肝、蔬菜、红枣、桂圆、小豆粥等。出现腹水时，可加用一些有利尿作用的食物，如鲤鱼、鲫鱼、羊奶、西瓜汁、冬

13、瓜等。肝硬化病人的血清中锌水平降低，尿锌排出量增加，肝中含锌量降低，会使患者食欲不佳，所以要注意补充锌，可多吃含锌丰富的食物，如牡蛎仁是含锌最丰富的食物，其它如海味、猪肉、牛肉、鱼肉、蛋、核桃仁、淡菜等也是有效锌的来源。,.,42,4、肝硬化病人的消化能力降低，而且由于静脉回流不畅，食道静脉常常曲张，容易破裂，所以平时宜进软食、流质、半流质饮食，而不宜食用干硬、粗糙等易划伤食道和难以消化的食物。由于肝脏的代谢能力减弱，所以不宜食用含有色素、防腐剂等食品添加剂的罐头食品。 5、代偿期肝硬化，对饮食要求较宽，宜选择富于营养，易消化的食物。过硬，油腻过重的食物，含粗纤维特别多的蔬菜，如韭菜，豆芽等都

14、不宜。此类食物易引起上消化道出血。失代偿期则因胃肠道充血，消化不良，以柔软，高热量，易消化，少产气的食物为主，每餐约7成饱为宜。无肝性脑病者，每日可给予蛋白质100g左右。少量脂肪和富含维生素，无机盐、微量元素的素食。代偿期和先代偿期肝硬化均不宜食用有升发性的食物。忌食酒、霉变食物、生硬、麻辣强刺激食物。,.,43,知识扩展2,如何观察和判断出血是否停止： 1、呕血与黑便的观察: 一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便。在幽门以下者可仅表现为黑便，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便。出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有

15、呕血。呕血及黑便的颜色、性质与出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑便呈柏油样，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。,.,44,2、出血量的估计和实验室指标评估 （1） 呕血：胃内积血量达250300ml;一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便 大便隐血（+）：出血至少5ml；一次

16、黑便：至少出血50ml；(3)发生失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml。(4) 根据红细胞压积推算：（正常：男性为40%-50 %；女性为37%-48% ）红细胞压积估计出血量 20%左右 约为15002000ml以上；30%左右 6001000ml ；40%左右 估计小于500ml。（5）如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。,.,45,3、大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。连续检测大便潜血，可判断出血是否停止。大便潜血实验阳性提示每日出血量达75ml，出现黑粪表明出血量在75ml以上

17、。 4、检查血红蛋白浓度可判断出血量。一般认为，成人每失血300ml血红蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白在短期内可无变化，数小时后才会降低。动态观察血红蛋白，可判断患者出血是否停止和有无再次出血。,.,46,5、出血持续或停止的观察 :48小时内未再有新的出血者可能提示出血已停止;第一次出血量大者易再出血，呕血者比仅有黑便更易再出血;门脉高压出血比溃疡病出血易再出血;老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色， 伴有肠鸣音亢进（2）周围循环衰竭的表现经

18、补液输血而血容量未见明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。（3）红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 如果出现以上情况，考虑消化道出血在继续，应该及时予以处理。,.,47,知识拓展3 急救流程,床单位 准备,仪器 准备,物品 准备,药品 准备,备用床 （加铺橡胶单、中单）,心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸机等,输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等,根据病情准备抢救及治疗药物,.,48,知识拓展4 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注