结核患者健康管理服务规范

1、. 1、肺结核患者管理服务规范、国家基本公共卫生服务规范、2、一、服务对象、辖区内确诊的常住肺结核患者。3、2、服务内容、(1)筛选及介绍复诊(1)筛选及介绍复诊在辖区内就诊的居民或患者，如慢性咳嗽、咳痰2周、咯血、咳痰，或发现发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，结核定点医疗机构在1周内进行电话的跟进，调查是否接受诊察，催促立即接受诊察。 (二)首次访问的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(车站)收到上级专门机关管理肺结核患者通知书后，应在72小时内访问患者。 具体内容如下： (1)确定监管者，监管者为医疗从业者，也可以是患者家属。 如果选择家庭，必须培训家庭。 同时确定患者

2、和服药场所和服药时间。 按照化疗方案，告知监督者患者“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药时间和地点，注意患者按时取药和复诊。 (2)评价患者的居住环境，向患者及家属传达做好防护工作的防止感染。 (三)对患者和家属进行结核病防治知识宣传教育。 (4)患者出现病情加重、严重副作用、并发症等异常时，应及时就诊。 72小时内访问2次如果未见患者，将访问结果报告上级专门机构。4、(3)监督服药和随访管理1 .监督服药(1)监督医疗从业者：患者服药日、医疗从业者对患者直接视下监督服药。 (2)家属监督：患者每次服药时在家属面前进行。 2、随访评价医疗从业者监督的患者，医疗从

3、业者至少对每月记录患者随访评价结果的家属监督的患者，基础医疗卫生机构在患者强化期或注射期内每10天随访一次，在持续期或非注射期内每1个月随访一次(1)评价是否存在危急情况，如有紧急复诊，2周内自主跟踪复诊情况。 (2)对于不需要紧急转诊的患者，调查患者的服药状况(包括服药是否有规律，是否有副作用)，询问从上次随访到这次随访之间的症状。 询问其他疾病的状况、药物的历史、生活方式。 3 .分类干预(1)对能准时服药而无副作用的患者，继续监督服药，预约下一次随访时间。 (2)患者未按照定点医疗机构的医嘱服药，必须查明原因。 如有不良反应，如有其他复诊原因，应加强对患者的健康教育。 患者漏药次数一周以

4、上，应立即报上级专门机关。 (3)对出现药物不良反应、并发症或并发症的患者，应及时复诊，2周内随访。 (4)提醒并督促患者按时到定点医疗机构复诊。 二、服务内容、五、二、服务内容、(四)结核评估患者停止抗结核治疗后，应对其进行结核评估。 收集并报告评估患者全过程服药管理状况的患者的肺结核患者治疗记录卡或耐多药肺结核患者服药卡，包括记录患者停止治疗的时间和原因。 同时，将患者转诊至结核定点医疗机构进行治疗转归评价，2周内进行电话随访，调查是否去就诊及是否确诊结果。6、3、服务流程、7、4、服务要求，(1)农村地区主要由村医开展肺结核患者健康管理服务。 (二)肺结核患者健康管理医疗从业者应当接受上

5、级专门机构的培训和技术指导。 (三)患者服药后，监督者应上级专门机构要求，患者服药后，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况。患者治疗过程结束后，应将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交给上级专门机构保留。 (四)提供服务后，立即将相关信息填写“肺结核患者随访服务记录表”，每月填写一次，保存在患者健康资料中，并与上级专门机构共享。 (五)在管理期间发现患者离开管辖区居住地的，应当立即向上级专门机关报告。8、5、工作指标；(一)肺结核患者管理率=管理的肺结核患者数/辖区同期内高级定点医疗机构确诊，通知基础医疗卫生机构管理的肺结核患者数的100%。

6、(二)肺结核患者的规则服药率=按要求规则服药的肺结核患者数/同期辖区内完成治疗的肺结核患者数100%。 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间内实际服药次数占应服药次数的90%以上。9、6、附件1、填写说明： 1本表是医生首次入户访问结核患者时填写的。 同时调查患者的“肺结核患者治疗记录卡”、多药耐药患者的“多药耐药肺结核患者服药卡”。 2患者类型、痰菌、耐药情况和用药信息均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、多重耐药患者查阅“多重耐药肺结核患者服药卡”中获得。 3、监督者的选择：根据患者的情况，与其协商决定监督者。 4 .家庭居住环境评价：入户后，理解并记录患者的住所状况。 5 .生活方

7、式评价：询问患者生活方式的同时，对患者进行生活方式指导，并与患者共同制定下一个随访目标。 在吸烟斜线前填写现在的吸烟量，不吸烟填写“0”，吸烟者在每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者的下一次跟进目标吸烟量“*支天”饮酒状况：“不喝酒者”不需要填写其他有关饮酒状况的项目。 “日饮酒量”应该相当于白酒“2”。 (啤酒/10=白酒量、红葡萄酒/4=白酒量、黄酒/5=白酒量)。10、6、附件一填表显示，6健康教育和培训的主要内容(1)肺结核治疗疗程配合医生，遵照医生的指示，严格遵守规则用药，大多数肺结核就能彻底治愈。 服用抗结核药1个月后，传染性一般消失。 一般来说，首次治疗肺结核患者疗程6个月，治

8、疗肺结核患者8个月，耐多药肺结核患者24个月。 (2)不遵循不规则的服药危害医生的指示，不按时服药，不完成全疗程的治疗，首次治疗就会失败，重症病例会发展成多药耐药结核病。 疗程明显延长，治愈率也大幅度降低，一生难治。 治疗费也大幅度增加。 如果传染给别人，被传染者一旦发病也是耐药性结核病。 (3)服药方法及药品贮藏抗结核药宜采用空腹服用的服药方式，每日药量同时服用。 冷却干燥，放在孩子接触不到的地方。 夏天应该放在冰箱的冷藏室里。 (4)服药后的副作用及处理常见副作用有胃肠不适、恶心、皮肤瘙痒、关节痛、手足麻木等，重症病例有呕吐、视力模糊、皮疹、听力下降等上述任一情况发生时，应及时联系医生，自

9、行停药或治疗方案服用利福平后尿红，流红眼泪是正常现象，不必担心。 为及时发现不良反应并加以干预，应每月到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。 11、6、附件1:(5)治疗期间痰检痰复诊的目的是要让医生及时把握患者的治疗情况、有效与否，并说明治疗方案是否有必要调整。 初次治疗肺结核的患者在2、5、6月治疗，治疗肺结核的患者在2、5、8月治疗，耐多药肺结核患者的注射期每月，非注射期每2个月要复查痰涂和培养。留正确痰的方法为：深呼吸23次，从肺深处用力咳出痰液，将咳出的痰液留在痰箱内，勒紧痰箱盖。 复查肺结核患者应收集2个痰标本(夜间痰、早晨痰)。 夜间痰：送痰前一天，患者夜间咳嗽的痰液早晨痰：患

10、者早晨起立后用清水漱口后，留下咳嗽的第二、第三口痰液。 患者在留痰前吃东西时，必须先用清水漱口，然后留出咳嗽的第2口、第3口痰液，戴假牙的患者必须在留痰标本前取出假牙。 唾液或唾液是不合格标本。 (6)外出期间如何继续服药如果患者需要短时间外出，应通知医生，携带足量药品按时继续服药的同时，注意药品要低温、避光保存，如改变居住地，应及时通知医生，使治疗能够继续进行(7)生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。 为了不让疾病传染给别人，最好住在单独光线充足的房间里，经常开窗通风。 不能吐痰，也不能吞咽。 应该将痰包在纸里后焚烧或吐在有消毒液的痰盂里。 不要对着别人大声说话、咳嗽、打喷嚏。感

11、染期间尽量不要去公共场所。 外出的时候请戴口罩。 吸烟加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血威胁生命。 此外，抗结核药物大部分由肝脏代谢，对肝脏有一定损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物的疗效，治疗期间必须严格禁烟、戒酒。 要注意休息，避免体力活动，强化营养，多吃牛奶类、蛋类、瘦身等高蛋白食物，多吃绿叶蔬菜、水果及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免刺激性食物。 (8)密切接触者检查建议患者家属、同学、宿舍同学、办公室同事和经常接触的朋友等密切接触者，及时对定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。 7 .下次随访时间：确定下次随访日期，通知患者。 8 .评价医生签字：跟进完成，如无错误，由跟进

12、医生签名。12、附件2、填写说明：1.本表由医生在结核病患者接受随访服务时填写。 同时调查患者的“肺结核患者治疗记录卡”、多药耐药患者的“多药耐药肺结核患者服药卡”。 2 .生活方式指导：询问患者生活方式的同时，对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下一个跟进目标。 吸烟：在斜线前填写现在的吸烟量，不吸烟填写“0”，吸烟者在每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者的下次跟进目标吸烟量“*支天”的饮酒状况：“不喝酒者”不需要填写其他有关饮酒状况的项目。 “日饮酒量”应该相当于白酒“2”。 (啤酒/10=白酒量、红葡萄酒/4=白酒量、黄酒/5=白酒量)。 3 .服药遗漏次数：从上次随访到本次随访期间

13、服药遗漏次数。 4 .药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述什么样的不良反应和症状。 5 .并发症/并发症：患者发生并发症或并发症时，应具体记录。 6 .复诊：复诊时，应注明复诊医疗机构和科室分类，如市人民医院结核科，原因一栏注明复诊原因。 7.2周内随访，随访结果：复诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。 8、处理：根据患者的服药情况，将患者对服药进行监督分类干预。 9 .下次随访日期：根据患者本次随访分类确定下次随访日期，并通知患者。 10 .评价医生签字：跟进完成，如无错误，由跟进医生签名。 11 .全程服药管理情况：肺结核患者治疗结束时填写。(1)、13、附件2、每次跟进必须填写、的修订11次未确诊：第一次强化期： 6次持续期： 4次5月末乡镇级医院人员的跟进要求：温暖提示、普通肺结核：强化期：每半个月访