省市级医保信息化建设指导细则V4.0-20190428_1047

1、全国医保信息化建设目标和思路 目标：标准地汇聚数据 数据标准统一：有哪些数据，采用什么样的标准，怎么采集 业务的关键环节统一：进（输入初始数据）、审（审核结果数据）、终（业务终结数据），其中审核确认后的数据也即业务终结数据 采集方式/过程统一：规范采集的标准、提供采集所需工具 主要介绍内容： 国家的建设思路； 从系统功能和业务规划角度，讲述地方建什么，怎么建 主要讲述思路： 国家为了按照标准汇聚数据，需要知道有哪些数据，而数据是从业务中来，因此先介绍国家开发/规范了哪些业务功能？ 在了解业务范围后，需要知道采集业务中哪些重要环节的数据，因此通过一个示例介绍“进审终”数据采集的环节 在知道采集哪

2、些重要环节后，需要知道怎么采集，因此介绍，国家开发的工具（也就是开发的软件会通过API的形式下发），用于采集数据 接下来讲地方具体做什么和怎么做，也就是系统部署方式，地方要建哪些建成什么样的问题 首先介绍整体三类部署情况； 重点介绍“统一标准、协同建设”（用一张图）的原理模型 通过药采平台，举例说明怎么建。 最后将前期的几大架构作为最终综述结果,参保登记,参保信息管理,缴费申报,个账划拨,关系转移 接续,定点协议管理,门特(特病/特药)登记,手工报销管理,支付结算,异地就医备案,省预付金管理,清分/对账管理,实时交易（异地住院/门诊/购药结算）,待遇管理,审核管理,基金财务支付,经办管理,医保

3、基础目录/数据新增/变更,医保基础目录/数据动态维护,清算管理,招采管理,采购管理,配送管理,结算管理,项目管理,价格管理,综合监管,编码同步管理,风险防控,信用评价管理,支付方式管理,经办服务,查询服务,信息发布,信访监督,运行监测,医疗保障智能监管,统一门户,基金监管,大数据分析,医疗服务价格 管理,公共服务,智能监控,宏观决策,国家提供统一规范的业务范围,应用支撑平台,登录管理服务,权限管理服务,支付服务,检索服务,报表服务,数据采集服务,.,国家为了按照标准汇聚数据，需要知道有哪些数据，而数据是从业务中来，因此先介绍国家开发/规范了哪些业务功能？,右图模块与V3.0有不同地方，暂时以V

4、3.0 版本为准（即本PPT第7页）,医保业务经办类系统,参保管理,待遇管理,审核管理,定点协议管理,基础信息管理,支付结算,跨省异地就医类系统,异地就医备案,省预付金管理,清分/对账管理,实时交易（异地住院/门诊/购药结算）,基金财务支付,清算管理,药品和医用耗材招采管理系统,医保智能监管类系统,信用评价管理,经办服务,查询服务,信息发布,信访监督,运行监测,内部统一门户,数据分析类系统,基金监管,医疗服务价格 管理,应用支撑平台,登录管理服务,权限管理服务,支付服务,检索服务,报表服务,数据采集服务,.,价格监测,国家提供统一规范的业务流程关键环节,（1）规范业务流程 （2）在关键环节上传

5、数据到国家层面 （3）使用国家提供的数据汇聚工具进行操作,业务流程：参保单位/代理机构通过线下窗口申报参保登记，提交相关材料,上传数据（输入初始数据）：经办人员受理申报材料并将其录入参保系统，此处作为【关键环节】，需将录入（即“进”）的数据上传到国家平台,使用工具：国家负责开发参保登记的功能模块（包含该环节的数据上传功能），地方将该模块安装在本地参保系统（或称三保合一系统）上，经办人员操作“录入后确认”后，参保系统会使用该模块将输入初始数据自动上传到国家平台。,示例说明：在线下经办窗口进行单位参保登记,业务流程：经办人员对申请材料进行审核 上传数据（审核结果数据，也是业务终结数据）：当操作“审

6、核确认”后，则将结果数据上传到国家平台 使用工具：国家负责开发参保登记的功能模块（包含该环节的数据上传功能），地方将该模块安装在本地参保系统（或称三保合一系统）上，经办人员操作“审核确认”后，参保系统会使用该模块将结果数据自动上传到国家平台。,在了解业务范围后，需要知道采集业务中哪些重要环节的数据，因此通过一个示例介绍“进审终”数据采集的环节；以及国家开发的工具,支付方式管理系统,基础信息管理系统,基础信息管理系统,内部控制系统,医保业务基础系统,医保业务基础系统,信用评价管理系统,跨省异地就医管理系统,药品和医用耗材招采管理系统,公共服务系统,医疗保障智能监管系统,医疗服务价格管理系统,运行

7、监测系统,3、统一标准、分别自建,2、统一标准、协同建设,1、统一标准、共同使用,局本级,省级,统筹区,内部统一门户系统,内部统一门户系统,内部统一门户系统,基金运行及审计监管系统,宏观决策大数据应用系统,宏观决策大数据应用系统,宏观决策大数据应用系统,基金运行及审计监管系统,基础信息管理系统,内部控制系统,医保业务基础系统,信用评价管理系统,跨省异地就医管理系统,药品和医用耗材招采管理系统,公共服务系统,医疗保障智能监管系统,基金运行及审计监管系统,省级业务系统建设思路,统一标准、共同使用（3）： 由国家局统一采购开发、统一配置软硬件，在国家局统一安装使用 省级无需配置任何软硬件，只需确保能

8、远程防问国家局系统 省级可按自身需求在本地安装配套，使用国家局系统，完成更多的功能,统一标准、协同建设（9）： 由国家局统一采购、开发业务系统 国家局配置硬件和第三方软件支撑国家层面业务系统安装使用 省级同步自行配置硬件和相关第三方软件支撑省级层面业务系统的安装使用。省级无需再重新开发业务系统核心功能，只需开发个性化和支撑业务系统运行的辅助功能。,统一标准，分别自建（2）： 省级需要按照国家统一标准，同时结合各省个性化需求，自行开发建设 省级需自行配置相关硬件及第三方软件,省级集中建设+省级/统筹区两级建设，两种模式由省内自行选择,接下来讲地方具体做什么和怎么做，也就是系统部署方式，地方要建哪

9、些建成什么样的问题：首先介绍整体三类部署情况,功能1,功能2,.,功能1,功能2,功能.,其他软件支撑,硬件支撑,硬件支撑,其他软件支撑,硬件支撑,国家,地方,由国家局统一采购、开发业务系统 国家局配置硬件和第三方软件支撑国家层面业务系统安装使用 地方同步自行配置硬件和相关第三方软件支撑地方层面业务系统的安装使用。地方无需再重新开发业务系统核心功能，只需开发个性化和支撑业务系统运行的辅助功能。,统一标准、协同建设,下发到地方、并在地方安装使用,国家应用支撑平台,地方应用支撑平台,再通过重点介绍“统一标准、协同建设”（用一张图），解释原理模型,应用支撑平台由国家开发，地方无需重新开发，直接安装本

10、地,硬件支撑,省级药品和医用耗材招采管理系统,国家药品和医用耗材招采管理系统,招采管理,价格管理,配送管理,结算管理,项目管理,省级/统筹区医保工作人员,医疗 机构,生产/配送企业,国家,省级,综合监管 两票核对,统一价格 共享联动,统一招标 组织规划,统一采购 目录编码,统一监管 监测预警,统一数据 汇聚治理,4 + X,全国统一公共医保采购市场,医疗机构 统筹区 省级 中央,基本主体 联合采购,实现省级/统筹区/医疗单位新增项目、查看、配置、启动、停止项目、配置规则,实现省级/统筹区/医疗单位实施具体招标，报价管理、议价管理,采集药品和医用耗材价格，对收集到的价格数据进行共享联动和限价等管

11、理,实现配送企业管理配送目录、发货和票据管理等,实现医院、企业、结算单位结算、审核、对账、支付等功能,招采管理,采购管理,配送 管理,结算管理,项目管理,价格管理,综合监管,编码同步管理,采购管理,医疗机构采购备案、带量采购、量价管理、收退货管理等,服务器,存储,网络,再通过药采平台，举例说明协同怎么建,华信设计,建设框架平台架构（省级集中）,华信设计,建设框架平台架构（省市两级）,华信设计,建设框架技术架构（省级集中）,展现层,门户页面（Portal）,页面配置管理,流程配置,服务管理,服务监控,云管理,Web Service,SOAP,WSDL,UDDI,.,基础设施层,云基础设施 IAA

12、S,机房,数据中心机房环境,服务器,存储,网络,应用层,开发框架,开发语言,ESB,技术架构（图架构修改）,业务支撑层,云服务 PAAS,大数据服务,大数据计算平台,数据 研发,数据服务,数据运维,数据模型,业务通用服务,数据库服务中间件,消息队列,应用服务中间件,云服务 DAAS,数据集成平台,ETL,数据治理,数据质量,数据采集,数据资源池,数据可视化,分布式数据库,关系型数据库,.,华信设计,建设框架技术架构（省市两级）,华信设计,建设框架技术架构（省市两级）,展现层,省级门户页面（Portal）,页面配置管理,流程配置,服务管理,服务监控,云管理,Web Service,SOAP,WS

13、DL,UUDI,.,基础设施层,云基础设施 IAAS,机房,数据中心机房环境,服务器,存储,网络,应用层,开发框架,开发语言,ESB,技术架构（图架构修改）,业务支撑层,云服务 PAAS,大数据服务,大数据计算平台,数据 研发,数据服务,数据运维,数据模型,业务通用服务,数据库服务中间件,消息队列,应用服务中间件,云服务 DAAS,数据集成平台,ETL,数据治理,数据质量,数据采集,数据资源池,数据可视化,分布式数据库,关系型数据库,.,展现层,统筹区门户页面（Portal）,页面配置管理,流程配置,服务管理,服务监控,云管理,Web Service,SOAP,WSDL,UDDI,.,基础设施

14、层,基础设施 IAAS,机房,数据中心机房环境,服务器,存储,网络,应用层,开发框架,开发语言,ESB,业务支撑层,PAAS服务,数据库服务中间件,消息队列,应用服务中间件,数据集成平台,ETL,数据治理,数据质量,数据采集,关系型数据库1,.,关系型数据库2,关系型数据库N,数据库,是否云化取决于本地情况,省级,市级,华信设计,建设框架数据架构（省级集中）,中央集中库,国家卫生健康委员会 国家市场监督管理总局 公安部 民政部 国家税务总局 国家发改委 .,生产库,省卫生健康委员会 省市场监督管理总局 省公安厅 省民政厅 省税务局 省发改委 .,生产交换库,外部交换库,主题1,主题2,主题3,抽取,采集/录入,抽取/传输,传输,交换,交换,交换,医保管理类,药品类,临床诊断类,诊疗项目类,同步,国家,省级,华信设计,建设框架数据架构（省市两级）,国家卫生健康委员会 国家市场监督管理总局 公安部 民政部 国家税务总局 国家发改委 .,省卫生健康委员会 省市场监督管理总局 省公安厅 省民政厅 省税务局 省发改委,主题1,主题2,主题3,传输,传输,交换,交